即将到来的行为改变干预的新交付模式是使用互联网技术，如网站和应用程序。尽管初级保健中的传统行为改变干预仅限于面对面的会议，但网站和应用程序在任何时间和地点都可以使用，可以作为专业人员提供的护理的延伸。然而，没有治疗指导的在线干预与令人失望的依从率作斗争[ 7］．因此，建议将在线干预与治疗指导相结合。在线护理和治疗指导的结合被称为混合护理，也称为技术支持护理[ 7， 8］．将专业人员的个人关注和在线工具的可访问性结合在一起被认为是一个非常有前途的组合，它可以刺激患者在其疾病管理中发挥积极作用[ 9］．最近开发的电子健康增强慢性护理模型还描述了在慢性躯体疾病患者的常规护理中集成在线护理和技术的潜力。作者使用电子健康工具扩展了原始的慢性护理模型，以促进知情和活跃的患者，与医疗保健提供者建立富有成效的互动，并增加患者的自我管理[ 10， 11］．

目前的混合干预有一个共同点，即它们包括在线元素和治疗指导;然而，它们在交付和组合这两种元素的方式上表现出了很大的差异。例如，在线部分可以通过网站提供纯信息文本，但补充视频、游戏和链接也可以使用。此外，治疗师的指导可以通过多种方式提供，例如，通过传统的面对面会议，通过电子邮件联系，或通过视频会议[ 12］．提供混合护理的挑战之一是整合在线护理和治疗指导，而不是两个单独的部分[ 8］．如果整合得当，网站或应用程序不仅支持通常的治疗指导，而且也是整个干预的重要元素[ 13］．

尽管混合护理在有效性和改善医疗保健可及性方面被认为很有前途，但在日常初级保健实践中的实际使用却落后于[ 14］．更多关于混合行为改变干预的特征和有效性的知识可能支持在日常卫生保健实践中的使用。然而，据我们所知，文献中缺乏混合行为改变干预的清晰概述。我们进行了系统的文献综述，以调查混合行为改变干预对慢性躯体障碍患者的特点和有效性。慢性躯体疾病的定义是持续或长期的健康状况[ 15］．精神疾病被排除在这项研究之外。第一个目标是从在线护理的类型、治疗指导的类型、在线与治疗结合的程度以及干预的理论基础等方面，研究行为改变干预的干预特征的多样性[ 16］．第二个目的是研究混合干预对行为改变的有效性。研究了以下问题:

从2000年1月至2017年4月，使用PubMed、Embase、CINAHL和Cochrane对照试验中央登记册进行了全面的文献检索。由于电子卫生领域的迅速发展，2000年以前发表的研究被排除在外。使用了以下结构的组合:慢性躯体障碍、电子健康、行为改变干预和干预研究。 多媒体附件1显示用于每个构造的全部关键字。

针对不同的数据库，采用关键字作为控制词汇。此外，纳入研究的参考文献列表和其他系统综述[ 13- 18手工搜索潜在相关的研究。

研究选择的第一步包括筛选所有检索到的合格性研究的标题和摘要。这是由两名研究人员(CK和DB)完成的。随后，由同一研究人员独立检查所有最初相关研究的全文是否纳入。对纳入研究的分歧进行了讨论，直到达成共识。包含标准在 文本框1．仅使用提醒信息作为在线组件的决策支持系统或干预的研究被排除在外。在线部分主要由健康跟踪技术或自我监测(例如，加速度计或血糖计)组成的干预措施也被排除在外，除非跟踪技术与信息和/或任务集成在行为改变干预措施中。

数据从符合纳入标准的研究中提取。这些数据包括研究特征(研究类型、发表年份、对照组类型、结果测量和结果评估时间)、研究人群(参与者数量、年龄、性别和慢性疾病类型)、干预特征(目标行为、描述的理论基础、干预持续时间、基于互联网的元素的交付方式和频率、治疗指导的交付方式和频率、在线护理的整合、治疗指导)，以及控制干预的类型。Webb等人交付编码方案的改进版本[ 16， 17]用于编码基于互联网的元素:(1)作业，(2)信息，(3)丰富的信息环境(如补充内容和链接，视频和游戏)，(4)基于个人进度监控的自动定制反馈(如与规范或目标的比较，加强信息或应对信息)，(5)自动后续信息(提醒、提示和鼓励)。治疗指导的编码传递模式如下:(1)寻求建议的选项(询问专家、专家主导的讨论板或聊天会话)，(2)面对面接触，(3)电子邮件联系(预定)，(4)电话，(5)短消息服务，(6)视频会议，(7)与同行的讨论论坛。对于治疗指导和在线护理的整合，我们区分了:(a)研究的综合混合交付模式，其中提到治疗指导与在线护理的内容相关，例如，通过讨论任务或项目进展，(b)非整合的混合交付模式，即在线护理和治疗指导被描述为两个独立的方面，或者在关于讨论或使用网站或应用程序的治疗指导描述中没有提及任何内容。治疗师仅提供技术支持而无法访问在线作业和进展的干预也被视为非整合的。

研究根据对照干预的类型进行分类:(1)不干预，(2)面对面的行为改变干预，(3)没有治疗指导的在线行为改变干预。

所有的结果测量被分散并分为以下五个结构:(1)症状和体征，(2)局限性，(3)处理慢性疾病(认知和行为)，(4)情绪结果，(5)生活质量。提取所有结果测量值(前值和后值)的平均值和标准差。一个 P的值。05was considered a significant indication for effectiveness.

所有文章均由2名研究人员(CK和DB)独立评估方法学质量。本评估采用Cochrane协作的偏倚风险标准清单[ 18］．共评估了10个维度，即随机序列生成(选择偏倚)、分配隐藏(选择偏倚)、结局评估者致盲(检测偏倚)、结局数据不完整(减量偏倚)、结果选择性报告(报告偏倚)、基线组相似性(选择偏倚)、共同干预(表现偏倚)、依从性(表现偏倚)、意向治疗分析和结局评估时机(检测偏倚)。由于盲法在本综述中所调查的干预类型中是不可能的，因此没有使用盲法对参与者和人员(表现偏差)的标准。当没有数据来评估这一标准时，每项研究都被评为低风险、高风险或不清楚。低风险维度1分。高风险或不清楚的维度为0分。

对得分进行统计并汇总为偏倚风险评分(范围为0-10，其中10表示所有10个维度的偏倚风险较低)。得分≥6分的研究被判定为方法学质量高。观察者间的一致性表示为CK和DB之间偏差维度的一致性百分比。

采用与Proper等人使用的方法相同的方法，进行了最佳证据综合，以总结混合行为改变干预的有效性[ 19］．为了进行综合，研究的数量、方法学质量和结果的一致性都被考虑在内。对这三种控制条件分别进行了区分。测量3次或3次以上的结果测量按证据级别进行分类:强证据、中等证据和不一致证据( 表1)．当至少有3项高方法学质量的研究时，低质量的研究从证据合成中被忽略。当至少75%的研究显示结果一致时，结果被认为是一致的。在三组研究的情况下，所有符合条件的组间比较都被包括在内，并被视为不同的研究。

初步文献检索结果为8992篇。剔除重复篇后，从标题和摘要两方面筛选出独特篇6192篇。共选取111篇文章进行全文研究，其中29篇符合纳入标准。选择过程的概述显示在 图1．

研究特征概述见 多媒体附件2．样本量从45到463人不等。共有17项干预措施针对改变与慢性疼痛相关的疼痛思维和疼痛行为[ 20.， 21]、肠易激综合症[ 22， 23]、慢性耳鸣[ 24]、糖尿病[ 25]、多发性硬化症[ 26]、类风湿性关节炎[ 27]、纤维肌痛[ 28]、牛皮癣[ 29]，以及癌症[ 30.］．此外，有12项研究针对肥胖患者改变生活方式行为(即身体活动、营养和久坐行为)[ 31， 32]、糖尿病[ 33， 34]、慢性阻塞性肺病[ 34]、多发性硬化症[ 35， 36]，以及类风湿性关节炎[ 37］．此外，有一项研究针对哮喘自我管理技能[ 38］．在所有29项随机对照试验中，21项研究采用2个研究组，5项研究采用3个研究组，3项研究采用4个研究组设计。按对照组划分，21项研究将混合干预与无干预进行比较，5项研究与面对面干预进行比较，10项研究将混合干预与在线自我指导干预进行比较。每项研究的结果指标数量从1到21。

对10个不同的偏倚来源进行评级，以评估研究的方法学质量( 多媒体)．审稿人之间有87%的一致性。经过讨论，达成了一致意见，不需要咨询第三个审稿人。

共有25项研究被评为优质研究[ 20.， 21， 23- 35， 37， 39， 41- 49]和4项研究为低质量[ 22， 36， 38， 40］．最常见的偏倚来源是未报告结果评估者的盲法(90%的研究)和关于患者使用联合干预的信息(93%的研究)。

干预特征概述见 多媒体附件2．干预时间从5周到12个月不等。大多数干预措施都集中在一个目标行为上[ 20.- 30.， 32， 34- 46， 48]， 3项干预措施侧重于多种行为(即营养和体育活动)[ 31， 33， 47］．共有23项研究提到了一种理论作为干预的基础，最常见的是认知行为疗法的原则[ 20.- 22， 24， 26- 30.， 32， 43， 44]、社会认知理论[ 31， 36， 45]、接纳及承诺疗法[ 23， 42， 48］．相比之下，6项研究未提及任何理论[ 34， 35， 37- 39， 47］．在11项研究中，治疗指导是通过面对面接触进行的[ 21， 30.- 33， 37- 39]，主要结合电子邮件或电话通讯[ 27， 29， 30.， 32- 34， 37- 39］．在18项研究中，治疗指导是非面对面的[ 20.， 22- 26， 28， 34， 38， 40- 48］．在12项研究中，患者可以选择在任意时刻寻求建议[ 23- 25， 27， 30.， 32， 34， 38， 39， 45- 47］．治疗指导的频率从每周接触到两个月。共有22项研究通过网站提供在线护理，其他3项研究通过应用程序[ 31， 34， 47］．此外，21项干预措施通过视频、链接、游戏、自动定制反馈或自动提醒信息进行丰富，在8项研究中，在线护理仅包括任务和信息[ 22- 24， 29， 37， 39， 40， 45］．

在7项研究中，在治疗指导过程中未提及网站或应用程序的使用，因此被归类为非整合[ 21， 24， 29- 31， 37， 47］．在所有其他干预措施中，在线护理和治疗指导被描述为集成。例如，在De Boer等人的研究中[ 20.，这位心理学家通过电子邮件发送了关于家庭作业的个人反馈。

在Buhrman等人的研究中[ 43]，治疗师根据患者的个别需要，选择合适的治疗模块，为患者量身定制在线护理。

多媒体附件4演示了比较混合行为干预与不干预的21项研究。中给出了一个完整的概述和证据级别 表2．在症状和体征的构建中，有强有力的证据表明疼痛减轻效果不显著[ 27， 28， 30.， 40- 44， 48]，减轻疲劳[ 27- 30.]，以及减轻体重[ 32， 39］．在限制的构建中，发现了不一致的残疾改善证据[ 23， 43， 44， 48］．关于处理慢性疾病的构念:认知测量，强有力的证据表明减少灾难化想法有显著影响[ 22， 28， 40- 43， 48］．对于改善慢性疾病的接受度，发现了不一致的证据[ 24， 44]，减少对运动的恐惧[ 28， 44]，改善疼痛自我效能[ 28， 44]，以及应对策略祈祷或希望[ 40- 43］．

有强有力的证据表明，转移注意力、重新解释疼痛感觉、应对自我陈述和对疼痛感觉的无知、感知生活控制、感知得到他人支持、感知得到惩罚反应、感知得到关怀反应和感知得到分心反应的影响不显著[ 40- 43］．

在处理慢性疾病的结构:行为测量中，发现了疼痛干扰日常活动的非显著影响的有力证据[ 28， 40- 43， 48]并且有强有力的证据表明，增加活动水平的应对策略没有显著效果[ 40- 43］．在建构情绪结果中，发现了不一致的证据来减少焦虑[ 22， 24， 26- 29， 40- 44， 48]，抑郁[ 24， 26- 30.， 40- 44， 48]，以及情感痛苦[ 40- 43］．对于改善一般生活质量也发现了不一致的证据[ 41- 43]以及与情绪和身体健康有关的生活质量[ 27- 29， 34］．

多媒体演示了5项比较混合行为干预和面对面行为改变干预的研究。中给出了一个完整的概述和证据级别 表2．在结构限制范围内，发现了不一致的体力活动水平增加的证据[ 31， 34］．所有其他结果测量均少于3次，表明证据不足。

多媒体附件6显示了10项比较混合行为干预和在线行为改变干预的研究。中给出了一个完整的概述和证据级别 表2．在构造症状和体征中，发现疼痛减轻的证据不一致[ 44， 48]和身体质量指数[ 31， 33］．强有力的证据表明，它对减轻体重没有显著影响[ 31- 33］．在结构限制范围内，有强有力的证据表明提高身体活动水平的效果不显著[ 31， 33， 37， 45， 46］．在建构情绪结果中，有强有力的证据表明减轻焦虑的效果不显著[ 44， 48]和抑郁[ 25， 44， 46， 48］．

这篇综述提供了一个新的和有前途的领域的干预特征在医疗保健的慢性躯体疾病患者的概述。所包括的混合行为改变干预的特征显示出广泛的异质性。例如，干预时间从5周到12个月不等。之前的一项系统综述研究了与上网依从性相关的因素，结果显示，较短的干预措施与较高的使用率有关[ 50］．另一方面，众所周知，行为改变的长期维持是具有挑战性的[ 51]以及延长干预时间，加上后续的加强会议，可提高面对面干预的整体效果[ 52］．大多数干预措施都集中在一种行为上。由于许多人有多种不健康的行为，这些行为与不同慢性疾病的危险因素有关，因此研究应侧重于改变多种行为[ 4］．这种整体方案有很大的潜力，可以针对完整的健康状况，并激励患者在自己的健康管理中发挥积极作用。

干预内容的理论基础多以认知行为疗法的原理为基础。认知行为疗法的目的是改变个体无用的思想、信念和行为[ 53］．在不到一半的研究中，治疗指导是面对面提供的，而在其他研究中，它完全是远程提供的。未来的研究需要调查面对面接触、远距离指导或多种交付模式的组合是否对混合干预的整体效果更有效或更不有效。Webb等的综述[ 16显示“询问专家”的设施与更高的效率有关。29项研究中有12项使用了这一额外选项。此外，众所周知，使用丰富的信息环境与更高的效率有关[ 16］．这种补充内容，如视频和信息网站的链接，在大多数干预措施中使用。总之，我们可以得出结论，混合干预的特征或成分存在广泛的多样性。鉴于干预措施存在相当大的异质性，很难对慢性躯体疾病患者分离出混合干预措施的亚型。未来的研究应该关注哪种类型的混合干预对谁有效，例如，通过亚组分析和比较不同类型的混合护理。

几乎所有纳入的研究都描述了治疗指导和在线护理是相互结合的。治疗指导和在线护理相结合的例子是提供在线任务的治疗反馈或治疗师定制的在线干预。如此多的综合混合干预让我们感到惊讶，正如文献所述，治疗和基于网络的部分的互联被描述为混合护理的最大挑战之一[ 8， 54］．当基于web的应用程序集成到医疗保健中时，在线护理通常被用作常规护理的附加组件，而不是作为整体干预的重要元素[ 8］．尽管这些干预措施被描述为相互关联的，但需要对用户体验进行分析，以得出关于实际体验整合的结论。

我们的证据综合中包含了广泛的结果测量，比较了混合干预与无干预或没有治疗指导的在线混合干预。对于一些结果测量，我们发现了不一致的证据，而对于其他结果测量，我们发现了不显著影响的有力证据。混合干预的证据缺乏，即使与不干预相比也是令人惊讶的。尽管混合护理被描述为两全其美[ 8]，但这项系统综述的结果并不支持这一预期。在日常实践中广泛实施混合行为改变干预措施之前，需要进一步研究混合干预措施应该如何组成。

少数研究比较了混合干预和面对面干预。这一比较的证据综合表明，体育活动改善的证据并不一致。特别是，对于混合行为改变干预与面对面干预的比较，调查成本效益、长期效果和患者满意度将是有趣的。与面对面护理相比，混合护理的潜在附加价值可能体现在这些结果测量中，而不是与症状和体征、局限性、行为、情绪和生活质量相关的结果测量中。为了说明，如果面对面的治疗被在线护理所取代，混合干预可能比常规护理更便宜[ 55］．与面对面护理相比，混合干预措施的另一个优势是有可能克服地理障碍，因为这些干预措施的治疗指导可以通过计算机或移动电话提供。

我们的证据综合方法的局限性是使用多种结果测量和多次比较。这种多样性可能会导致混合行为改变干预的有效性出现假阳性统计显著指示的风险增加[ 56］．此外，同一研究小组进行了4项研究[ 40- 43］．这4项研究调查了针对相同行为的干预措施，通常使用相同的测量仪器。这4项研究在证据综合中的优势也可能导致混合行为改变干预有效性的假阳性统计显著指示。

这篇综述调查了混合干预如何组成的巨大异质性。对于未来的研究，我们建议调查不同干预成分的有效性，如干预持续时间、面对面指导的类型和在线护理的类型。本综述中纳入的研究为整个纳入的患者组提供了相同的干预措施，使用了相同数量的成分。然而，关于个体差异，我们假设不同的患者受益于不同的混合干预。例如，考虑在线护理和治疗指导之间的比例，一个患者可能受益于更多的在线支持，而另一个患者则需要更多的治疗指导。为了确定治疗抑郁症患者的最优比例，最近开发了Fit for混合护理仪[ 8］．未来的研究可能会调查这种仪器是否适用于慢性躯体疾病患者的治疗。

接下来，非常需要对混合干预和面对面干预进行比较研究。只有5项研究比较了混合干预和面对面护理[ 20.， 24， 31， 33， 34]，这阻碍了对这一比较得出结论。对于未来的试验，我们建议将混合行为改变干预措施与接受面对面治疗的对照组进行比较，并包括成本效益结果、患者满意度、自我管理技能、减员或干预的范围。这将为整合治疗指导和在线护理的附加价值提供更多的临床相关信息。

据我们所知，这是首次对慢性躯体疾病患者混合行为改变干预的特点进行全面概述。在治疗指导的类型和剂量、在线护理的类型和剂量以及这两种交付模式如何整合方面，各种各样的干预特征阻碍了在整个混合行为改变干预范围内对干预亚型的调查。总的来说，在这个异质性研究样本中，我们没有发现证据表明混合行为改变干预与不干预、面对面行为改变干预或没有面对面支持的在线干预相比对慢性躯体障碍患者的有效性。关于混合行为改变干预的潜力，我们建议调查哪种类型的混合干预对谁有效，为慢性躯体疾病患者提供个性化的混合护理。