这是一个前后半实验干预研究。

ValCrònic是一项为期5年(2011-2016年)的远程监测计划，在位于地中海沿岸的巴伦西亚地区(人口500万)的4个西班牙卫生中心开展，隶属于萨贡托和埃尔切卫生部门:萨贡托卫生中心、萨贡托港口卫生中心II、埃尔克斯-埃尔拉瓦尔卫生中心和圣波拉卫生中心。2013年12月，又合并了两个保健中心:Elx-Altabix保健中心和Elx-San Fermin保健中心。该方案由初级保健服务部门与转诊医院和卫生部门的其他机构合作主导，有150多名专业人员参加。在西班牙公共卫生系统中，来自同一地区的初级卫生中心都有同一家病人入住的转诊医院。由于参与的健康中心属于2个不同的地区，2家转诊医院合作进行研究，以收集所有的医院入院和急诊科就诊。

技术程序和方案的制定始于2011年4月，参与者于2012年2月至2015年2月进行了为期1年的远程监测干预。比较干预前后的临床结果。该项目于2016年2月结束。

该研究纳入了再次住院或急诊就诊的高危人群，并伴有以下1种或多种疾病:心力衰竭、慢性阻塞性肺病、2型糖尿病和动脉高血压。心力衰竭和COPD是最常见的非计划住院原因，而糖尿病和高血压由于患病率高，在初级保健领域消耗了大量的卫生保健资源。此外，我们选择这些慢性疾病是因为患者可以很容易地测量他们的指标，而且这些指标对作为干预的一部分引入的变化也很敏感。我们排除了未签署知情同意书、没有电话或预期寿命小于1年(基于其医生意见)的患者。

Kaiser Permanente模型[ 19]建议根据社区评估风险筛查(CARS)对住院或急诊患者的风险进行分层[ 20.];这种筛查可以识别高风险患者，并已在瓦伦西亚地区得到瓦伦西亚大学Polibienestar研究所的验证[ 21］．为了提高量表的效度，我们用参与者的常规医生的临床判断来补充所获得的结果(高风险与否)。

我们在初级保健设置中使用了连续的非概率抽样方法。此外，我们积极招募符合纳入标准的患者(根据其电子健康记录中的数据)，以书面邀请的方式参与该计划。

ValCrònic计划是预防性的，并基于慢性病的创新方法，如慢性病护理模式[ 22]和Kaiser Permanente的模式[ 19］．该计划的特点是对患有慢性疾病和多种合并症的患者进行连续远程监测。它主要由初级保健部门领导，但也与医院服务部门(特别是全科医疗服务部门)、初级保健和医院急诊服务部门以及家庭住院单位合作运作。

干预措施包括几个部分:参与者测量与研究中包括的条件相关的自己的生命体征，并通过为研究提供给他们的无线电子设备(平板电脑)自动将其输入到他们的电子健康记录中。此外，还建立了自动警报系统，以及时发现任何变化，这促进了卫生专业人员的积极参与。参与者还通过平板电脑中提供的信息视频，接受了适合他们自身情况的健康教育和提高认识干预措施。

在项目中包含的4种疾病的不同可能组合的基础上，我们定义了8个个体化的护理方案，并根据以下指标在患者家中监测每种情况:(1)心力衰竭(血压、心率、症状问卷和体重增加)，(2)COPD (COPD评估测试[CAT]问卷[ 22(3)心力衰竭加COPD，(4)心力衰竭加糖尿病(毛细血管血糖)，(5)糖尿病加COPD， (6) COPD加动脉高血压(血压)，(7)心力衰竭加COPD加糖尿病，(8)糖尿病加动脉高血压。

参与者根据他们的疾病获得不同的自我测量工具( 图1)，并附有视频指导他们如何使用这些仪器:一套体重秤、血压监测仪、血糖仪和脉搏血氧计。此外，我们还对COPD和心力衰竭进行了健康问卷调查。COPD患者也完成了CAT问卷[ 23］．使用平板电脑上包含的eHealth记录功能，记录所有信息并自动发送到保健中心( 图2)．自我测量的频率是由每个患者单独确定的，但健康信息通常是每周提交一次。

在电子健康记录中输入自我报告的方式与在中心面对面访问时输入自我报告的方式类似。之所以能够做到这一点，是因为Abucasis健康信息系统(第二版;瓦伦西亚卫生机构)，在这项研究中，初级和专门护理的专业人员都使用了它。需要进行几个月的前期技术工作，以确保从患者家中发送的数据与电子健康记录之间的兼容性。还对每个卫生部门用于住院的临床记录进行了更改，以便在ValCrònic患者前往急诊室或住院时能够识别他们。

警报被编入系统，自动显示超出每个参与者正常范围的自我测量值。初级护理护士通常负责管理病人的护理，负责通过相关的行动方案跟踪这些警报。每天，当护士打开电子健康记录应用程序时，他们会收到有关在过去24小时或周末收到警报的患者的信息。在紧急情况下，遵循标准的面对面程序。

在电子健康中心收到自我测量结果后，由护士决定是打电话给参与者检查数值，还是让他们来健康中心、回家或咨询医生。在项目启动前，参与中心的所有医生、护士和行政人员都接受了关于研究过程、项目和设备的具体培训。

此外，所有参与者都接受了初级保健护士或医生关于监测设备和软件应用程序使用的集体培训。培训内容包括提高患者自我护理知识。此外，参加者在家中接受了技术人员关于远程医疗设备使用的个性化培训。患者在家中接受设备，并可通过电话或亲自访问获得负责管理硬件和软件操作的公司(Telefónica España, SA，西班牙马德里的电子卫生部门)的技术援助。监测设备、平板电脑和eHealth记录之间的通信协议由eHealth中心、Abucasis和Telefónica eHealth技术人员共同开发和实施。

设立了一个由9人组成的高级管理委员会来监测ValCrònic方案的活动，该委员会由来自地区卫生部的代表组成，其中包括卫生保健总局、卫生地区总局、参与保健部门(Sagunto和Elx)的2名管理人员、信息技术系统负责人和技术方案协调员;以及负责使用远程医疗设备的Telefónica的代表。会议每季度举行一次。还成立了一个科学委员会，由技术方案协调员、两个参与部门的专业人员代表和Telefónica的代表组成。

我们记录患者的体重和心率，收缩压(≥140 mmHg)或舒张压(≥90 mmHg)控制不佳的患者比例，血红蛋白A控制不佳的患者比例_{1 c}(HbA_{1 c})(≥8%)。我们还记录了因目标疾病恶化而前往初级保健或医院急诊服务的次数。最后，我们记录了计划外(紧急)住院情况。此外，我们计算了ValCrònic方案的临床相关性指标:绝对风险降低、相对风险降低和预防有害结果所需治疗的数量。

我们收集了所有参与者的人口统计学数据(年龄、性别)，以及每种情况的指标:体重(kg)、心率(次/分钟)、血压(mmHg)、毛细血管血糖(mg/dL)和HbA_{1 c}来自静脉血样本(%)。虽然在研究期间收集了其他变量，但我们没有将它们包括在本文报道的分析中，例如关于体征和症状的问卷调查结果。

所有信息都记录在电子健康记录中，或现场记录，或远程记录患者在家中进行的自我测量。我们对所有参与者进行了1年的跟踪和监测，以控制他们的疾病。

Elx卫生部伦理与临床研究委员会批准了这项研究。我们遵守1999年12月13日颁布的《西班牙数据保护局》第15/1999号个人数据保护法的程序和规定。所有参与者都签署了一份知情同意声明，并承诺保管好借给他们的设备。

与干预前年份相比，在干预年份中，参与ValCrònic计划的至少患有4种慢性疾病(高血压、糖尿病、COPD或心力衰竭)之一的患者有更好的体重、心率、血压和血糖控制。此外，初级保健急诊和医院急诊就诊次数减少，尽管参与者年龄大了1岁，疾病演变又延长了1年。

在糖尿病患者中，参加ValCrònic与疾病控制的改善有关，降低了HbA患者的比例_{1 c}≥8%，44%。类似地，先前对糖尿病患者的远程监测研究报告了HbA控制的改善_{1 c}入院人数减少，但看医生(初级保健或专科医生)的人数增加了[ 6， 9］．

ValCrònic项目还降低了收缩压和舒张压控制不佳的参与者比例，分别降低了10%和44%。Verberk等人的综述[ 5]的研究发现，接受远程医疗的参与者比接受常规护理的对照组血压降低得更大。至于卫生保健资源的使用，ValCrònic导致初级保健急诊科的访问量减少了51.9%，医院急诊科的访问量减少了32.3%。紧急入院人数下降了33.2%，因监测的病情恶化而入院的人数下降了23%。文献中载有令人鼓舞的研究实例，报告远程监测导致社会卫生资源的使用减少[ 24降低心力衰竭患者的死亡率(降低24%)和再入院率(降低28%)，特别是纽约心脏协会III类和IV类患者[ 25］．电话支持仅能降低因复发导致的死亡率，但不能降低总死亡率，而心率监测可将因心力衰竭而入院的风险降低43% [ 25］．急诊次数也减少了，但与初级保健的接触增加了，患者满意度和生活质量提高了[ 7， 24］．对于慢性阻塞性肺病，大多数研究对象是65岁以上的老年人，呼气前一秒的用力呼气量为27%至43%(全球慢性阻塞性肺病倡议2-4类)。尽管这些作者报告了再入院和急诊的减少，但在死亡率、生活质量或满意度方面没有差异[ 8， 26， 27］．

2008年开始的全系统验证是欧洲最大的远程监测体验，涉及179个初级保健组的3230名患者。研究人员发现，远程监测患者的死亡率和二次资源消耗有所降低，但成本更高[ 28］．Giamouzis等人强调有必要确定可以从干预中受益的患者的概况以及受益时间[ 29］．ValCrònic没有招募额外的医疗保健人员来运行该项目，我们纳入了高风险参与者，通常有几种合并症，就像这种类型的慢性疾病患者一样。与以往的研究不同，本研究并没有只关注一种特定的疾病，这使得本项目更实用，更适用于临床实践的现实。

获得的临床效益表明，对患者的远程监测为迄今为止使用的医疗和非医疗措施提供了额外的效益，因此是治疗慢性疾病患者的另一种选择。 表2表明与其他常见的健康干预措施相比，与该方案相关的治疗所需的数量非常有利。EMPA-REG研究人员发现，为预防1例心血管事件，需要对39例患者进行恩格列净治疗[ 30.];在LEADER研究中，66例患者接受利拉鲁肽治疗以预防1个主要心血管事件[ 31];在SUSTAIN-6研究中，45名患者需要接受赛莫肽治疗[ 32］．在4S研究中，为了防止1例死亡，需要30例患者在5.4年的时间内接受辛伐他汀治疗[ 33]，使用雷米普利时，需治疗5年56例[ 34］．因此，ValCrònic完全在临床实践中实施的正常接受参数范围内[ 35］．

至于参加者的意见，先前发表的一份报告显示，ValCrònic参加者的满意度很高[ 36］．我们还强调了患者及其家属报告的安心，因为他们知道卫生专业人员正在远程监测血糖、血压和氧饱和度的任何变化，并在必要时进行随访。

本研究的局限性主要是方法上的。我们使用CARS量表对参与者风险(高风险或非高风险)进行了一分为二，为了提高其有效性，我们补充了通常治疗患者的专业人员的临床判断。有许多风险评估量表，但它们的有效性通常是有限的，所以我们认为，重要的是，卫生保健专业人员根据他们的临床经验和对患者社会健康环境的了解，协助最终选择。

被纳入的参与者可能更倾向于使用远程医疗。无论如何，高数量的参与者表明，许多老年患者或他们的家庭成员对使用这些设备感到舒适。其他地区( 36]，我们小组描述了患者及其家属对ValCrònic项目的满意度。我们还对选择不参与的患者进行了调查，发现总体满意度没有实质性差异，尽管原因非常不同，不仅是不愿意使用健康监测设备。

由于我们采用了前后对照研究设计，我们缺乏平行对照组，因此必须谨慎解释本研究的结果。长期趋势或突然的变化可能使人们很难将观察到的变化归因于干预。但是，由于该方案是在两个特定的卫生领域开展的，因此可以获得关于在该方案之外可能采取的干预措施的信息，在这方面没有受到干扰。事实上，参与者的疾病又进化了一年，研究结束时他们又老了一岁，这为获得的良好结果增添了更多的价值。

另一个需要考虑的因素是霍桑效应，即被观察的感觉。在所有的干预研究中，由于人们知道他们正在参与一项研究，因此存在潜在的额外有益效果。然而，考虑到所纳入的参与者的高风险，其中超过20%的人在前一年住院过，很难想象仅仅是霍桑效应就能带来这样的好处。

如果不清楚了解远程监测干预措施的经济影响，就很难制定有关这些项目报销的知情国家政策。将发表该项目的成本效益分析。

与干预前年份相比，在干预年份中，至少患有再住院或急诊科就诊高风险的4种慢性疾病(高血压、糖尿病、COPD或心力衰竭)中的一种并参与ValCrònic远程监测计划的患者体重控制更好，血压和血糖降低，并且由于疾病加重而较少前往初级保健或医院急诊服务。此外，由于慢性疾病恶化而住院的人数也减少了。