超越采用:一个理论和评估不采用、放弃和对扩大、传播和健康和护理技术的挑战的新框架

背景

2004年和2005年，Greenhalgh等人基于跨学科系统文献综述，发表了一个研究卫生保健创新扩散的多层次框架[1，2］．一个关键的发现是，大多数实证研究关注的是个体采用者对简单创新的短期采用。研究复杂的创新(特别是那些需要组织或系统级采用决定和经常预算项目的创新);个人对创新的不采纳和放弃;而在局部扩大、远距离传播和长期可持续性方面则很少。

2010年对该审查的更新明确关注技术创新在组织层面的采用和主流化[3.］．它确定了一些关于组织层面常规化的新文献[4，但几乎没有新的证据表明规模扩大、传播或可持续性——这一发现已被自[5-9］．

近年来，技术创新进展迅速，现在被广泛视为健康和财富的一个重要潜在贡献者[10］．然而，技术项目的跟踪记录很差，特别是那些需要在组织或更广泛的护理系统中进行重大变革的项目，因为个人不采用和放弃的综合问题，以及扩大和传播的困难[11］．虽然关于技术支持的变化的长期可持续性的一般性文献越来越多[12]，关于健康和社会保障项目可持续性的研究仍然很少。

远程保健的悖论说明了这些问题(该术语的定义存在争议[13而广义上说，是远程医疗服务到病人家中)。尽管在政策层面有许多关于引发服务提供革命的讨论和许多小规模的概念验证例子，但远程保健服务很少被纳入主流或得到持续[14］．远程卫生技术的预期用户普遍不采用或放弃远程卫生技术[15-17］．挪威的一项全国审计显示，尽管地理位置偏远、有早期采用远程保健的历史、强有力的政策推动以及75%的医院原则上采用了远程保健，但2013年参与专科的门诊咨询中实际通过远程保健进行的不到1% [18］．

对技术创新的吸收不足常常用障碍和促进因素来解释。例如，在最近对心力衰竭远程医疗的一篇综述中，我们确定了技术障碍、患者障碍、员工障碍、团队障碍、业务和财务障碍以及治理和监管障碍[13］．这个列表(以及促进者的倒数列表)与文献中的其他障碍和促进者研究产生共鸣，包括电子患者记录系统[7，19]，电子处方[20.，21]及手术安全检查清单[22］．这样的研究是一个有用的开始，但还远远不够理论未能采用、扩大、传播或维持技术支持的项目。

正如我们2004年对创新扩散的回顾所发现的那样，成就或破坏一项技术实施工作的不是个别因素，而是它们之间的动态相互作用．一项创新或其引入的环境越复杂，成功采用、扩大、传播和持续的可能性就越小。7，23，24］．这些相互作用不太可能通过仍然主导许多健康技术研究的随机对照试验设计来阐明。25］．相反，我们需要跨学科的、非确定性的、局部的研究，并旨在检查人类行为与更广泛的组织和系统环境之间的递归关系[25］．

其中，Lupton [26，梅和芬奇[27], Nicolini [28，波尔斯和威廉斯[29， Maniatopoulos等[30.]，以及我们自己的团队[31他们用不同的方法对医疗保健领域技术支持项目的发展前景提出了丰富的理论。但是这样的学术成果并不能直接提供给病房的临床医生、办公室的经理或会议室的行政人员——事实上，也不能直接提供给在家的病人。其他作者(他们的工作在下面的结果部分进行了总结)利用这些文献来生成统一的框架，旨在告知实现工作，尽管之前的框架没有明确关注不采用、放弃、扩展、传播或可持续性。

我们的目标是建立一个以证据为基础的、以理论为依据的、但也是可访问和可用的框架，使那些寻求设计、开发、实施、扩大、传播和维持技术支持的卫生或社会护理项目的人能够识别并帮助解决不同领域的关键挑战以及它们之间的相互作用。

方法

研究设计

图1总结了我们的设计和方法。该研究有两个平行的组成部分:(1)二级研究(解释学系统审查)，以确定关键领域和相互作用，(2)技术实施的实证案例研究，以探索、测试和完善这些，然后是综合阶段，并对框架草案进行同行审查和完善。

主要研究:6个实证案例研究

我们从两个研究项目中选择了不同的案例研究样本:虚拟在线咨询:优势和限制(VOCAL)和共同创造辅助生活解决方案的研究(SCALS)，其详细的方法和伦理批准已在其他地方描述[25，32］．VOCAL(2015-2017年，从2011年开始启动)是一个深入研究远程(视频)会诊的发展、引入和本地推广的项目，涵盖英国一家大型多站点医院信托的3个不同临床专业[32］．SCALS(2015-2020年，部分数据从2013年收集)是一项针对引入技术支持的新服务模式的英国卫生和社会护理组织所面临挑战的行动研究;它包括来自医疗保健(例如，远程生物标记监测、视频咨询、跨组织整合护理的技术)和社会护理(安全警报、全球定位系统(GPS)跟踪、护理组织应用程序)的例子[25］．

VOCAL和SCALS的案例研究包括定性访谈(与患者、临床医生、管理人员、技术设计师、商业合作伙伴和相关投资者)、文件分析(通信、商业计划、临床记录)、民族志(患者或客户和员工使用技术、会议和事件、技术设计和功能)以及远程咨询两端的视频记录[25，32］．表1总结了用于本研究的VOCAL和SCALS数据子集。

‎ 把这个图

二级研究:诠释学文献综述

描述技术实施框架及其应用的文章符合以下条件:(1)研究的技术被预期用户视为新技术，(2)旨在(通过采用和使用该技术)提高保健或社会护理方面的服务效率或病人或客户结果;(3)提供了某种概念或理论框架。我们对远程医疗等面向患者的技术特别感兴趣，但我们也评估了其他框架(如卫生信息系统)，以获得可转移的见解。

我们开始从心衰远程医疗的解释学文献综述中选择相关研究(包括32个以前的系统综述和60篇额外的文章，其中包括许多心脏衰竭以外的情况)[13］．我们检索了重点研究的参考书目[33-41];我们还将他们的标题输入谷歌Scholar，以确定随后引用过他们的160篇文章(少得惊人)，并手动筛选这些标题的相关性。我们选择了这种“祖先和滚雪球”的方法，因为最初的数据库搜索证明既不敏感也不具体[42］．

由于点击量很少，我们将搜索范围扩大到更广泛的文献，追踪我们最初的2004年创新扩散评论[1];我们手动筛选了4500多份引用过它的出版物的标题和摘要。我们对其他8篇高引用的关于医疗保健创新这一更广泛话题的评论也做了同样的分析。4-9，27，43)(大约3000次额外点击)，使用渐进式聚焦来限制数据集。我们喜欢权威的评论，并添加了选定的初级研究(以强大的理论、自然主义的方法和丰富的细节为特征，并包括对技术实现的关注)。当文章引用一个特定的理论时，我们得到描述该理论的原始文章。

我们使用了一个简单的数据提取形式来总结每个研究的关键方面(包括理论和实证)。使用先前详细描述的解释学(解释)方法论[13，我们结合了初步研究的结果和以前的综述，生成了一个领域、潜在的相互作用和理论机制的初步列表。

综合和框架开发

所有6个案例研究都产生了大量的定性和定量数据，并不是所有的数据都与本研究的目标相关。我们的第一个任务是描述单个索引病例(患者或客户)的更集中的数据集，以及相关的工作人员访谈、现场记录和背景文件(表1)．对于每个案例研究，我们分别对定性数据进行主题分析，并对案例进行初步叙述总结，然后根据文献综述中出现的理论证据对其进行改进。我们在对解释学文献综述进展的同时，对实证案例研究进行了数据分析;两者相互影响。调查结果广泛地集中在影响的关键领域(患者、技术、工作人员等)，这为初步框架的开发提供了信息，并对实施过程提出了进一步的问题。

改进、同行评审和测试

我们通过实证工作开发了不采用、放弃、扩大、传播和可持续性(nass)图表和框架的初始版本，以指导我们的行动研究，并为跨案例理论提供信息。当我们将该框架应用到实际病例中时，出现了它没有涵盖的挑战(例如，患者由于共病而不能使用技术)，因此我们更具体地搜索文章，以告知其他领域和问题。我们与参与10个进一步的大规模技术支持的变革项目的同事分享了一个接近最终版本的框架(包括初级保健的电子邮件和视频咨询;为有心理健康需求的人建立在线同伴支持网络;移植患者生物标志物的远程监测以及一个供人们确定适合其健康和护理需求的当地服务的在线工具);我们根据他们的反馈进一步完善了框架。

结果

表1显示了我们的实证案例研究的数据集。下面，在总结我们的文献综述和介绍nass框架之前，我们简要概述了这些案例。

实证案例研究

案例A:视频门诊

该案例包括4个临床服务:来自VOCAL的3个基于医院的服务(年轻人糖尿病、产前糖尿病和癌症手术，都使用Skype;SS，未发表数据，2017年)和1个基于社区的SCALS(由4家社区医院运营的护士主导的心力衰竭服务，主要使用FaceTime)。在每一个案例中，被医生或护士判定为“适合”进行视频会诊的患者都被提供了这种选择。国家政策制定者认为，视频咨询是向慢性病发病率不断上升的老龄人口有效提供医疗保健的一种方式。但是，事实证明，在繁忙和财政紧张的公共部门组织中设立这种服务比预期的复杂和困难得多;进展缓慢，需要在组织上采取多种变通办法。设置与患者进行视频会诊的技术挑战通常很普通，但可能令人望而却步(例如，忘记密码、连接不良、软件过时)。当临床、技术和实际前提条件得到满足时，视频会诊似乎是安全的，并受到患者和工作人员的欢迎，尽管只有一些临床医生同意参与。

在研究期结束时，视频咨询在产前糖尿病服务中已被放弃，在社区心力衰竭服务中也被搁置，但在年轻成人糖尿病和癌症手术服务中，远程咨询约占随访咨询的20%。在(非常繁忙的)产前糖尿病门诊中，视频会诊与多学科团队(患者通常要看多个跨部门的临床医生)的背景不一致，这是一种相对短期但高风险的疾病，而且缺乏完整的记录(纸质医疗记录由患者持有，因此临床医生无法亲自使用)。在心衰门诊，护士认为必要的体检(如心率、腿部水肿)在远程环境下并不容易(尽管有时在患者和护理人员的协助下是可能的);多病和多药是常见的，在大多数情况下，与远程咨询相关的感知风险和不确定性被认为超过了好处。

案例B:认知障碍中的GPS跟踪

通过全球定位系统(GPS)进行的电子跟踪被用于监控出门“闲逛”的认知障碍患者。我们与一个公共部门的社会护理组织合作，为这些人(其中11人被认为符合条件，7人同意)实施和调整GPS跟踪设备和相关监测服务。在通常非常复杂的护理环境中，GPS设备在一定程度上是有用的，因为它们与更广泛的社会技术护理网络相一致，包括非专业护理人员、呼叫中心和卫生和社会护理专业人员。在这种情况下，“安全的”漫游是一种合作成就，依赖于技术的材料特征、可见性和美学属性;对个人和他们漫游过的地方的分布式知识;以及对风险的集体动态解读。每个索引案例都需要高度的修补(包括定制设备、与技术供应商联系和调整工作例行程序)，以实现可接受的解决方案。尽管如此，在18个月的研究期结束时，只有3个人仍在使用这项技术。

案例C: Pendant Alarms

挂件警报器(戴在脖子上或手腕上，并连接到远程呼叫中心)是我们数据集中唯一广泛使用的面向患者的技术。两个研究地点都有完善的社会技术基础设施，包括一个具有专业知识和当地知识的冠名护理团队。挂件报警器的供应通常是由公共部门组织发起的，并涉及当地的技术供应商来安装它，有或没有来自老年人慈善机构的支持。客户也可以自我推荐。这种设置通常依赖于一个可以响应召唤的非专业护理人员网络;通常会安装一个装有钥匙的保险箱，以便救援者自己开门，或者根据需要召集紧急响应(如救护车或24/7社会护理)。用户需要支付设置费(约25英镑;40美元)，再加上每周的小额支持费(约4.5英镑;7美元)，尽管一些当地的护理提供者免费提供这项服务(例如，向领取福利待遇的人)。在几乎所有的案例中，个体都有多重而复杂的需求(生理、认知和社交)，除了闹钟外还使用多种技术[44］．

在许多但不是所有的情况下，警报的启动导致帮助及时到达。在某些情况下，会出现不匹配的情况:警报是在没有客观需要的情况下触发的(可能是意外)，或者更常见的是，在护理人员认为应该触发的情况下没有触发——因为患者不想麻烦任何人，不相信问题严重或紧急，无法激活设备(例如，在发作期间)，或者在危机发生时没有佩戴警报。有时，呼叫中心的接线员会做出判断，并投入“情感工作”来支持打电话的人，而没有提醒他们的亲属，也没有在救援即将到来时打消他们的疑虑。45］．在一个站点中，一些孤独的人(尤其是有认知障碍的人)正在进化使用挂件警报器鼓励即使没有紧急情况，按下警报按钮并与呼叫中心接线员通话，以减少紧急服务的呼叫。

案例D:远程生物标志物监测(远程健康)

该案例研究涉及英国6家医院的心内科，每个医院都实施心衰的生物标志物监测(体重、血压、心率)，作为多中心随机对照试验(心衰风险分层治疗的无缝用户中心主动提供[支持- hf])的一部分。提供给患者参与者的片剂技术是采用一种协同设计方法开发的[46］．两组试验的参与者都收到了技术和自动反馈信息(例如，如果结果超出了预设参数);在干预组，患者的家庭医生会被提醒超出范围的结果，并提出改变治疗的建议，而在对照组，结果是在一个Web门户上提供给患者的医生，如果他们选择访问。不同SUPPORT-HF站点的工作人员参与研究的情况各不相同，有时导致招聘比预期的要慢。少数临床医生不愿意转诊病人或参与试验方案，理由是“以前在远程医疗方面有不好的经历”，担心远程监测服务会威胁到他们的工作，或者认为病人“应该得到更好的”。患者参与者表达了对远程生物标志物监测的一系列观点;有些人对他们的阅读表现出积极的兴趣，热情地参与他们收到的反馈，并发现这种监测令人安心。其他人觉得这段经历令人困惑，不知道(或希望知道)这些数字意味着什么。在某些情况下，参与者熟悉的研究护士提供(非正式的)电话支持以保持参与。远程监测服务的另一个问题是主要城市以外宽带速度的变化，这意味着一个站点中超过一半的潜在合格参与者不能被纳入研究。

案例E:护理组织软件

本案例研究跟踪了两款截然不同的软件产品的命运，它们都是为了帮助亲友(有时也包括专业人员)为有健康或护理需求的人组织任务和访问。产品A是一个门户网站，是由一家小型软件公司根据该公司一名员工以前的护理经验开发出来的。商业模式是将产品卖给护理机构，然后由后者免费提供给客户。开发人员最初没有预料到预期的最终用户或参与的护理组织在使用门户时需要任何培训或持续的支持。产品A在研究期间不成功;只有不到5个家庭被确认积极使用它。

产品B是一款智能手机应用程序(带有链接的Web门户)，它是通过公共资助的研究和开发开发而开发的，使用的是一个国家护理机构的联合设计方法。该慈善机构此前已经确定了对此类软件的需求;他们与一家专业的应用程序开发公司合作，并精心挑选试点家庭。从一开始，该慈善机构就意识到，需要通过群发邮件让护理人员了解该产品，并积极邀请和支持他们使用它，同时还需要一个帮助台服务。这款应用的商业售价为2.99英镑(约合5美元)(通过应用商店)。用户逐渐但稳定地注册;没有临界点，但在写这篇文章的时候，有超过1000个家庭通过关爱慈善机构使用该产品;在初步评估中，大多数人都给予了高度评价(以及慈善支持)。

案例F:通过数据共享集成案例管理

病例管理是由多学科团队通过评估和护理规划组织保健和社会护理服务的一种方式，目的是管理具有多种保健和护理需求的老年人急诊入院(和再入院)日益严峻的挑战。为了避免这种收治的高昂人力和财政成本，往往需要初级保健提供者、二级保健提供者、社会保健提供者和其他正式和非正式护理者之间采取协调行动和频繁对话。在SCALS研究中，1个站点引入了集成数据仓库，其中包含预测风险建模工具，通过风险分层自动识别住院高风险人群，并促进共享护理计划，以实现综合护理。虽然数据仓库是该网站业务的一部分，但在实践中，通过风险分层和临床判断相结合的方法来识别住院高风险人群。护理计划以多种方式共享，有时通过集成数据仓库，有时绕过它。

文献综述

我们寻找循证方法，以指导我们对上述案例研究的实证工作，确定了28个技术实施框架，由几个理论视角提供信息，我们将其归类为一个简单的分类法[13，43，47-72];看到多媒体附录1．

许多以前的框架的一个关键限制是缺乏对新技术是预期解决方案的[一部分]所针对的条件或问题的详细分析。有些人认为这是一种“教科书式”的条件——简单、孤立、易于表征，并且可以通过使用一刀切(或最低限度定制)技术的算法或协议进行管理。然而，有许多经验证据表明，真人的保健和护理需求极其多样化，即使他们有“相同”的情况。例如，Tait等人对心衰门诊患者的个案分析发现，每位患者都需要对指南中推荐的护理包进行重大定制和持续调整[73］．

一个突出的政策预测，通常是用“赋权”的语言表述的，是远程技术将通过鼓励慢性疾病的自我管理，提高护理效率[74］．但正如May等人在他们的治疗负担理论中所指出的那样，将护理工作从诊所转移到社区对病人提出了新的要求(因此引发了伦理问题)[75］．根据情况的不同，这种工作在身体或认知上也可能是不可能的。这个固定的、现实的、共同创造的、人性化的、综合的和评估的(ARCHIE)框架源自我们早期在辅助生活技术方面的经验工作，强调了多病和社会护理需求的多种表现形式;它建议从对病情的性质(和可能的进展)进行现实的评估开始，并关注对患者重要的事情[47］．

以前的框架没有明确考虑到按年龄、性别、社会经济地位或种族分列的卫生和保健技术的获取、吸收和使用方面的不平等，尽管以前的实证研究强调了这些群体之间的巨大差异[76］．慢性健康状况和护理需求受到社会决定因素的强烈影响。例如，2型糖尿病、心力衰竭、抑郁、认知障碍和全身虚弱在社会中最贫穷和受教育程度最低的五分之一人群中的发病率都是最富有和受教育程度最高人群的两倍多。77］．穷人也可能没有富裕的社交网络，宽带接入不可靠，数字素养较低，更有可能出现债务或住房不合适等问题[77，78］．

大多数以前的框架处理技术的材料属性，例如其物理特性、功能和互操作性。很少有人考虑到它的象征意义(一些技术，比如手机，有年轻、进步和友谊的含义;另一些则象征着依赖或外部控制，比如GPS追踪设备或挂件警报器。一个或两个框架考虑了哪些知识或技能(以及培训和支持)需要预期用户对操作技术有信心。

一个被以前的框架间接或根本没有解决的问题是什么样的知识技术产生了吗?例如，远程保健技术可分为两大类。远程监测设备传输客观的生物标记物，如体重、血压和氧饱和度，以及对有关症状和依从性的封闭问题的回答，可能还传输指示或教育信息(波尔斯称之为"冷"远程保健[79])。远程通信设备为患者和临床医生之间通过电话或视频进行更传统的对话创造了可能性(“温暖的”远程医疗)。这些不同的技术带来了非常不同种类的知识，并且在设计或默认情况下，从框架中排除了其他知识和影响。

在我们的样本中，很少有框架包含了对一项技术是否可能实现的评估价值介绍——也就是它的价值主张。“价值”对不同的利益相关者意味着不同的东西;它与罗杰斯的术语“相对优势”(潜在采用者认为创新比之前的创新更好的程度)类似。80])。从患者的角度来看，技术的潜在好处、其成本(以及个人对此作出贡献的意愿和能力)、使用技术所需的工作(以及个人的能力)和医疗化和监测的可取性之间往往存在权衡[81］．

Lehoux等人将投资者所认为的健康技术的上游价值(特别是产生利润的商业案例、进一步的衍生产品和高质量的工作)、药物和设备监管机构(有效性和安全性的初步证据)和金融监管机构(可审计的业务流程和治理)以及临床医生和政策制定者所认为的下游价值(包括其对患者和医疗保健成本的影响)进行了区分[82，83］．卫生技术发展的特点往往是供给侧和需求侧价值之间的不一致[82，84，85］．

在以前的框架中，医护人员对技术的采用最常用的理论是使用Davis的技术接受模型，包括感知有用性、感知易用性和对技术的态度[86];或者班杜拉的社会学习理论，该理论的相关方面是人们通过观察和模仿他人的行为来学习[87，88］．技术接受模型的批评者认为，它未能考虑到人类和社会的变化过程[89］．技术采用的社会学理论，强调与不同社会地位和专业群体相关的规范和期望[26，27，31]，除了May和Finch的归一化过程理论[27关系整合——技术如何影响医患关系等人际关系——是其中的一个组成部分。

在考虑我们自己的案例研究时，我们被社会学理论所吸引，因为新技术往往对员工身份、专业承诺和实践范围有影响。专业人员的接受程度可能是决定一项新技术支持服务在地方层面成功或失败的最重要决定因素[17，36，39，79，90，91］．让同行相信技术支持的服务是有效的、安全的、“正常的”(即专业上合适的)，本地的冠军企业似乎是关键。17，92］．我们之前已经建立了一个临床医生对新医疗技术的耐药性的理论模型，该模型由4个要素组成:对新医疗技术的耐药性政策反映在技术上(例如，将疾病管理工作从专业人员转移到患者的政策);抵抗sociomaterial约束(如笨重、可靠性)的新技术;抵抗妥协的专业实践(例如，进行判断的余地减少);和阻力妥协的专业关系(例如，认为远程交流不如面对面交流专业)[93］．

我们样本中的一个框架涉及患者对技术的接受程度。数字健康参与模型基于治疗负担理论和规范化过程理论[48］．它提出了个人是否愿意使用卫生技术的4个关键影响因素:个人能动性和动机(受其疾病方面的影响);个人生活和价值观;寻求推广该技术的人士所采取的参与和招募方法;以及医疗技术的质量。

两个框架借鉴了DeLone和McLean的经典信息系统成功理论模型[94］．这考虑了系统质量、信息质量、使用属性、用户满意度、个人影响和组织影响[49，50］．虽然这个框架与我们的经验数据有一定的共鸣，但它没有解决医疗和护理技术面向患者的方面，也没有解决背景影响或随时间的变化(我们将其归类为静态框架)，因此没有帮助我们对扩大、传播和可持续性的研究。

令人惊讶的是，很少有框架考虑组织设置。组织的一些前因特征已被证明支持组织层面的创新[1］．这包括下放的组织结构(每个部门或单位都能做出半自主的决定)、显著的组织冗余(即可以投入新项目的闲置资源)、强有力的领导、良好的管理关系、冒险氛围(员工在尝试新事物时得到奖励而不是惩罚)、创造意义的机会(即集体讨论创新的意义[注1])。95)，以及所谓的吸收能力:“[组织]获取、吸收、转化和利用知识以创造动态组织能力的一套组织例行程序和过程。”[96］．这些创新的组织决定因素与复杂性理论对局部适应和解决独特新兴问题的创造力需求的强调相一致[97］．如果有强烈的变革压力、良好的创新体系契合度(即创新与现有工作和常规非常契合)、对创新的广泛支持(和有限的反对)以及对其影响的系统评估，那么一项具体的创新更有可能被采纳。1］．

大多数以前的框架所忽略的实现的另一个重要方面是卫生或保健组织引入技术的业务模型。这包括支持模型的资源、关键合作伙伴和关系、交易机制(组织将如何与供应商交互?)、价值结构(如何以及何时创造价值(包括对患者的好处)和收回投资成本?)以及组织设计问题(新技术需要或假定组织结构和流程的哪些变化?)[11，14］．van Limburg等人的一篇综述强调了与电子卫生技术相关的财务和业务挑战，包括它们(通常)分散部署、多个利益攸关方和相互依赖、缺乏对正在进行的实施工作的认识，以及过度依赖实验性疗效试验的结果[11］．

大多数(但不是全部)以前的框架考虑了新技术如何适应现有的组织例行程序(定义为协调和控制组织工作的循环的、集体的交互模式)。4])。技术为开发新的常规和护理途径创造了机会，但它们也以可能比最初预期更为复杂的方式扰乱了现有的团队互动模式[98］．几乎不可避免地，在人类活动的微妙、灵活且往往不可预测的本质与技术上可能实现的内容之间存在着关键的差距。在考虑诸如临床工作这样复杂且充满异常的工作时，这一点尤其重要(案例A) [99］．如格鲁丁(引自西蒙等人[One hundred.])所言:

工作过程可以用两种方式描述:事物应该如何工作和它们实际工作的方式。为支持标准程序而设计的软件可能太脆弱。
(25页)

Cherns的社会技术设计经典理论最初发展于20世纪70年代，其原理是，在组织中引入技术是一个社会过程，取决于价值观、心态和参与，以及关于发生了什么变化及其原因的清晰而广泛的沟通[101］．这也是一个进化的过程(社会技术系统是发展起来的，而不是建立起来的)，因此最好的实现方式是让一线工作者早期积极地投入到工作例行程序的[重新]设计中——这一原则在卫生保健领域早已得到承认(但很少充分应用)[One hundred.，102］．与健康和护理环境高度相关的还有Weick所说的“模棱两可的技术”[103和Orlikowski(借鉴了早期关于技术的社会建构的研究)称之为“解释的灵活性”[104]:引入组织的技术可以有多种解释;成功的嵌入需要开放对话空间，倾听关切，允许人们有时间讨论挑战，并从其他人的经验中学习，然后才能就可能的解释达成“结束”。88，105］．Stewart和Williams [105)说,

创新并不局限于工件的预先设计，而是随着工件的实施和使用而继续(创新)。供应商提供的产品与用户复杂、异构和不断变化的需求相比不可避免地是不完整的;具体的用户需要完成工作，将这些通用解决方案合并到他们的特定上下文和实践中(驯化)。
(195页)

令人惊讶的是，以前的卫生和社会护理文献中很少有框架试图捕捉到这一见解，这在一定程度上解释了为什么技术使用的在职培训和持续的帮助台支持是实施过程的关键[1］．

在我们的实证研究结果中，一个突出的主题是实施卫生技术项目涉及大量的工作，但大多数之前的框架都没有间接地或根本没有提及。106］．规范化过程理论将实现工作分为4类:一致性(人们为理解一项实践所做的工作)，认知参与(努力招募和吸引与该实践相关的其他人)，集体行动(制定新实践的工作，包括努力弥合上述模型与实践之间的差距)，以及反射性的监控(涉及评估及调整使用中的做法的工作，包括评估该技术的影响及向他人展示该技术的价值)[27］．与卫生技术相关的实施工作可能特别繁重，因为在解决数据安全和患者隐私、跨多个信息系统的互操作性、来自具有高度自主权的卫生保健专业人员的阻力以及对临床工作流程关键粒度的破坏等方面存在复杂性和制度挑战[106］．一阶问题(如技术性能缓慢)通常会产生二阶问题，如工作量急剧增加(有时需要安全关键的解决方案)，可能会产生三阶问题，如声誉损害[106］．根据规范化过程理论，在对远程医疗实施不成功的原因进行的系统审查中，May和Finch的所有4个工作类别中的失败是明显的[107］．

在本次评审中确定的框架中，约有一半包含了一个关于技术支持护理的更广泛背景的问题[108］．新技术产生了围绕互操作性标准、客户锁定、可定制性、可替代性、供应商关系和市场的技术、商业和政治问题;关于将新护理模式纳入主流和资助的政策问题;关于算法和协议标准化的专业和管理问题;关于谁为网络服务的哪方面付费的财务问题;关于知识产权的法律问题;关于安全性、有效性和良好业务流程的监管问题;以及围绕责任、许可和共享环境中健康信息管理的司法问题[108-113］．敏捷、快速迭代技术开发的行业动力和软件产品通常遵循的“早失败、常失败”原则，与许多生物医学创新中规避风险、高度监管和以随机试验为主的环境形成鲜明对比。11，82，114］．

虽然一些实现框架是围绕一个严格的(显然是系统的)逻辑模型设计的[51]，我们之前曾认为这种方法会适得其反，因为电子健康技术通常是在动荡和有争议的政策背景下引入复杂系统的[52］．复杂性原则将简单现象(直接的、可预测的、很少的组成部分)与复杂现象(多个相互作用的组成部分或问题)或复杂现象(动态的、不可预测的、不易分解为组成部分的)区别开来[97］．钱伯斯等人的动态可持续性框架认识到，为了持续，创新必须适应其独特的当地环境，并随着时间的推移而发展[115]，呼应了Hawe等人将干预作为“[复杂]系统中的事件”的概念[116］．其他几个最近发布的技术实现框架都采用了复杂性理论，并强烈主张开发的、上下文化的和自适应的方法[43，47，53-60］．

阿伯特等[60]，例如，建议说，因为“相同”的项目在不同的上下文中(随着时间的推移，在相同的上下文中)会产生不同的效果，从多个站点和纵向收集多层次的数据将有助于阐明这些上下文影响。因为适应是嵌入的关键，应该避免不灵活的里程碑和过分热心的保真度量。地方冠军可能是参与性和发展方法的关键;他们应该尽早被发现，并随着时间的推移进行合作。实现可持续性的另一个关键是注意渗透(技术及其使用与工作流程集成的程度，从而不再需要变通方法)。

Van Gemert-Pijnen等人审查了截至2009年发表的16个用于实施电子健康创新的框架(尽管在我们自己的分类中，其中3个实际上并不是框架)[43］．他们产生了一个多层次的理论，包括创新的扩散、技术接受、服务改进和组织发展。他们的整体技术实施框架，被称为电子健康与福祉研究中心路线图，包括5个重叠的阶段，由一个多学科团队负责，每个阶段都有迭代的形成性评估:(1)背景调查(关于用户和环境的信息收集，包括民族志和场景的使用);(2)价值规范(包括经济、社会和行为维度);(3)设计(构建符合价值观和用户需求的原型);(4)操作化(引入和使用技术，包括实现商业模式);(5)总结性评价(摄取和影响)。

Van Dyk在工业工程背景下撰写了一份基于多种理论的电子卫生实施框架分类法，包括创新的扩散、技术的接受和使用、组织的电子准备、交易经济学和信息系统生命周期，并考虑了更务实的障碍和促进因素研究[59］．她提出了一种全面的方法，包括“技术、组织结构、变革管理、经济可行性、社会影响、认知、用户友好性、评估和证据、立法、政策和治理。”

凡·戴克从组织生命周期研究(包括她自己关于卫生保健组织远程医疗服务成熟度模型的工作)中得出了一个重要见解[58]) -技术支持服务的挑战和限制因发展阶段而异[59］．也就是说，(1)在原型阶段，主要强调概念和可用性的证明;(2)在小规模试点中，它取决于工作人员和社会接受程度(通常强调证据基础);(3)在更广泛的地方推广阶段——当资金支持通常从外部研究拨款转移到实际的建立成本和经常预算线时——这是基于财务和组织方面的考虑;(4)当考虑在全国范围内进行推广时，它是关于监管、标准化和安全的。

最后一个概念，随着时间的推移，似乎是组织适应的关键，但在之前的任何框架中都没有明确提到，就是弹性的概念，它被定义为“一个系统在变化和干扰之前、期间或之后调整其功能的内在能力，以便它能够维持所需的操作，即使是在重大灾难之后或在持续的压力存在下”[117］．组织心理学家强调宏观认知的重要性:即集体地、持续地反思组织是如何应对变化的，包括持续的意义制定、检测关键事件和协调适应性行动[118，119］．引入新的医疗保健信息技术系统可能会导致系统恢复能力的丧失，因为旨在自动化工作和确保安全的新技术可能会产生意想不到的效果，减少协作对话的时间，掩盖数据中的关键趋势(可能是通过信息过载和概述丢失)，使工作程序变得脆弱，并绕过临床判断[118，120］．Cho等人警告说，与新技术相关的弹性研究需要多层次分析，而且充满了悖论(例如，在系统的一个部分发展弹性可能会在另一个部分产生脆弱性)[121］．

综上所述，我们发现van Gemert-Pijnen等[43和范·戴克[59非常有帮助，并将其作为分析我们自己数据集的起点，根据随后发布的其他高质量框架修改和完善它们[53-55，60]，并添加额外的理论概念(例如，疾病负担、卫生知识普及、组织弹性)和从我们的经验数据(特别是我们关于许多疾病的多样性和特殊性的发现，这在以前的任何框架中都很少受到关注)中得出的见解。

综合:nass框架

nass技术实现框架的最终版本显示在图2和扩大表2．它由6个领域的13个问题组成:条件、技术、价值主张、采用者系统(工作人员、患者和非专业护理人员)、卫生或护理组织(包括对实施和适应工作的关注)，以及更广泛的(制度和社会)背景。它还包括第七个领域，考虑随时间的相互作用和适应。该框架旨在反射性地用于指导对话和帮助产生想法，而不是作为一个清单。

我们的案例研究在所有7个领域中提出了各种各样的挑战，每一个都可以分为简单(直接的、可预测的、很少的组件)、复杂(多个相互作用的组件或问题)或复杂(动态的、不可预测的、不容易分解为组成组件)[97］．以复杂为特点的方案被证明是困难的，但并非不可能实施。那些以多个nass领域的复杂性为特征的项目很少(如果有的话)成为主流。多媒体附录2给出了我们在每个领域的案例研究中的例子，我们依次考虑。

的条件

该领域涉及该疾病的临床(问题1A)、共病和社会文化方面(问题1B)。它反映了我们所有案例研究中一个惊人的发现:只有一小部分潜在终端用户被他们的临床医生评估为“适合”这项技术。在大多数情况下，这种情况被认为是临床高风险、不可预测或非典型的(例如，复杂的共病或社会文化因素，特别是认知或健康素养方面的考虑)。

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技术或技术

问题2A涉及该技术的材料和技术特点。我们的案例研究中的技术或多或少是独立的。在所有情况下，诸如大小、声音、美学和“笨拙”等特性对技术的实际和感知的可用性和适当性都有重大影响。很多都没有足够的原型。技术的可靠性是关键，特别是在高风险条件或社会情况下。

问题2B考虑的是由技术产生或可见的知识。这不仅包括数据的准确性，还包括这些数据在多大程度上被接受、信任，并被认为足以进行决策。与面向患者的技术生成的数据打交道，可以告知、教育和增强患者和非专业护理人员的能力。但数据也可能被患者误解或造成痛苦。

问题2C涉及使用技术所需的知识和支持。有些技术操作起来比其他技术容易得多;有些需要经常排除故障;还有一些为用户承担了不同的组织角色——甚至是改变了的职业身份。一些面向患者的技术不需要患者的知识;其他则需要临床知识、技术知识和判断(例如)紧急情况的能力。

问题2D涉及技术供应模型提出的可持续性问题，即技术是如何获得的，客户-供应商关系的性质，以及通过市场的潜在可替代性水平。远程医疗设备市场因缺乏互操作性而臭名昭著，因为公司试图通过锁定客户来保持他们的市场份额。市场退出对卫生和社会护理服务——及其客户——的后果可能是重大的。虽然采购方案可能不会对扩大规模和可持续性产生直接影响，但它们可能在长期内产生重大影响，并可能影响是否首先采用一项创新的决定。可定制的现成技术[113]提供相对较低的成本(因为它们受益于规模经济)，但可能无法定制到用户真正需要的程度(见领域1)。相比之下，定制解决方案更适合用户的需求，但成本更高(开发和持续)。这两种选择都可能面临供应商退出市场的风险，中小企业尤其容易受到影响。

的价值主张

这个领域首先关注的是一项新技术是否值得开发，以及它为谁创造价值。问题3A涉及上游价值，它遵循金融市场和投资决策的供给侧逻辑(因此取决于对有效性和安全性的初步测试，以及良好商业实践的证据)。问题3B涉及下游价值，这遵循了卫生技术评估、报销和采购的需求方逻辑(即，与患者受益的证据和现实世界的负担能力有关)。作为多媒体附录2举例来说，我们的数据集包括供应方和需求方价值之间不匹配的例子。

采用者系统(工作人员、病人、照顾者)

问题4A是关于员工对技术的采用(和继续使用)。反映了上述研究的发现，在我们的每个案例研究中，有些员工根本不参与该项目或使用该技术。技术的不采用(或在某些情况下，放弃)有时被解释为技术的属性(例如可用性或易用性)。更常见的是，工作人员担心他们的执业范围或病人的安全和福利受到威胁，甚至在某些情况下，担心失去工作。

问题4B涉及患者或客户的采用，包括接受(因此具有象征意义和美学)和他们需要做的工作。

问题4C涉及可能内置在技术(或链接服务模型)中的关于非专业护理人员的可用性和行为的假设。我们遇到了许多不使用所有面向患者的技术的案例，原因是社会网络薄弱或缺乏，非专业护理人员的信息技术技能有限(以及对技术的不信任)，或长期存在的家庭冲突，技术有时会使这些问题浮出水面，但从未解决(参见多媒体附录2)．

组织(s)

问题5A和5B分别涉及组织的能力(拥抱任何服务级创新)和准备(针对特定技术)。我们的案例研究包括了影响技术支持项目的吸收和内部扩大的广泛的先决条件和准备水平(见文献中的例子)多媒体附录2)．

问题5C涉及采用决策，通常是董事会级别的决策，即分配预算项目以支持特定技术。我们的经验数据表明了业务建模的三个主要问题。第一个问题是缺乏数据:通常不可能预测技术的吸收、使用和影响，也不可能预测获得(和保持)技术并运行所需的投资金额。例如，就潜在用户数量、潜在成本和效率节省而言，预测往往是猜测和典型的过于乐观。第二个问题是缺乏资金来支持这个项目(见上面的“组织松弛”)。事实上，在我们的案例研究中，有几个组织似乎甚至没有认识到，除了技术费用以外，还需要专门的预算来支持执行和维护。第三个问题是组织和团队之间的相互依赖。

问题5D考虑的是新技术将在多大程度上扰乱或破坏原有的工作程序。在某些情况下，将会有一个过渡期，在此期间，与新技术相关联的新的协作例程将与现有例程并行运行(可能是在遗留系统上)，然后(希望)替换它们。

域5中的最后一个问题涉及工作参与实施。所有6个案例研究都证实了之前的研究，即此类工作是广泛的，往往是隐藏的，在规划阶段通常被低估[122］．我们的民族志数据证实了Pols和Willems之前的研究[29:在任何特定的环境中，技术都必须通过仔细关注环境的细粒度细节来“驯服”(Pols和Willems将这一过程称为“修补”，Stewart和Williams将其称为“驯化”[105])。还需要在威克所说的“意义创造”方面进行工作。95，103梅和芬奇称之为“连贯工作”[27]:在组织环境中对技术进行集体理解，并对其潜力建立一个共同的愿景(包括对技术的实际评估不能做)。

更广泛的上下文

问题6A涉及更广泛的制度和社会文化背景，在我们的案例研究中，这往往是解释一个组织未能从成功的示范项目(严重依赖于特定的拥护者和非正式的变通方法)转移到可广泛转移(传播)和长期持续(可持续性)的完全主流化服务(扩大规模)的关键。在我们的案例研究中，被证明至关重要的更广泛的背景方面包括卫生政策(包括正式批准资助的服务模式-参见多媒体附录2在获得国家批准的远程会诊收费方面的困难)、财政政策(地方和国家可用于提供保健和护理的资金总额)、专业机构和防务协会采取的立场(事实上，卫生组织确定了什么是可接受的专业做法)以及面向患者的技术开发的法律和监管方面。

随着时间的推移，领域之间的相互作用和适应

虽然可以从分析上区分上述领域，但任何技术实施项目的现实情况是，在经验层面上，它们是不可分割地相互联系和动态发展的，往往与快速变化的政策背景或技术的持续发展相对应(并且，在个体患者层面上，随着时间的推移，情况会恶化或波动)。

问题7A涉及持续改进技术和项目的中期和长期可行性。有些技术比其他技术更能适应环境。当组织与分包商(有时与私人供应商)有关系时，调整工作人员的角色和护理途径也很困难。

问题7B涉及组织弹性，特别是May和Finch所说的“反射性监控”[27)和Patterson等人所称的“宏观认知功能”，特别是包括发现关键事件或问题并通过协调行动做出反应的能力[118］．

虽然适应性和反身性的方法对于有效的扩大、传播和可持续性是必不可少的，但不可能在一开始就规定如何开展这一工作。对项目成功的形成性和总结性评价都需要运用想象力和多种方法，以及对发生了什么和为什么发生的叙述，以便捕捉到它的多重相互依赖性、非线性效应和意外后果[123］．

NASSS框架前瞻性测试结果

同事们发现我们接近最终的nass框架有助于考虑实施一系列技术支持的卫生或保健项目的挑战。虽然有些人前瞻性地和实时地使用框架(就像我们自己所做的那样)来预测和探索实现现有技术以支持新计划的挑战，但有些人回顾地使用它来解释过去项目中的失败和部分成功。一个小组(一个设计公司)建议在早期(设计)阶段使用nass框架，首先将注意力集中在条件和采用者系统领域(即，预期用户的需求)，然后告知技术和价值主张领域。

讨论

主要结果

在其他小组之前工作的基础上，本研究开发并应用了一个新的框架来预测和评估技术支持的健康和社会护理项目的成功。我们对6个不同样本的实证案例研究进行了长达3年的跟踪(到目前为止)，并对另外10个样本的案例研究进行了简短的测试(可以称为表面有效性)，我们发现并解释了许多个人不采用和放弃技术的例子，或者在组织内外试图扩大、传播和维持项目时取得的有限成功的例子。

一个惊人的发现解释了许多这样的例子，那就是人们倾向于认为要解决的问题是简单的或复杂的(因此是可知的、可预测的和可控的)而不是复杂的(也就是说，本质上是不可知或可预测的，但动态和涌现的)。常见问题包括:

• 这项技术和相关的程序是围绕一种过于简化的教科书式的疾病模型设计的。
• 该技术原型化不够、可定制性不够、可靠性不够、依赖复杂的知识来使用它，或者设计用于生成在护理环境中不完整、不适当或有争议的数据或知识。
• 这项技术的价值主张并不明确，无论是对其开发者来说是否可行的商业冒险，还是对患者的明显益处和负担得起的现实服务模式。
• 该技术的预期用户有合理的个人或专业原因来抵制或拒绝它。
• 这些组织没有为创新做好充分的准备，没有为这种特殊的创新做好准备(或感兴趣)，无法与伙伴组织协商一个可行的商业模式，无法转向新的工作方式，或无法支持实施和维持变化所需的大量工作(包括解释一种模棱两可的技术的修辞“工作”)。
• 外部(金融、监管、法律、政策)问题的复杂性——其中报销问题似乎是阻碍该项目主流化和推广的关键。
• 该项目无法随着时间的推移，以一种继续满足其预期用户的需求，并保持临床、操作和财务上的可行性的方式来适应和发展。

优势和局限性

nass框架已经被系统地开发出来，以填补技术实现文献中的一个关键空白——具体地说，不仅要解决采用问题，还要解决nonadoption而且放弃从一个本地示范项目到一个完全主流化的、本地常规业务的一部分(扩大规模)、可转移到新的环境(扩展)、并通过随时间适应环境(可持续性)长期保持的技术和挑战。

nass从来不打算为复杂的问题提供简单的解决方案。它不能以公式化的方式应用，也不能确定地作为一种工具使用，我们也不相信有可能对框架的哪些元素将是关键任务或不同元素将如何交互做出确切的预测(因为这些在不同的情况和设置中可能有很大的不同)。有了这些警告，我们相信，经过进一步的实证检验，nass图将在图2和NASSS的领域和问题表2有几个潜在的用途。特别是，它们可以:(1)在技术开发的早期阶段为技术和服务设计提供信息;(2)在战略规划中识别那些(或许尽管政策热情高涨)获得大规模、持续采用的机会有限的技术创新;(3)技术实现项目为了解决个人采用的微观层面的挑战,组织同化的meso-level挑战,和宏观政策和监管环境的挑战;(4)为技术项目的扩大和推广提供信息和支持;(5)回溯性解释程序失败的原因。

开发NASSS的经验工作完全基于英国，尽管同行审查和测试框架草案的合作者包括来自澳大利亚、加拿大、意大利和美国的团体。本文中提出的6个案例研究已经跟踪了3年之久;实地工作正在进行中，因此未来可能会出现更多关于长期可持续性的见解。我们强烈鼓励其他研究小组为不同的目的探讨该框架的适用性，并酌情加以调整和扩展。

与以往工作的比较

以前的技术实施框架确定在我们的解释学综述文献总结多媒体附录1；结果部分描述了这些框架的方法和局限性。我们选择了两个严格开发的、多层次的综合框架，它们最符合我们自己的经验数据[43，59，并在此基础上以三种主要方式加以发展。

首先，我们增加了对假定该技术可以解决的疾病或状况的初步关注，这一强调来自我们的经验数据，但可能也反映了几位作者的背景，如临床医生、心理学家或面向患者的服务协调员。其次，我们引入了将每个感兴趣的领域分为简单、复杂或复杂的启发式方法，并谨慎地得出了这样的结论多个领域的复杂性这对扩大规模、推广和可持续性构成了最大的挑战。第三，在承认我们的学术受众并不希望过度简化一个固有复杂的问题的同时，我们制作了不同NASSS领域的可视化表示，我们希望关键的非学术受众:临床医生、管理人员、技术开发人员、卫生和护理组织的执行决策者以及患者和护理人员能够访问这些域。

结论

作为保健和社会保健服务变革的一部分，实施新技术本身就具有挑战性。虽然政策制定者呼吁迅速和大规模地实施技术，但现实情况是，在处理卫生和保健的多重复杂性时，很难超越小规模示范项目。我们希望nass框架将帮助实施团队——以及在早期阶段的技术和服务设计人员——识别、理解并解决相互作用的挑战，以实现项目的持续采用、本地扩展、远程传播和长期可持续性。

虽然我们相信nass框架在学术上是站得住身的，但现在正在进行额外的工作，以使学术界以外的预期用户能够访问它。在联合王国，2007年设立了国民保健服务国家技术采用中心(NTAC)，通过其技术实施项目和HowToWhyTo指南(试图以一种易于转让和重用的格式从试点中学到的经验教训)促进卫生技术的采用。指南的主要目标之一是帮助从业者利益相关者为创新建立业务案例。然而，最近的一项研究表明，它们的影响令人失望，并指出了使特定于上下文的知识可转移并因此在其他上下文中可重用的困难[124］．认识到这一点，我们目前正在与设计部门的同事合作，为不同的受众开发和评估基于nass框架的可访问的信息图表摘要、Web工具和团队学习机会。