这项研究于2015年8月下旬进行，包括2000年1月1日至2015年7月31日使用MEDLINE、PsycINFO、EMBASE、CINAHL和CENTRAL发表的研究。研究了近期相关文献的关键词和纳入标准[ 15， 34， 47， 48并咨询了一位医学图书馆员来验证搜索策略(例如，关键字，数据库的选择)。摘要和全文筛选由两位审稿人(LE、KB或DW)独立进行，差异通过讨论解决。来自同一数据集的多个输出被链接到纳入的研究中，并导入到Endnote X7中。

纳入的研究是同行评议的英语期刊文章，涉及远程医疗随机对照试验，招募来自英语为官方语言和主要语言的西方国家(即澳大利亚、加拿大、爱尔兰、新西兰、英国、美国)的成年(≥18岁)2型糖尿病患者。所有其他研究设计和出版类型被排除在外，包括1型糖尿病或妊娠糖尿病患者的随机对照试验，或在招募策略中明确针对一个或多个少数民族群体的随机对照试验也被排除在外。干预措施可以包括任何旨在治疗或改善2型糖尿病作为主要疾病的远程医疗媒介。专注于继发性糖尿病相关并发症(如视网膜病变)或精神健康的研究被排除，仅针对卫生专业人员而不是患者的远程保健干预也被排除。

数据提取表单 多媒体附件1是根据科克伦指南制定的[ 44]描述研究细节、参与者人口统计和干预特征。使用Microsoft Excel提取结果数据，并由两名审稿人(DH, DW)独立检查。Cochrane协作组的偏倚风险(ROB)工具[ 49]进行了调整，使用Cochrane的Review Manager软件(RevMan, The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark)评估所有79篇纳入的文章。三位作者中的两位(LE, DH, DW)独立评估每篇文章的低、不清楚或高ROB，通过讨论解决差异。评估标准为随机序列生成(选择偏倚)、分配隐藏(选择偏倚)、参与者和人员盲化(表现偏倚)、结果评估盲化(检测偏倚)、结果数据不完整(减员偏倚)、选择性报告(报告偏倚)和其他偏倚来源(其他偏倚)。

由于远程保健干预措施的性质，患者和工作人员失明通常是不可行的。因此，为了本综述的目的，表现偏倚的高风险被解释为无盲研究人员与跨研究组的参与者互动，允许区别对待的情况。检测偏倚的评估侧重于主要结果的检测。使用客观的主要结果测量(例如，基于实验室的血液检测，医院就诊次数的行政记录)的研究被评估为低ROB，因为对参与者分配的了解不太可能严重影响结果。相反，主要结果是主观评估的研究(如自我报告测量)被认为是高ROB。

纳入研究的数据分析涉及以下主要结果:

1.报告招募参与者的种族构成以及少数民族患者总体患病率(研究间中位数和范围)的研究比例;

2.招募高比例(≥30%)少数民族参与者的研究的特点(例如，远程医疗媒介，获得翻译);

3.将英语语言能力或阅读和写作能力作为参与者筛选标准的研究比例，以及在可用的情况下，将英语语言能力/印刷素养作为筛选标准的操作方式;而且

4.如果给出了排除患者的语言相关原因(如知情同意、缺乏资源)。

根据美国人口普查对种族和民族的分类[ 50]以及其他以英语为主要语言的国家(如英国[ 51)，少数民族被定义为非白人族裔，包括西班牙裔，他们可能是也可能不是东道国的新移民。在研究只报告招募的白人患者比例的情况下，所有其他参与者都被假设为少数民族。在其他研究中，列出了属于“其他”群体的参与者比例，“其他”被解释为来自研究中其他地方未指定的少数民族背景的患者。

叙事综合[ 52]进行了研究，以检查报告少数民族参与者占总样本比例阈值大于30%(被认为相对较高)的随机对照试验的特征，这与早期相关综述中报告的少数民族招募患病率中位数一致[ 3.， 33， 34］．我们还要指出，这一门槛接近美国人口中少数民族的比例。在2015年的人口普查中，“只有白人，不包括西班牙裔或拉丁裔”的类别占61.6%，这意味着剩下的38.4%是少数民族[ 53］．在系统地提取和制表数据后，使用分组和文本描述来探讨这些研究中的异质性，以及少数民族参与者比例较高和较低的研究之间的异质性。对数据中的关系进行了迭代探索，以揭示可能促进或阻碍少数民族招聘的因素。

最后，对在招聘战略中明确针对一个或多个少数民族群体的研究进行了事后亚群体分析，这些研究仅因该原因而被排除在系统评价之外[ 54- 65］．这项针对少数民族的研究的额外回顾性分析是为了进一步研究专门招募少数民族参与者的试验的招募策略和特征。这种分析涉及与前面描述的综合相同的方法，但对主要分析中报告的计算没有贡献。

在去除重复项后，搜索产生了2332条记录，这些记录被提交到摘要筛选中。在评估了212篇长篇文章的资格后，79篇文章，包括58个离散rct，符合纳入标准(见 图1)．

多媒体附件2总结本文纳入研究的特点。纳入的随机对照试验的参与者总数为12,916人，样本量为14至1665人(中位数为160人)。近四分之三(43/58)是从美国招募的，其余的在澳大利亚(5/58)、加拿大(5/58)、英国(4/58)进行，还有一项在美国和加拿大同时进行。这些研究涉及广泛的远程保健媒体和设备，其中最受欢迎的是基于电话的远程保健干预。其他常用的远程医疗工具包括互联网技术(例如，静态和交互式网页、电子邮件、即时消息)、计算机化自我管理程序以及与移动应用程序集成的血糖仪。一些研究结合了不同的媒体和通信类型作为干预的一部分，包括电子医疗记录、教育网站、家庭监控和视频会议(例如，[ 66])。

的A和B部分 多媒体显示纳入研究的ROB汇总表和图表。在79篇文章中，34篇描述了适当的随机化过程，2篇[ 67， 68]报告了不充分的随机化，其余部分提供了不充分的细节来评估选择偏倚的风险(判断不清楚)。类似地，分配隐藏报告通常不足以确定ROB(例如，不清楚分配信封是否不透明和是否按顺序编号[ 69])。大多数研究报告了旨在减少绩效偏差的设计(在不可行的患者和干预者盲视的参数范围内)，当非盲视的工作人员同时提供远程医疗干预和常规护理时，研究被判断为具有较高的ROB [ 69- 83]，并收集跟进措施[ 84， 85］．纳入的研究采用了主观和客观结果测量，客观糖化血红蛋白(HbA_{1 c})水平是最常见的主要结果。大约一半的研究包括患者减员信息，当没有给出减员原因时，没有明确分配ROB，没有按分组分配分解减员，或者不清楚在数据分析中如何处理大量缺失的数据。几项研究被评估为具有较高的ROB，这是由于干预措施导致研究组之间的磨损存在很大差异[ 86， 87]或仅显示完成干预和/或所有随访措施的患者的结果[ 88- 91］．报告偏倚的风险一般较低，大多数研究报告了预先指定的结果。在报告的结果偏离方案或指定方法的研究中注意到较高的ROB [ 70， 85， 91- 97]或报告不充分的统计或摘要数据[ 67， 68， 71， 72， 83， 98- 105］．大多数研究都没有其他的偏倚来源。然而，有些人没有报告治疗剂量(例如，通话频率[ 74， 90， 106， 107])，以及即使在依从性较低的情况下，其对结果的影响。另一些则是试点研究或有小的方便样本，限制了它们的泛化性[ 71， 85， 95， 101， 108， 109］．

对12篇文章进行了事后亚组分析，其中包括在全文筛选中被排除的11项rct [ 54- 65］．这些发现与叙事综合的结果相呼应(见 表2)．所有针对种族的研究都在美国城市环境中进行，据报道，近一半(5/11)的研究人员来自经济贫困或医疗服务不足的地区[ 56， 57， 60， 61， 65］．超过一半(6/11)的人使用电话作为干预的一部分，尽管也使用了其他远程医疗媒体。尽管只有一项研究为患者提供了干预相关设备(笔记本电脑和远程医疗外围设备)[ 57]，其中六项提供40至60美元不等的现金或代金券[ 55， 59， 61- 63， 65]，其中一项试验还为一些减少HbA卡的患者提供了高达200美元的奖励_{1 c}按预先指定的数量计算[ 62］．以种族为目标的研究经常报告针对目标人群量身定制的干预措施，包括以英语以外的语言提供书面和口头干预措施[ 56， 61， 64， 65]，通过少数群体的咨询和反馈设计干预措施[ 55- 58， 60， 65]，以及使用来自目标文化群体的干预主义者[ 55， 61， 64， 65］．后一点包括将少数群体的意见纳入征聘战略和(或)与他们一起试行材料和程序。

本系统综述调查了少数民族参与远程医疗糖尿病随机对照试验的研究报告实践和患病率估计，通过包括更广泛的针对2型糖尿病的远程医疗技术，扩展了以前的综述。近66%的纳入研究报告了样本的种族构成。虽然这一比例高于以往的检讨[ 3.， 33， 34，它证实了同行评议的期刊文章对种族的低估。然而，与2006年的综述相比，该综述也排除了招募来自单一少数民族背景的参与者的研究[ 33]，这些结果显示少数民族患者参与总样本的中位数较低(23.5% vs 39%)。

招募到30%或以上少数族裔的所有随机对照试验都是在美国进行的，大多来自城市地区，并且通常将招募的患者描述为低收入、社会贫困或很少或没有医疗保险。参与者报酬或免费远程健康监测设备激励了近60%的研究。虽然美国的少数民族人口比例高于其他纳入审查的国家[ 147]，其主导地位作为所有研究的背景满足30%或更高的临界值的叙事审查和所有种族的目标研究在事后亚组分析表明，美国国立卫生研究院(NIH) 关于纳入妇女和少数民族作为临床研究对象的政策和指南［ 148在提高少数族裔在庭审中的代表性方面发挥了重要作用。总体而言，美国的少数族裔参与率往往高于没有此类立法的国家(如英国)[ 26］．提供多种语文的试验材料也是招募大量少数民族参与者的研究的一个经常性特点，而且往往与说明文化因素或假定识字水平的试验材料一起出现。这表明，有一个语言和谐的干预主义者，并将目标社区成员的投入嵌入试验材料中，可能会对招聘可能代表性不足的群体产生积极影响[ 149， 150］．这支持了现有的关于优化服务不足患者招募策略的研究，该研究揭示了整体工作的方式，以减轻阻碍参与的个人和外部因素[ 146， 151］．强调病人和公众参与研究与这些做法是一致的[ 29， 152］．

纳入的研究中有一半将语言能力列为患者资格标准，尽管只有不到5%的研究为此提供了纳入或排除患者的理由。在不同的研究中，语言在参与者筛查中的作用被以不同的方式描述，强调不同的技能组合(说、听、读、写)以反映干预的性质，或者强调患者作为英语或其他语言的主要使用者的地位。没有证据表明在研究中使用了客观的测量方法或工具，或共同的程序来评估患者是否具有参与所需的语言熟练程度，而且在个别研究中，没有给出这种程度的细节。因此，目前尚不清楚与语言相关的关于纳入或排除的决定是如何做出的——也就是说，在得出合格决定时，语言筛选标准是如何操作的。

这篇综述有几个局限性。首先，只有从英语是官方语言和主要语言的西方国家招募患者的英语文章才被考虑。针对来自其他背景或其他世界语言的招聘的审查结果可能有所不同。其次，少数民族并不是一个整体，对于一个国家的新来者(如移民)来说，参与干预的语言障碍可能不同于那些以英语为母语的后代，他们是明显的少数民族(如在美国的非洲裔美国人)[ 24］．在二级数据分析中，往往很难将种族与语言区分开来，因为参与者的语言背景(即母语为英语者和传统语言者的比例)往往没有作为一个单独的类别报告，在一些国家，人口普查数据中也没有包含[ 40］．第三，与此相关，我们在数据提取中使用了原始研究中报告的种族类别。然而，种族(race)和民族(ethnicity)是一种复杂的概念，经常将社会认同与其他因素混为一谈，如遗传或生物学特征(特别是前一个术语中所含的)、地理起源、文化习俗或宗教信仰[ 31］．本综述所包括的研究的分类不一致，使得在国家之间和国家内部进行比较很困难。第四，在招募他们的地区，少数民族患者的患病率无法进行整理，一些研究从不同的地理位置招募，没有报道当地人口，在某些情况下，没有报道招募样本的种族分类。最后，同行评议文章是本研究中唯一考虑的发表类型，这与阐明学术期刊研究报告实践的目标是一致的。也就是说，没有检查灰色文献，也没有联系研究作者，以提供他们发表的文章中包含的更多信息，考虑到链接出版物。在纳入的远程健康随机对照试验中，对研究环境、设计和招募的简要描述为叙述综合提供了相对较少的定性数据。这导致了对支持少数民族参与的试验特征的理论描述相对简单，这需要在后续研究中通过更深入的关键变量检验来证实。尽管如此，本综述纳入了79篇文章和58项随机对照试验，在研究报告方面是全面的，包括的研究比之前三篇远程医疗糖尿病综述的总和还要多[ 3.， 33， 34］．

尽管新技术与改善的结果之间存在联系，但研究文献中关于减少差异的证据不一[ 122， 129]表明，对于少数民族糖尿病患者来说，远程医疗尚未发挥其真正可用性和有效性的潜力[ 15］．为不同的人口群体量身定制文化和语言，并在可能的情况下提供笔译和口译服务，可以将远程保健2型糖尿病干预措施的益处扩大到更广泛的患者群体，从而促进更公平地获得医疗保健[ 43， 153］．

本研究和早期系统综述的结果表明，三分之一到一半的远程医疗糖尿病试验没有提供关于其样本的种族组成的信息。此外，其他人口统计学特征，如社会经济地位，在各个研究中并没有一致的报告 多媒体附件2)．提供参与者性别和年龄的数据，但没有样本或当地目标人群的种族信息，不足以评估调查结果的外部有效性。族裔信息对于评估关于所有患者(而不仅仅是人口的一部分)可获得远程保健的说法是必要的，包括通过接受服务促进社会包容的能力。

试验报告综合标准声明[ 154，该指南明确阐述了研究报告的最佳实践指南，并已被广泛采用，它提倡在RCT中报告每个组的基线人口统计学和临床特征。然而，这是基于将收集这些变量的假设，并且语句没有指定应该捕获和描述哪些基线变量。在临床基线变量的情况下，进一步规范哪些变量的目标似乎取决于正在检查的条件的性质(例如，HbA_{1 c}糖尿病)。然而，社会人口变量并非如此，无论所调查的疾病类型如何，社会人口变量都适用。在针对慢性疾病的试验中，已知患病率因种族和其他社会因素而异，应报告的基线人口统计学特征的进一步规范可以减少研究报告之间的可变性。这将有助于审查社会人口变量与健康结果之间的重要关系。期刊编辑和编委会可以集中在应该报告的最重要的社会人口特征上(例如，在检查表中)，以实现更大的一致性，并帮助简化研究中的此类信息。

最后，远程医疗试验寻求招募具有足够语言能力水平的患者这一事实是可以理解的——远程医疗干预依赖于有效的口头或书面交流作为“治疗”的关键部分。然而，缺乏客观或标准化的方法来评估患者是否具有成功参与干预所需的语言能力，这表明这些决定可能是基于试验招募者的主观判断做出的。这造成了选择偏差的风险，因为试验招聘者可能会排除少数民族参与者，因为他们的主观观点是，尽管他们实际上有足够的语言能力，但他们无法充分参与干预[ 43］．例如，招聘人员可能会错误地认为，有明显的外国口音是语言能力差的证据，而实际上这并不妨碍交流。 155， 156］．相反，包括由于语言障碍而不理解干预性质的患者是有问题的，尤其是出于伦理原因[ 157］．未来的研究可以集中于开发和验证一种工具，为试验招募人员提供一种简单实用的方法来评估参与试验的语言熟练程度，以最大限度地减少基于任意判断而不公平地排除患者的可能性。