有充分的证据表明，有效的患者-临床医生沟通可以积极影响患者的健康结果[ 1- 3.］．例如，临床医生的支持性表达可以帮助患者对他们的临床医生产生更大的信任感。这些信任感会提高患者的自我效能，患者更有可能遵循推荐的治疗方法，从而获得更好的治疗结果[ 4］．这一证据意味着更多的培训项目正在提供给学生，以帮助他们学习临床沟通技巧。由于学生通过实践和反馈变得有能力[ 5]，医学生需要与真实的或标准化的患者(sp)进行实践，并从患者和导师那里获得反馈。SP通常是指接受过训练，在医疗情况下充当病人的人。然而，尽管沟通技能很重要，但在医学课程中分配给这种培训的时间往往有限。这在一定程度上受到后勤方面的影响，即为大批医科学生提供接触专业服务人员的机会，他们可以与专业服务人员一起练习和制定沟通技巧。

临床沟通技巧训练的传统方法是通过视频向学生提供面对面咨询的反馈意见[ 6］．学生可重温这些与真实病人或专科医生进行临床会诊的录像带，从中获益良多[ 7]，当观察者提供关于语言或非语言行为的反馈时更是如此[ 8］．然而，组织大规模的面对面实习和建立记录环境对医学院来说是一个挑战。为应付这一挑战，有人提议采用电话会议的办法[ 9］．例如，WebEncounter电话会议平台是为了让医疗实习生与卫生服务提供者交流而开发的，结果表明，在WebEncounter上练习可以提高实习生在告知坏消息时的沟通技巧[ 10］．最近另一项与医学生有关的研究也表明，在医疗实践和患者之间进行远程医疗咨询可以增强学生的学习[ 11］．

然而，像WebEncounter一样，大多数临床沟通技能培训系统倾向于将培训局限于语言沟通技能，而忽略了重要的非语言沟通行为。这是有问题的，因为非语言沟通是人与人之间的主要沟通渠道。 12， 13］．手工标注学生面对面咨询的非语言行为并反馈给学生是非语言沟通技巧学习的常用方法[ 14］．然而，提供这种反馈的实用性意味着它太费时，无法在医学教育课程中广泛采用。

我们之前描述过一个叫做EQClinic的平台[ 15， 16］．简单地说，EQClinic是一个电子学习平台，允许医学生记录与卫生服务提供者的远程会诊。该平台使用计算机视觉和音频处理技术来自动识别、量化和可视化选定的非语言行为(以及人类反馈)，以供学生学习和反思。初步试点应用表明，使用EQClinic后，医学生的非语言沟通意识有所提高。然而，该平台尚未应用于典型的大学医学院课程。

因此，本研究的目标是对纳入大学医学院课程的EQClinic进行随机交叉试验( 多媒体附件1［ 17])。EQClinic平台旨在为医学生提供整合非语言行为评估的临床沟通技能培训。我们采用随机交叉设计来初步测试EQClinic的有效性，我们将参加临床沟通技巧课程的医学生分配到两组中的一组，并要求他们在学期的不同时间使用EQClinic完成远程会诊。在接触EQClinic的同时，还进行了面对面的临床咨询技能评估。通过分阶段对学生进行EQClinic的接触，我们通过比较接触EQClinic前后面对面临床咨询的小组表现来评估该平台的潜在影响。据我们所知，这是第一次应用自动非语言行为检测技术来提高医学生的沟通技能。我们假设使用EQClinic可以提高医学生的沟通技能学习。

图1显示参与者在试验中的流动。在第1周至第5周期间，A组133名(95.5%)学生中有127人(男46人，女81人)完成了EQClinic的远程会诊。在第二阶段(6-7周)，来自A组(59/133,44.4%)和B组(107/135,79.3%)的268名学生中的166人完成了面对面的咨询。在8-11周期间，B组135名学生(96.3%)中共有130人(62名男性，68名女性)使用EQClinic完成远程会诊。最后，来自A组(n=109)和B组(n=35)的144名学生在第12周和第13周完成了面对面的咨询。本研究共有11名学生(A组6名，B组5名)未完成远程会诊。在第二次面对面咨询(12-13周)中，A组133名学生中的53名(39.9%)和B组135名学生中的30名(22.2%)在完成第二次面对面咨询之前完成了一次远程咨询和一次面对面咨询。

表1而且 表2描述不同研究时期的平均亚组评估结果。A组(平均13.02)和B组(平均12.58)第一次面对面咨询的平均总SOCA评分在两组之间没有显著差异( P=。08)。为了检验NVBF成分的影响，我们比较了A组SOCA平均得分(A组+ NVBF:平均13.21;33/ 59,55.9%)的学生在与B组学生进行面对面咨询前复习了EQClinic的NVBF部分(平均12.58)。A组+ NVBF组的平均SOCA评分显著高于面对面SOCA总分(t_58.25= 2.13, P=.04)。然而，他们与没有复习EQClinic非语言行为部分的A组学生没有统计学差异(平均12.77;26/59, 44.1%, P> . 05)。

在B组接受EQClinic治疗后，来自第二次面对面咨询的平均总SOCA评分在两组之间没有差异(A组:平均13.28;B组:平均13.53; P> . 05)。B组学生SOCA平均分(B组+ NVBF:平均分13.62;13/ 30,43.3%)的患者在第二次面对面咨询前回顾了EQClinic的NVBF部分，与未完成非语言回顾的A组或B组患者没有差异(平均13.47;17/30, P> . 05)。

我们使用成对样本 t比较完成EQClinic两次面对面咨询的学生的SOCA评估分数。B组单独表现出显著改善SOCA平均得分(暴露前平均得分12.58 vs暴露后平均得分13.53;t₄₈= -2.96; P= .005)。A组SOCA评分无显著增加(暴露前平均评分13.02 vs暴露后平均评分13.28; P> . 05)。sp评分SOCA远程会诊评分平均值比较显示，B组评分(平均13.13)显著高于A组评分(平均11.59;t_246.61= -4.83, P<措施)。

我们将EQClinic纳入医疗沟通技巧教学课程，为学生提供与sp的额外实践机会。重要的是，学生可以回顾他们的非语言交际行为。我们通过学生评估(SOCA)分数来评估EQClinic对医学生沟通技能学习的影响。结果显示，使用EQClinic完成远程会诊并复习NVBF的学生在第一次面对面会诊中获得了更高的SOCA分数。此外，如果学生在两次面对面咨询之间完成了远程咨询，他们在第二次面对面咨询中获得了更高的SOCA分数。

总体而言，学生对课程的坚持程度略低于预期，只有30%的学生完成了研究的所有部分。随着学期的进展，辍学率越来越高。然而，考虑到本科课程的要求，以及随着学期的进展工作量增加的趋势，这个结果并不令人惊讶。

第一次面对面会诊的结果显示，完成远程会诊并复习NVBF成分的学生在面对面会诊中的得分明显高于没有在EQClinic与SPs互动的学生。这些结果是有希望的。两组之间的表现差异似乎表明，进行EQClinic实践并回顾反馈提高了a组的医疗沟通技巧。如上所述，B组学生在第一次面对面咨询中获得了较低的平均整体SOCA分数。然而，总体而言，B组学生在第一次到第二次面对面咨询后表现出了显著的改善。然而，学生是否复习NVBF并不影响这一组的结果。

这些发现很有趣，因为它们表明在回顾非语言反馈后，沟通技能的评估有所提高。虽然医学教育界普遍认同医疗沟通技巧培训的需要[ 1- 3.，但对于是否有必要对交际的非语言方面进行专门的教学却没有那么一致的意见。这与在这方面缺乏足够的资源、知识和专业知识有关[ 19］．据我们所知，这是第一个系统地将非语言学习反馈纳入医疗沟通技能培训的研究。

此外，我们在第二次面对面评估中显示各组之间的分数没有显著差异，似乎表明在教学课程中接触EQClinic的时间并不影响学生的学习结果。在我们的研究中，A组在课程开始时接触EQClinic;而B组则是在中途暴露。我们发现，在课程开始时，当学生对临床沟通技能没有重要的知识时，接触EQClinic在他们的临床沟通技能方面产生了可衡量的提高。对于医学教育者来说，这似乎表明EQClinic可以在教学课程的任何阶段纳入。

我们还表明，B组在sp级EQClinic远程会诊中表现明显优于A组。这种差异可以从几个方面来解释。第一种方式与接触EQClinic的时间有关，B组完成远程会诊的时间比a组晚。第二，在接触EQClinic之前完成面对面会诊，从面对面会诊中获得的经验和反馈可能会提高学生在远程会诊中的表现。第三种可能是，通过EQClinic评估学生的sp在整个学期都提高了他们的评分。然而，SP评级既不是学生评估的一部分，也不是EQClinic的核心特征。

涉及城市、农村和偏远地区医科学生和实习生的远程医疗研究表明，这种媒介是一种有用的学习工具[ 10， 11］．在EQClinic，我们通过为学生提供多种反馈来增强现有的远程医疗系统。我们认为，EQClinic的主要功能有两方面:协助学生接触专科医生，以练习和提高他们的医疗沟通技巧。SPs对于促进临床沟通理论应用的重要性，特别是早期一对一的互动，已在前面描述过[ 20.］．eq诊所的第二个功能是通过提供人类和计算机生成的反馈来促进反思实践，特别是关于非语言行为，在医疗沟通技能培训中。

然而，根据我们的研究结果，还不清楚哪一种学习成分对提高学生的学习最有用。此外，虽然一次接触EQClinic可以使学生的医疗沟通技能分数有可衡量的提高，但未来的研究将受益于对EQClinic适当“剂量”的检查。这将有助于确定提供持续改进和可推广的沟通技能培训所需的必要曝光。最后，EQClinic收集的学生数据的增长将有助于使用机器学习算法改进规则和模型，向学生表明哪些非语言行为与临床远程会诊中SPs的积极或消极反应和反馈有关。