研究方案已获香港中文大学调查及行为研究伦理委员会批准。这是一项前瞻性对照研究设计，使用医院患者安全文化调查(HSOPSC)问卷工具来评估BASIC(重症监护室基本评估和支持)患者安全课程对安全文化的影响。该课程仅在A医院重症监护室(ICU)向医生、护士和卫生保健助理提供。为了控制时间变化或整个公立医院系统政策实施所导致的变化，该问卷还对相邻医院B医院(ICU B)的同等工作人员进行了调查。这两家医院都是公立医院，位于同一医院集群中，并拥有共同的集群首席执行官。A医院是一所三级教学医院，现有床位1400张，ICU床位22张。B医院是一所急症综合医院，有600张住院病床，14张ICU病床。ICU A与ICU B的临床资料比较见 表1．

基本患者安全课程是一种混合学习课程，使用翻转课堂的方法，在参与者参加面对面教学之前进行教学。这允许面对面的时间专门用于互动会话，涉及应用已经获得的知识。在我们的课程中，准备材料包括一个简短的印刷课程手册和电子学习。

电子学习材料包括简短的叙述讲座，通常以修改的临床病例为基础，形成性评估，交互式电子课程，以及涉及严重用药错误的事件视频。电子讲座是在PowerPoint和Camtasia中创建的，并被制作成MP4文件，以便它们可以在不同的平台上播放，包括Windows、iOS和Android。这些文件被上传到Moodle 2.0平台，该平台被配置为个人电脑和移动设备都可以访问。每节课都辅以形成性评估，以多项选择测试的形式，强调讲座中涵盖的重点。该系统被配置为允许参与者在观看了整个课程之后才能进入评估。

互动课是形成性评价的一种更为复杂的形式。每个参与者在课程中的个人路径取决于他们对课程中提出的问题的回答。对材料理解较差的考生需要更长的时间，在进入更复杂的问题之前，他们会得到更多的基本方面的解释，而那些理解较好的考生则会迅速进入更复杂的材料。因此，教学是根据参与者的需要进行调整的。在线学习网站上的所有活动都会自动记录(参与者都知道)。在参加面对面教学之前，必须完成所有的电子学习。研究人员为无法在自己的设备上访问材料的参与者提供了计算机，但在研究过程中没有参与者需要这种设备。

面对面教学包括小组教学，包括模拟紧急情况(练习沟通、团队和领导技能)，练习情况背景评估建议(SBAR)沟通，练习突发错误消息，讨论电子学习网站上显示的视频，以及在自己的单位反思患者安全。随后是一个小组汇报会议。课程的面对面部分持续3个小时。

本课程是专门为卫生保健专业人员编写的，其主要功能是提供临床护理。它不是针对那些主要扮演管理角色的人。学员将详细了解患者安全的定义和范围、人为因素工程学以及为什么对患者安全很重要;错误的原因和减少，防止错误导致伤害，认知，与同事和患者的沟通和充分披露的重要性，根本原因分析，质量改进，团队合作，用药安全，应对错误。他们需要提高成为一名有效的团队成员所需的技能，理解并从错误中学习，理解和管理临床风险，与患者和护理人员互动，并在不良事件发生后充分披露信息。课程材料是免费提供的，课程是在培训教员的基础上传播的。小组教学的辅导员/导师会就每次讨论/辅导的内容提供详细的书面指导。每6名学员需一名教练。

2011年4月至12月期间，共有117名学员参加课程，其中91名护士及8名医生在重症监护室a工作。课程主要由ICU A的高级护理人员和医务人员授课。

两家医院的加护病房医生、护士及医护助理均被要求在课程实施前后填写一份香港中文版的HSOPSC，以衡量他们对病人安全的态度。该调查由44个问题组成，采用李克特5点反应量表，从非常不同意到非常同意，从不同意到总是同意，或不及格到优秀。我们的版本包含了一个额外的问题，关于调查参与者在各自的医院作为病人治疗是否会感到安全。这些问题被分为13个维度，通过将“非常同意/同意”、“优秀/非常好”或“总是/大多数时候”归类为“积极回答”来计算总体积极得分。对于措辞消极的问题，积极的回答等同于非常不同意/不同意或从不/很少。调查还询问了参与者在过去一年中报告事件的频率。

课程前(基线)调查在课程第一次开课之前立即进行，课程后调查在系列课程结束后3个月内进行。我们希望评估该课程对一般工作人员患者安全文化的影响，而不是具体评估课程参与者的态度。因此，调查对象是从ICU A和ICU b的工作人员中随机选择的。课程反馈是使用匿名电子反馈表格从参与者那里收集的。

我们将回答输入AHRQ医院关于患者安全文化的调查Excel工具(1.5版)。积极的回答根据调查用户指南进行编码。每家医院的变化百分比估计为随访百分比减去基线百分比。估计每个AHQR患者安全域的阳性反应百分比周围的95%置信区间(95% CI)，并将基线结果与2012年AHRQ ICU样本的36,120名受访者进行比较，为解释我们发现的适用性提供上下文参考。

使用单独的广义估计方程(GEE)来解释参与者在研讨会前和研讨会后问卷调查中的相关性。使用参与者级别的数据，为12个AHRQ患者安全域的每个域构建了单独的差异中差异模型[ 14］．结果“积极反应”被建模为ICU (a或B)、周期(基线或干预后)以及ICU和周期之间的相互作用期限的函数，并根据重症监护工作时间进行调整(≤10年vs >10年)。GEE模型中相互作用项的系数表示从基线到随访ICU A比ICU B改善更多还是更少。所有统计分析均采用SPSS 22.0版本进行。

两家医院共发放问卷127份，总回复率为74.8%(95名受访者)。三位受访者同时回答了研讨会前和会后的问卷。ICU A干预前后缓解率分别为88%(37/42)和79%(23/29)。干预前(20/32)和干预后(15/24)ICU B组的有效率均为63%。

在95名参与者中，78名注册ICU护士，11名患者护理助理和6名医生。大多数受访者(90/ 95,95%)与患者有直接接触或互动。超过一半(53/ 95,56%)在医院系统工作不到10年。两家医院在当前工作区域/单位工作少于或等于10年的参与者比例无差异:ICU A为58% (33/57)，ICU B为74%(28/38)。 P =.12．

与ICU B相比，ICU A在基线时12个域中的7个域的阳性反应较低 表2)．其中包括对安全的整体认知( P =.007)、组织学习/持续改进( P =.03)，医院单位内的团队合作( P =.003)、沟通开放性( P =.03)、关于错误的反馈和沟通( P <.001)、人员编制( P <.001)，以及医院管理层对患者安全的支持( P =02)。

安全课程后，ICU A在医院单位内的团队合作反应有显著改善( P =.008)和医院管理层对患者安全的支持( P<.001)，但报告错误的频率有所下降( P =.006)。对于ICU B，在同一时期内，6个测量域的阳性反应比例有所下降(见 表2)．

在调整了当前区域/单位的工作时间后，ICU与周期之间存在显著的交互作用，表明ICU a在5个领域的积极反应比ICU B有更大的改善(见 表3)．

在调整当前区域/单位的工作时间后，ICU A的参与者报告“作为患者在该医院接受治疗感到安全”的可能性是ICU B的7倍( P =. 01;看到 表4)．

来自两个icu的所有参与者的汇总数据表明，患者安全文化低于2012年AHRQ数据库中icu的平均水平 表5)．除了医院管理对患者安全和医院交接和过渡的支持外，来自两个icu的每个单独领域的回复都较低(至少5%的差异)。

在117名安全课程参与者中，90人(77%)回答了课程反馈问卷。在这90名参与者中，绝大多数人同意或强烈同意对这门课程的积极评价 图1)， 32%的受访者表示强烈同意，另有56%的受访者认为该课程有助于提高患者的安全。值得注意的是，参与者很可能同意或强烈同意对电子课程的积极评价，就像他们同意或强烈同意对课程其他方面的积极评价一样。

我们的数据表明，一个结构化的、可重复的、简短的患者安全混合学习课程可以改善ICU患者安全文化。在控制了各自ICU的工作时间后，12个领域中有5个有显著改善，另外2个领域有改善的趋势。此外，对于“我作为病人在这家医院接受治疗会感到安全”这一附加陈述的反应变化与支持ICU a有实质性差异。

然而，值得注意的是，在研究期间，ICU B的患者安全文化出现了恶化。这可能是由于ICU或医院特有的因素，也可能是由于也会影响ICU a的全身变化。如果ICU B的下降是由于全身因素，那么我们的结果表明，我们的课程不仅阻止了，而且在很大程度上扭转了恶化。另一方面，如果恶化是由于仅影响ICU B的独特因素造成的，那么我们的课程的积极效果可能比我们的结果所显示的要小。然而，如果单独比较ICU A的治疗前和治疗后的结果(见 表2)，可以看出，在医院单位内部的团队合作和医院管理层对患者安全的支持方面仍有显著改善，而在关于错误的反馈和沟通以及对安全领域的整体感知方面有改善的证据不足。

在研究期间，两个icu报告域的频率都有显著恶化。在ICU B，这可能只是反映了在多个领域所见的一般恶化。在ICU A，这种变化很难解释，因为它是唯一一个显著减少的领域。一种可能性是，ICU B的变化确实反映了两家医院患者安全文化的系统性恶化，这在ICU a的大多数领域(但不是所有领域)都得到了逆转。然而，我们不能排除这是一种无心的不利影响的可能性。

我们的研究还有其他一些弱点。与之前和之后的所有研究相似，我们不能排除只影响ICU a的混杂因素的可能性。本研究没有直接比较两个ICU，而是评估了每个病房的时间变化。因此，相关的混杂因素是影响时间变化的因素，而不是两个icu之间的基线差异。我们所展示的是我们的课程与患者安全态度变化之间的时间关系，而不是因果关系。反馈数据表明，这门课程可能改变了人们的态度。然而，尽管反馈是匿名的，但来自ICU A的一些参与者的回答可能受到了来自同一ICU的高级人员教授课程这一事实的影响。此外，任何态度的改变都可能是由于高级工作人员的参与，向其他工作人员发出信号，表明患者安全是一个重要问题，而不是课程本身的教育内容。

我们只研究了两个icu;因此，我们的结果可能无法推广到其他icu或其他医院部门。以往对中国大陆和台湾地区患者安全文化的研究表明，一些重要的民族和文化因素可能导致与西方患者安全文化的差异[ 15- 18］．此外，基线数据表明，相对于对AHRQ数据库有贡献的icu，这两个icu的患者安全文化都很差，并且在患者安全文化发展良好的病房中，该课程可能收效甚微。最后，我们只研究了课程的短期效果，尽管在实践中适当的患者安全文化被认为是患者安全行为的先决条件，但这还没有经过严格的测试[ 19］．

我们的研究确实有一个优势，我们研究了一个标准化的、免费的教育干预的效果，并有一个平行的对照组[ 14， 20.］．课程的标准化性质既有利于进一步研究(即，每次都测试相同的干预措施)，也有利于结果的适用性(课程材料可以直接从作者那里获得)。不属于公共领域的教育干预研究无法复制，目前尚不清楚其结果是否适用于其他个别教育方案。先前关于教育干预以改善患者安全的研究显示，不同的结果表明，干预的确切性质可能很重要[ 10， 11， 21- 24］．特别是，我们的课程结合了电子学习、互动模块和形成性评估。积极参与和形成性评估是有效成人学习的关键要素。加拿大“有效管理产科风险”安全计划采用了类似的教育方法，并被证明在提高安全知识方面是有效的(文化未被审查)[ 25］．

虽然课程是劳动密集型的，教师与参与者的比例很高，但由于课前阅读和电子学习，面对面接触的时间很短。这有助于将其作为在职培训的一部分使用，最大限度地减少对临床工作人员的干扰。值得注意的是，课程的电子学习部分得到了学员的高度评价。虽然我们没有测试电子学习的具体效果，但对我们其他一门课程的研究表明，它能增强学习能力。 26］．同一项研究还显示，参与者重视在自己方便的时候收听电子讲座的灵活性，以及重放讲座的能力。

我们的研究结果表明，该课程可以改善患者安全文化。需要进一步的研究来确定，当在各种不同的文化中研究更多的单位时，这种时间关联是否可以再现，如果是这样，应该尝试确定这种关系是否具有因果关系。总之，引入标准化的患者安全课程暂时与单个ICU患者安全文化的几个领域的改善有关。