在过去十年中，采用和使用连接到电子健康记录(EHRs)的患者门户网站的速度有所加快。这一增长的主要驱动因素是医疗保险和医疗补助电子病历激励计划，该计划被广泛称为电子病历有意义使用(MU)计划，在2009年《美国复苏与再投资法案》的经济和临床健康卫生信息技术(HITECH)条款中引入[ 1， 2］．MU计划的目标是增加电子病历的采用，并有意义地使用电子病历，以改善护理的提供，减少医疗差错，提高护理效率，并加强以患者为中心的护理[ 2］．MU计划分三个阶段实施，每个阶段实现有意义地使用电子病历的标准都变得更加严格。患者门户预计将在MU计划中发挥关键作用，为患者提供及时有效的信息访问，使患者参与他们的护理，并加强以患者为中心的护理[ 3.， 4］．MU项目的核心目标之一是允许患者在线查看和下载他们的健康信息，如检测结果、问题和药物清单以及药物过敏。例如，一些组织已经实施了蓝色按钮倡议，允许患者通过点击患者门户页面上的蓝色圆圈下载其健康信息的副本[ 5］．

患者门户也被用于向患者提供办公室访问的临床总结或访问后总结(AVS)。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)将AVS定义为“为患者提供相关和可操作的信息和说明”的临床总结，如提供者的办公室联系信息，访问日期和地点，更新的药物清单，更新的生命体征，访问原因，程序和其他基于办公室访问期间进行的临床讨论的说明，对问题列表的任何更新，就诊期间接种的疫苗或药物，就诊期间所涉及/考虑的主题摘要，以及下一次预约/检测的时间和地点(如有安排)[ 6］．MU项目的第一阶段规定，应在三个工作日内为50%以上的门诊患者提供AVS。

AVS的要求在医生界是有争议的，尽管MU计划的第一阶段要求提供AVS，但关于患者如何看待AVS的研究相对较少。在一次办公室访问中提供的AVS打印版本的调查中，Neuberger和同事[ 7]的报告显示，88%的受访者认为AVS上的信息容易理解，84%的受访者认为AVS有帮助。钟及同事[ 8]在他们对打印版AVS的调查中报告了类似的结果:93%的患者同意他们了解AVS上的信息，93%的患者同意拥有AVS是有帮助的。Ralston和同事们[ 9]报告说，AVS是他们组织的患者门户使用增长最快的，可能反映了患者对其护理计划和需求信息的渴望。帕夫利克和同事们[ 10]发现患者对MU版本的AVS的满意度与其他内容版本的AVS没有显著差异。在这项研究中，30%的患者报告说，他们计划在下次预约时保留AVS。

虽然这些研究提供了患者对AVS的一些看法，但我们对患者通过患者门户访问AVS的预测因素知之甚少，例如，与年龄较大和受教育程度较低的患者相比，年轻和受教育程度较高的患者是否更多地通过患者门户访问(即检索)AVS，以及患者对患者门户的体验在他们通过门户访问AVS中发挥了什么作用?此外，还缺乏关于患者对获得AVS的信念和态度的证据。患者是否相信通过患者门户访问AVS将及时提供信息，使他们能够跟踪他们的就诊和检查，并加强他们的提供者的指示?本研究通过解决以下目标，对关于患者门户和AVS的稀少文献做出了贡献:(1)评估通过患者门户意识到并访问(检索)AVS的患者的特征;(2)应用计划行为理论(TPB)评估信念、态度、感知规范、感知行为控制，并预测患者访问通过患者门户提供的AVS的行为意图。

在这项研究中，我们评估了患者对通过患者门户提供的AVS的认识和访问。门户的大多数用户都知道可以通过门户使用AVS。在知情的人中，超过一半的人报告说，他们在访问办公室后的5天内通过门户网站访问了AVS。在社会人口统计学(如年龄、性别、种族和自我报告的健康状况)方面，两组之间没有差异。教育和收入与AVS的认知度相关，但方向与预期相反:教育程度更高、收入更高的门户用户更有可能不知道通过门户可以获得AVS。然而，这些差异并没有延续到通过门户访问AVS。鉴于这些关于种族、收入和教育的研究结果，我们的研究没有发现在通过患者门户对AVS的认识和访问情况下存在数字鸿沟。在之前的一项关于采用和使用患者门户的数字鸿沟的研究中，我们发现数字鸿沟并没有延续到门户的使用，特别是收入和通过门户的安全消息传递频率之间的关系[ 15］．在本研究中，通过患者门户访问AVS产生了类似的发现:一旦患者采用了门户并正在使用它，至少在门户的某些功能方面，数字鸿沟的问题可能不会持续存在。然而，有必要对使用门户功能方面的数字鸿沟进行进一步研究。

虽然以前的研究报告了患者门户网站的总体满意度很高，但很少有关于使用特定门户网站功能(如AVS)的满意度的研究。我们的研究发现，人们对AVS的满意度很高，这与Pavlik及其同事的发现相似[ 10］．同时，对患者门户网站的总体满意度与通过患者门户网站对AVS的认识和访问有显著的正相关。对门户网站的满意度也是AVS满意度的最重要预测因素。我们同意有必要对质量指标(如患者对门户网站的满意度)进行经验测量，因为它似乎是患者对门户网站特定功能(如AVS)满意度的驱动因素。 4］．

我们不知道以前是否有其他工作应用TPB来评估患者的信念，并预测通过患者门户访问他们的AVS的行为意图，我们的研究结果支持在这一领域使用理论模型。通过患者门户访问AVS的信念与TPB模型的主要决定因素(态度、感知规范和感知行为控制)之间的相关性是积极而显著的，与其他健康行为的研究报告相似。Ajzen [ 16]根据两项将TPB应用于健康行为的研究的meta分析结果，报告了信念的期望值指数和直接态度测量之间的平均相关性，范围为0.50到0.53。我们研究中的相关性( 表5)范围从0.45到0.50，平均值为0.48。McEachan和同事们[ 14]对237项用于健康行为的TPB前瞻性测试进行了荟萃分析。他们报告了校正后的(抽样和测量误差)态度和意图之间的平均相关系数为0.57，感知行为控制和意图之间的平均相关系数为0.54，主观规范和意图之间的平均相关系数为0.40。在我们的研究中，态度和意图的相关系数为0.65，感知行为控制和意图的相关系数为0.47，感知规范和意图的相关系数为0.58 ．通过态度、感知规范和感知行为控制来预测通过患者门户访问AVS的行为意图，得出了与TPB在健康领域的其他应用类似的结果。Ajzen [ 16]报道了一项荟萃分析，显示TPB和行为意图的三个主要决定因素之间的平均多重相关性在0.59和0.66之间。在意图预测方面，McEachan和他的同事[ 14]报告了44.3%的意图方差是由态度、主观规范和感知行为控制来解释的。态度是最强的预测因子(beta=.35)，其次是感知行为控制(beta=.34)和主观规范(beta=.15)。在我们的研究中，56.7%的意图方差由态度、感知规范和感知行为控制来解释。态度是意图的最强预测因子(beta=.43)，其次是感知规范(beta=.29)和感知行为控制(beta=.21)。

就具体信念而言，我们的研究发现，与患者通过AVS获取信息相关的行为信念，特别是跟踪访问和测试的能力，更容易获得医疗信息，更有效地获取医疗信息，比患者参与医疗保健的信念更重要，例如与医生澄清问题或加强指示。这一发现与在患者获取医生记录的研究中得到的发现相似，即患者重视获取他们的信息[ 17- 20.］．在VA Open Notes研究中，患者通过查看医生的记录来为门诊就诊做更好的准备，更好地记住他们的护理计划，并更好地控制自己的健康[ 17， 18］．Delbanco和同事[ 19， 20.他们还发现，患者查看医生的记录是为了更好地为未来的就诊做准备，并对自己的健康有更强的掌控感。在他们的组织中，Ralston和同事[ 9]指出，AVS可以更好地为患者提供信息和护理需求，因为它提供了一个集中的护理计划，并结合了超链接到其他来源的教育材料。与通过患者门户访问医生的笔记相比，患者什么时候更喜欢访问他们的AVS，以及这些门户使用的相对价值，是未来研究的重要主题。

在规范信念和控制信念的情况下，最强的规范信念和遵从动机与患者的医生有关。病人相信他们的医生认为他们应该使用AVS，他们想做他们的医生认为。临床医生鼓励患者使用在线工具(如患者门户)的重要性已在几项研究中得到确认[ 9， 11， 21］．我们的研究发现，临床医生在鼓励患者访问AVS等门户网站的特定功能方面也发挥着重要作用。在控制信念的情况下，通过患者门户访问AVS的便利性被确定为一个重要的信念。便于访问和使用患者门户网站的重要性已在实证和范围研究中得到充分证明[ 11， 12， 22， 23］．我们的研究发现，即使在患者采用了患者门户之后，门户的特定功能的易访问性也会促进或阻碍使用该功能的意图和行为。

本研究有两个目的:(1)评估意识到并通过患者门户访问AVS的患者的特征;(2)应用TPB评估患者通过患者门户访问AVS的信念、态度、感知规范、感知行为控制，并预测患者的行为意图。本研究选择的患者门户的大多数用户都知道AVS可以通过门户访问，但几乎三分之一的用户不记得AVS是可用的，因此没有访问它。可能需要提醒患者，在他们离开办公室访问时，可以通过门户访问AVS，特别是如果患者倾向于通过患者门户接收信息。就患者特征而言，我们没有在我们的门户用户中发现收入或教育方面存在数字鸿沟的证据，无论是对AVS的认识还是访问。另一方面，在一种情况下，访问了医生记录的门户用户比没有访问记录的门户用户受教育程度更高[ 18］．需要对患者门户的不同用途(例如访问AVS或医生的笔记)的数字鸿沟问题进行进一步研究。

关于电子病历激励计划的有意义使用，设想了两个与电子病历功能相关的目标，如AVS [ 1， 2]:(1)为患者提供及时有效的健康信息，(2)激励患者参与他们的医疗保健。其他研究也发现，患者参与其医疗保健(例如，与医生共同决策)是AVS的一个重要目的[ 24］．我们的研究发现，患者对AVS有更强的信念，即及时有效地获取信息，而不是参与他们的医疗保健。这一发现可能反映出患者将AVS作为永久个人记录的价值，以便在有需要时查阅[ 25］．另一方面，可能没有促进使用AVS使患者参与他们的保健。帕夫利克和同事们[ 10]指出，有必要共同努力提醒患者通过AVS获得的重要信息，而不是简单地向患者提供AVS。这些努力可以导致患者激活和患者使用信息进行推荐的治疗计划和自我管理，这两者都是AVS的重要目标[ 24］．虽然MU计划的第一阶段包括提供AVS的核心需求，但是MU计划的第二阶段不再包括这个核心需求。这是不幸的，考虑到AVS的价值，提供及时和有效的信息访问，在我们的研究中，患者报告。

我们发现TPB是一个合适的理论模型，可以预测患者通过患者门户访问AVS的行为意图。我们的发现与TPB在预测各种其他健康行为意图方面的应用相匹配。因此，本研究为理论模型应用于患者入口的研究提供了重要贡献，并扩展了该主题之前的一些理论工作[ 11， 12］．除了其理论贡献之外，TPB的应用还可以建议与从业者相关的干预措施。例如Fishbein和Ajzen [ 13建议干预措施，目标和改变相关的突出信念，或使新的信念突出，以支持所推荐的行为。我们的研究发现，与通过患者门户访问AVS相关的最强行为信念是那些与跟踪访问和测试相关的行为信念，以及更容易和有效地访问医疗信息。我们的研究还发现，在获取AVS方面，医生是患者重要的社会代理人。对于那些没有通过患者门户访问AVS的患者，组织可以实施的一项简单干预措施是鼓励医生和支持人员与患者讨论通过门户访问AVS的优点，例如跟踪就诊和检测。这种干预也可以帮助那些不记得AVS可以通过门户获得的患者。同样，医生可以要求患者使用AVS来澄清指令并参与共同决策。让患者参与关于AVS使用的对话也有助于促进我们在医生对AVS的信念调查中确定的两个重要因素:(1)提高医生对AVS的满意度;(2)促进对AVS对患者结果和医生亲自提供的护理的影响的积极信念[ 26］．

虽然这项研究对通过患者门户对AVS的认识和访问以及TPB在这一领域的应用产生了有价值的见解，但它与一些局限性有关。在我们的研究中，反应率很低。我们依赖于通过患者门户访问AVS的患者的自我报告。关于时间部分，我们从门诊就诊中选择5天作为患者访问AVS的时间。有必要评估患者在就诊后可能访问AVS的其他时间段。该研究是在东北学术医疗中心进行的，结果可能无法推广到其他地区和患者人群。然而，我们没有理由怀疑这项研究中确定的信念及其各自的优势在不同的机构设置中会有所不同，在这些机构设置中，AVS可以通过患者门户(学术医疗中心vs其他)或不同的平台(自主开发vs供应商患者门户)获得。