麦吉尔大学健康中心伦理委员会批准了这项研究。研究护士为患者提供了一本信息手册，并邀请患者与研究助理交谈以获得进一步的信息。研究助理获得患者知情同意。详细的方案可在别处查阅[ 15］．

参与者从位于加拿大蒙特利尔的2家三级保健医院的肺部诊所招募。参与者年龄在18岁至69岁之间，被医生诊断为哮喘，至少开过一种急救药物，在招募时被治疗医师归类为哮喘控制不良，可以上网，报告吸烟<20包年，英语或法语流利。我们排除了诊断为慢性阻塞性肺疾病或其他严重医学诊断(如肺癌)的患者，以及行动能力严重受限的患者。潜在符合条件的参与者由他们的肺科医生或护理人员确定并联系。研究助理提供了关于研究的额外信息，回答了问题，并获得了书面同意。

该研究是一项为期6个月、多中心、平行、2组、先导、随机对照试验(ISRCTN34326236)。参与者被随机分配到2种条件中的1种:(1)MAP访问或(2)常规护理。随机分组发生在2个参与的肺部诊所的个体患者水平。使用计算机化算法在4和6块大小的块内随机排列进行治疗分配。

该研究的设计有80%的能力(alpha=.05)检测出10%的哮喘失控患者比例的差异。这需要总共67个参与者的样本量。为了考虑随访的减员和损失，另外招募了33名受试者(共100名;每只手臂50英镑)。样本量也使我们能够检测到MAQLQ评分0.5 (SD 0.61)的临床意义差异[ 17］．

描述性统计，包括连续变量的均值和分类变量的比例，被用来总结参与者的特征。采用意向治疗分析进行分析。

广义估计方程模型[ 36]用于比较两组之间哮喘控制较差的比例。聚类效应是在患者的水平上，以解释随着时间的推移对同一个人的多次观察。混合效应线性回归[ 36模型被用来估计组间哮喘生活质量的差异。在这两种分析中，患者都是分析的单位。哮喘控制结果使用1度(AR(1))的自回归相关结构，哮喘生活质量结果使用复合对称(CS)相关结构，以解释同一患者的多个观察结果[ 36］．两种类型的分析都测试了时间、干预以及时间和干预之间的相互作用(在混合效应模型中为固定效应)的影响。使用SAS version 9.3 (SAS Institute Inc)进行分析，使用PROC GENMOD(二元结果)和PROC MIXED(连续结果)。模型根据哮喘药物的数量、性别、年龄、教育水平和自我报告的健康状况进行了调整。采用马尔可夫链蒙特卡罗方法对缺失数据进行了敏感性分析，以评估缺失数据的影响[ 37]在SAS中相对效率为98% (PROC MI, PROC MIANALYZE)。

进行二次分析以评估抑郁症状(PHQ)、自我效能、对哮喘药物治疗的信念(BMQ)和哮喘控制(ACT)的中介作用。此外，在以哮喘控制不良为结局的模型中加入MAQLQ，在以MAQLQ为结局的模型中加入哮喘控制状态。

此外，还检查了每组中在自我报告测量的随访评估之间达到最小临床重要差异(MCID)的个体比例。估计MAQLQ的MCID为0.5 [ 2， 3.]， EQ-VAS为5分，PHQ-9为5分[ 38］．由于ACT和自我效能量表尚未确定这一点，我们使用0.5 SD的惯例来定义MCID [ 39］．

在筛选的总患者中，17.3%(100/577)符合资格标准，同意参与，并被随机化。其余83%不符合纳入标准(62.3%，297/477)，拒绝参与(4.0%，19/477)，在随机分组前退出(6.1%，29/477)，或没有足够的信息来进行招募(27.7%，132/477; 图1)．共有51人被随机分为对照组，49人被随机分为干预组。 表1介绍两组的基线特征。

组间特征分布相似;然而，与对照组相比，干预组中拥有大学学位和0-39岁年龄组的个体比例更高( 表1)．虽然在入组前3个月因肺部问题而有一次或多次急诊科就诊或住院的个体比例在两组之间相似，但在随机分组前3个月，常规护理的参与者在入组前9个月与干预组的参与者相比更有可能过度使用FABA(分别为12%对4%)，尽管这种差异没有统计学意义。

在随机分组的100名患者中，干预组有16人在3个月后失去随访。5个人联系不上了，1个人说计步器出了问题，没有登录，1个人不能再使用电脑，1个人说这项研究很耗时，剩下的8个人说时间不够。此外，随机化后6个月和9个月时，无法再联系到一名受试者。在这些人中，5人根本没有登录过MAP，其余的人登录了1到36次。对照组中有3人在随机分组后3个月失去随访。

前3个月MAP接入率为1 ~ 69(平均24，标准差16)，3 ~ 6个月为0 ~ 38;在47名接受干预的人中，16%的人在3至6个月期间没有登录( 图2)．登录次数在前4周更为频繁(平均12次，标准差8次)，之后逐渐减少(平均36次，标准差42次)。登录MAP的平均时间为7分钟/登录(范围为20秒至2小时)。门户网站最常访问的部分是监测问卷和哮喘反馈中心，第一周平均4.5次，第二周平均2.2次，第2周至第7周平均1.5次，其余试验时间每周1次( 图3)．访问频率最低的组件是静态学习中心。在所有开始监测调查表的情况下，它都已完成。在登录的参与者中，每周至少登录一次的参与者比例在第19周最低(56%)，在第1周最高(100%)。在6个月的研究期间，有4个人根本没有登录。他们的特征与使用MAP的人相似，除了抑郁症状，不登录的人的抑郁症状平均较低(平均5,SD 3)，而使用MAP的人(平均6,SD 5)。

患者或护士发起电子邮件的最常见原因是讨论药物(30%)，澄清行动计划(18%)，监测MAP反馈(15%)，并进行与控制状态相关的随访(5%)。向护士发出的警报中，约61%与药物依从性有关，17%表示需要重新审查行动计划，11%是因为患者没有登录，7%与患者延迟启动行动计划有关。

TAM的有用性评分在基线和6个月时基本没有变化。对于“我打算每周使用我的哮喘Web门户网站来帮助管理我的哮喘”这一项的响应也发现了类似的模式。

多媒体附件2显示各组哮喘控制状况和健康相关生活质量(MAQLQ)随时间变化的评分。在对性别、年龄、哮喘药物、教育程度和自我报告的健康状况进行调整后，干预组的MAQLQ评分在基线和3个月之间明显改善(平均变化0.67,95% CI 0.36至0.98)。干预组在3 - 6个月(平均变化-0.01,95% CI -0.35至0.32)或6 - 9个月(平均变化-0.12,95% CI -0.46至0.22)之间差异无统计学意义。随着时间的推移，对照组没有统计学上的显著差异。此外，随着时间的推移，MAQLQ和不良控制状态两组之间没有显著差异。

当模型用输入数据重新分析时，在调整性别、年龄、哮喘药物、教育程度和自我报告的健康状况后，干预组的基线和3个月间MAQLQ评分的差异仍然具有统计学意义(平均变化0.52,95% CI 0.20至0.84)。此外，在6个月至9个月之间，干预组的评分有下降的趋势(平均变化-0.35,95% CI -0.66至-0.04)。在不同时间段或不同组间，MAQLQ得分没有其他统计学上的显著差异。对控制性差的控制状况，分组、时间或按时间分组调整的性别、年龄、哮喘药物、教育程度和自我报告健康状况均无显著影响。

MAQLQ评分随时间和组间差异的结果与抑郁症(PHQ)、自我效能、哮喘药物治疗信念(BMQ)、自我报告哮喘控制(ACT)和基线时控制不良状态的调整相似。此外，抑郁(PHQ)(平均变化-0.27,95% CI -0.37至-0.18，变化5个单位)、自我效能感(平均变化0.24,95% CI 0.16至0.32)和自我报告的哮喘控制症状(ACT)(平均变化-0.25,95% CI -0.30至-0.20)都与哮喘生活质量(MAQLQ)显著相关。组、时间、组时间或解释变量对不良对照状态无显著影响。

图4显示在6个月的干预期间，患者报告的结果显示有临床意义的改善、无改善或恶化的个体比例。对于所有的测量，与对照组相比，干预组有更高比例的个体表现出最低限度的临床重要差异。然而，只有6个月时抑郁(PHQ)的差异具有统计学意义。

我们的研究发现，与对照组相比，使用基于网络的哮喘自我管理干预的个体在最初3个月的哮喘生活质量有显著改善。与对照组相比，干预组在抑郁、自我效能和自我报告哮喘控制方面得到改善的个体比例也更高，这表明这些是MAP干预对改善哮喘生活质量的重要中介作用。然而，随着时间的推移，干预对哮喘控制或组间哮喘控制和哮喘相关生活质量的差异没有显著影响。

在研究期间，干预组控制状况不佳的比例似乎略有恶化，而常规护理组则有所改善。这并不奇怪，因为对照组也可能从被纳入研究中受益。然而，这表明，当患者减少与MAP的相互作用时，可能并不是因为他们学会了如何自我管理他们的病情。其他潜在的原因可能是对系统失去兴趣，或者在症状恶化时感到不知所措，无法登录。重要的是，确定使个人参与并有动力使用MAP等系统的机制，这些系统相对简单，可以集成到日常活动中。研究发现，增加基于web系统使用的有效策略包括主要任务支持，包括随着个人知识和行为变化的进展，以逐步方式提供干预，并使干预的内容和特征与个人的需求和健康相匹配[ 16］．

参与者使用MAP的持续访问支持使用该系统为接受开始使用该系统的个人提供自我管理的可行性。此外，随着时间的推移，登录次数减少的事实可能反映出，一旦人们了解了他们的药物和行动计划，他们发现登录报告症状和接受反馈的好处越来越少，随着时间的推移，他们越来越熟悉了。这反映了随着时间的推移，根据个人知识、信心和症状的变化来调整基于网络的干预措施的内容和特征的重要性，这一点得到了先前对基于自我管理技术的干预措施的回顾的支持[ 12， 40］．

与我们的发现相似，最近的一项系统综述[ 12， 40]表明在成人人群中进行的7项研究中有2项[ 13， 14]倾向于对哮喘相关生活质量、自我报告症状和哮喘控制进行基于网络的干预。先前的研究表明，自我报告的哮喘控制往往高估了干预措施的效果[ 41］．我们的研究是第一个独立于参与者报告的基于网络的自我管理项目对哮喘控制的影响的研究[ 12］．我们使用了基于管理数据的综合控制措施和过度使用抢救药物和急诊科的算法。虽然之前的研究都没有考察过度使用救援药物的结果，但他们评估了对急诊科就诊的影响。与我们的研究类似，Rasmussen等人[ 14]发现干预组和对照组的急诊科就诊次数没有差异。与我们的调查显示自我效能、抑郁和对药物的信念与哮喘相关的生活质量之间存在关联不同，据我们所知，之前的研究都没有将这些中介效应作为基于网络的自我管理干预提高结果的可能机制进行检验[ 12］．这也反映了对定义核心机制的理论考虑有限，基于技术的干预措施通过这些机制影响结果并指导自我管理干预措施的评估[ 42］．al - durra等人(2015)发现，只有20%(17/85)基于网络的哮喘自我管理干预研究应用了至少一种行为改变理论模型、框架或结构[ 43］．

此外，在对技术支持的自我管理的系统回顾中，一个一致的发现是，总体上，使用多种行为改变技术的干预似乎比使用较少技术的干预更有效[ 12， 40］．在MAP的迭代设计过程中，我们也认为这一点很重要，并咨询了我们团队中的行为改变专家，并在MAP中纳入了一些技术，包括自我监控、行动计划、与症状和目标有关的反馈、环境触发因素、激励信息和奖励。未来的工作将侧重于调整行为改变技术的使用，并逐步结合技术来响应个人的临床特征和偏好，以帮助参与者确定目标行为的序列。当个人控制自己的健康时，根据他们的需求定制系统可能有助于优化个人在自我监测和必要时与护理团队保持联系方面的感知益处。反过来，这可能会增加持续使用MAP的参与者，并有机会观察对哮喘控制的长期影响。

将自我管理干预措施预期会产生效果的机制联系起来，对于指导选择应纳入基于技术的干预措施的功能很重要。MAP中的功能和决策支持工具是基于自我管理技能开发的原则[ 44]、自我效能和动机理论[ 45]，以及成人学习原则[ 44]，并被纳入临床护理，由病例经理护士进行持续监测。这些理论和哮喘管理的临床过程指导了MAP中的行为改变技术、患者警报频率和性质背后的算法，以及与病例管理员的互动[ 15］．虽然以前的系统包括基于web的监测，但大多数系统都不能全面评估与哮喘相关的行为，从而为患者和护理团队提供自动警报和决策支持[ 12］．在我们的研究中，我们针对哮喘症状监测和行动计划的使用，但也包括体育活动监测，这已被证明与避免长期恶化有关[ 46］．

这项试验的局限性之一是我们没有评估哮喘治疗的依从性。这限制了我们评估MAP作为改善哮喘控制的中间效应对依从性的影响的能力。此外，由于随访和缺失数据，参与者数量较少，但样本量足够。通过比较基线特征和估算来评估缺失数据的影响，可以深入了解退出个体的特征，以及对可行性的影响和调整干预措施的必要性。以前对基于计算机的哮喘干预措施的回顾报告称，流失率高达23% [ 12］．这与对其他领域基于计算机的干预措施的其他系统评价是一致的[ 12， 40］．我们的研究有37%的较高损耗率，这仍然低于非技术为基础的自我管理干预中发现的损耗率的上限范围，其范围从0到54% [ 47， 48］．尽管如此，干预组有16名患者失去了随访，而对照组只有3名患者失去了随访。这一发现表明，干预组的辍学率比对照组高5倍以上。在那些退出的人中，有8人报告了缺乏时间的原因，这表明需要简化系统的使用，以优化其作为日常活动的一部分的使用。其余7人无法联系到，他们认为这项研究很耗时，可能不认为MAP有益。初步发现的益处可以作为筛选MAP潜在用户的一种方法，并确定优化MAP适合哮喘患者需求的方法。只有一人认为无法使用电脑是辍学的原因，这表明，对一些人来说，无法使用互联网仍然是一个潜在的障碍。此外，本试验的参与者可能是那些更愿意接受技术使用的人，这可能限制了结果对其他慢性疾病患者的普遍性。

另一个考虑因素是，与初级保健相比，专科诊所的护理在为患者提供病例管理和自我管理支持方面更加密集，这可能导致发现效果更具挑战性。我们期望在基于网络的工具和初级保健设置中的常规护理之间的结果有更大的差异。此外，考虑到本试验的样本相对较小，大约一半的人患有>10年的疾病，因此在开始试验之前有更大的机会学习和改善哮喘自我管理行为。MAP在哮喘诊断后相对较早阶段的个体中可能有更大的影响，因为学习自我管理技能对他们来说是新的。这代表了未来研究的另一个有前途的途径。

此外，在整个6个月期间内，为响应监测资料而向参与者提供的材料和建议是固定的。根据个人的进展和使用系统的时间调整监测方案、材料和建议，可以增强使用和对结果的影响。

最后，从试验注册开始，在试验开始前对设计进行了更改，包括将年龄从≤60岁扩大到≤69岁，并删除了全面医疗保健覆盖的标准以及初级保健医生使用哮喘决策支持的必要性。

人们越来越关注基于网络和其他数字媒体作为一个平台的潜力，以提供更有针对性的自我管理支持，同时保持成本效益，并有更大的空间融入哮喘患者的日常生活。MAP干预对改善哮喘相关的生活质量和其他相关结果(包括自我效能、抑郁症状和对药物的信念)有显著影响。此外，MAP的效果维持在6个月，一旦MAP的使用在6 - 9个月之间结束，就开始下降，这表明与单独的常规治疗相比，持续的支持可能会减少长期的恶化。技术使临床访问之间的自我管理支持成为可能。在个体学习如何自我管理的过程中，需要确定量身定制的监测症状和健康行为的方案，并评估MAP对哮喘控制和6个月以上健康相关生活质量的影响。基于这些结果，我们将设计一个更大的集群随机试验，使用更新版本的MAP，使我们能够评估量身定制的自我管理的长期影响，随着时间的推移调整多个协变量。