我们从北卡罗来纳州四个县的健康中心招募了20名参与者，代表城乡连续体的差异[ 16］．健康中心也代表了多样性，包括一个城市学术健康中心和三个农村联邦合格的健康中心。为了确定患者门户实施的障碍和促进因素的全部范围，我们有目的地招募了具有不同门户经验的参与者，从目前的经验到以前的经验，再到没有经验。调查人员从健康中心选择了潜在的参与者，以反映工作类别和地理分布的期望多样性。虽然一般认为12-15次访谈就足以进行定性研究[ 17， 18]，这个数字最终是由研究人员决定的。根据该研究团队的经验，20次访谈将提供足够的数据，以准确描述医疗保健提供者在不同研究地点的患者门户网站上的经验。

三名训练有素的面试官对每位参与者进行了一对一的深入访谈。面试官在参与者选择的地点会见参与者，通常是他们的办公室或诊所。每次面试结束后，参与者都会获得一笔小奖励(20美元)，以感谢他们的时间。所有访谈都进行了录音和转录，以供日后分析。项目工作人员与可能的参加者联系，直到达到所需的参加者人数为止。由于确定数据集内的可变性已经实现，并且没有收集到新的信息，因此达到了饱和。

访谈的目的是了解医疗保健提供者对技术和电子患者信息管理系统的使用情况，并了解他们对患者使用患者门户网站的看法 多媒体附件1)．首先，参与者被问及在他们的实践中使用患者门户的情况，包括他们的实践是否实现了患者门户，观察到的或预期的门户对提供者和患者的影响，以及预期的使用患者门户的优点和缺点。其次，参与者被问及关于电子个人健康信息的任何隐私或安全问题，以及他们的患者对使用患者门户网站的担忧。第三，参与者被问及影响患者门户使用的环境和社区因素，包括对从业者和患者的促进因素和障碍。

数据分析基于系统的计算机辅助方法[ 19］．数据管理机制是通过使用ATLAS来完成的。ti(科学软件开发有限公司)。所有的采访都是逐字记录的，而且为了准确起见，每个采访记录都经过了编辑。数据分析从收集访谈内容开始，通过听访谈录音和阅读访谈笔录，对访谈内容进行持续反思。研究团队成员回顾了每次访谈，并记录了这些叙事中出现的主题、模式和问题[ 20.］．

整个研究团队讨论了这些信息，并开发了一个编码字典，以反映访谈中出现的主题，这些主题是根据Davis的技术接受模型(TAM)构建的[ 21］．基于Fishbein和Azjen的理性行为理论和计划行为理论[ 22]， TAM假设了信念-态度-意图-行为因果关系预测信息技术接受。两个信念是技术使用的基本决定因素:感知有用性和感知可用性。感知有用性是指“一个人相信使用某一特定系统会提高他或她的工作表现的程度”，而感知可用性是指“一个人相信使用某一特定系统不费力的程度”[ 21］．此外，感知属性也很重要:如果所涉及的应用程序既易于使用，又能满足用户的价值和需求，用户就更有可能使用技术[ 23， 24］．

在最初的培训期间，研究团队成员进行了编码面试，以就代码分配达成一致。每个抄本由2名研究小组成员编码，有任何分歧通过讨论解决。在整个数据处理过程中，这种双重编码是对完整性的检查，并且偏离了原始代码定义。

实施患者门户的主要动机是外部压力，特别是联邦政府对电子健康记录“有意义使用”的新强制要求。我们听到了对将来门户使用的“评级”的担忧。正如一位城市医生所说，“所以这将是一个‘你有多少病人在使用病人门户?的两个。“哦?两个?好吧，你失败了。”同样，一位农村诊所的管理员说:“这只是你必须做的另一件事，而且是强制性的。你必须这么做。”

在感到采用患者门户的压力时，工作人员和提供者看到了使用这些门户的几个潜在好处。这些好处列在 表2并在下面进一步详细描述。

尽管有这些潜在的好处，但员工对门户对他们实践的负面影响表示了更多的担忧( 表3)．一般来说，他们的担忧可以分为对实践的威胁，对患者的威胁和对医疗保健系统的威胁。

我们发现，在农村和城市诊所，以及与那些没有门户的诊所相比，在实施患者门户的障碍上，人们的态度是相似的。我们观察到的不是地理上的数字鸿沟，而是由年龄、教育和收入界定的鸿沟。特别是，老年人被认为缺乏操作电脑或智能手机的技能，限制了他们上网。缺乏计算机知识的部分原因是老年人普遍的反技术态度。例如，一名护士说“电脑把他们吓死了”，一名医生说“(他们)通常不喜欢电脑，即使他们有一台。”

我们样本中的所有诊所都服务于社会经济上处于不利地位的患者群体。在这些诊所里，医生们认为，他们的很多病人都没有受过如何使用电脑的教育，也没有足够的收入负担家庭使用电脑的费用。在一些诊所，工作人员估计有一半的病人家里没有互联网连接。图书馆提供的免费互联网接入被认为是家庭上网的糟糕替代品:“如果你坐在家里，对自己的医疗记录有疑问，如果诊所是开放的，你就会打电话。你真的要开车去图书馆吗?(诊所管理员)。

相比之下，诊所提供者认为“(患者门户)在私人诊所环境中是一个好主意，因为你有拥有智能手机的人，你有知识渊博的人，你有知道如何使用它们的人。”

通过采访来自各种健康中心的工作人员和提供者，我们能够收集实施患者门户的早期阶段的“前线”观点。我们特意招募了为低收入人群服务的诊所，使我们能够确定与弱势人群相关的问题。在我们的研究中，临床人员发现了门户网站的一些好处，比如它们有改善交流的潜力，让患者更容易获得信息，并加强信息共享。然而，我们听到了更多关于门户可能产生额外工作、使患者感到困惑以及疏远非用户的担忧。一般来说，工作人员将患者门户视为老年人很少使用的强制性产品。这反过来又阻碍了供应商接受这项新技术。也许是因为医疗服务提供者希望很少有患者真正使用门户网站，我们听到很少有人担心门户网站可能会将可报销的诊室就诊转变为不可报销的电子交流。

虽然这项研究是第一个调查实践对患者门户网站的早期经验的研究，但其他一些研究已经探索了医生对允许患者查看健康记录或与临床医生进行电子交流的想法。与我们的发现相似，大多数医生认为实现患者门户会增加他们的工作量[ 25， 26］．同样地，使用电子方式与病人沟通的诊所经理和医生也认为这增加了他们的工作量，增加了他们的日常压力。 27］．在我们进行的访谈中，工作人员和医生担心一些患者可能会滥用门户网站对提供者的方便访问。由于患者与提供者之间的电子信息传递是最近才发展起来的，因此在新的文化规范出现之前，实践应明确规定适当使用的预期，以指导患者并尽量减少滥用。

在我们的研究中，许多临床医生担心门户网站上的信息会使患者感到困惑，从而引起他们的关注，并给诊所打更多的电话。一些医疗系统允许患者在线查看自己的健康记录。在这些系统中，大多数医生都有这些担忧，但只有不到20%的患者同意[ 28］．另一项针对某一学术机构的初级护理住院医生和教师的小型研究发现，在门户网站实施后，只有13%的人认为他们的工作量增加了[ 25］．尽管低门静脉摄取可能导致观察到的工作量变化极小，但这些研究和其他研究仍然表明，临床医生对患者困惑和信息增加的担忧可能不会实现[ 29， 30.］．

我们研究中的提供者认为，很少有老年人会使用门户网站，这一观点得到了一家大型管理式医疗机构的一项研究的支持，该研究报告称，老年人最不可能登录他们的门户网站[ 7］．与年龄有关的数字鸿沟可能部分解释了这一发现。在全国性调查中，年龄最大的成年人最不可能使用互联网或电子邮件。 31， 32］．此外，有功能障碍的人使用互联网的可能性也较低[ 32， 33］．毫无疑问，没有家用电脑和不使用互联网的患者不太可能注册患者门户。 6， 34， 35］．

更严重的是，患者通常认为门户网站难以使用且不友好[ 36］．最近对三份现有个人健康记录的评估发现，大多数社会经济地位较低的成年人在导航和使用这些系统方面存在困难，经常需要帮助[ 37］．其他分析发现，弱势群体成员，包括受教育程度较低、收入较低和卫生素养较低的人，最不可能使用互联网或注册患者门户网站[ 7， 8， 10， 13， 14， 32， 38］．尽管患者门户的使用率相对较低，但少数种族/族裔和慢性病患者对门户和电子通信的兴趣往往较高[ 13， 39］．尽管如此，如果接触弱势群体的努力未能实现，医疗保健差距可能会扩大，因为门户网站采用者可以更容易地获取信息，而将非采用者甩在后面[ 40］．事实上，一些研究发现，门户的使用与改善患者对疾病的自我管理、更好的患者-提供者沟通以及使用预防性卫生服务有关[ 36， 38， 41］．

联邦有意义使用标准目前要求至少5%的患者通过电子方式查看、下载或传输他们的健康信息，并且至少5%的患者必须发送安全的电子信息[ 4］．医疗保险和医疗补助中心最近建议放宽这些要求，至少1%的患者可以通过电子方式访问他们的健康信息，并记录启用了安全的电子消息系统[ 42］．考虑到诊所对低收入患者使用患者门户的意愿和能力的担忧，我们支持这些放松的要求。

患者不使用传送门最常见的原因之一是缺乏知识或动力[ 43］．这一发现表明，教育患者了解门户网站有助于减少数字鸿沟，防止健康差距扩大。卫生系统面临的一个挑战将是确定谁可以提供这种培训。在我们的采访中，我们一直听到临床医生和医务人员都没有时间承担额外的任务。未来的研究应侧重于增加弱势群体采用门户的策略。一项研究发现，在诊所就诊期间播放宣传视频对增加门户网站注册有很小的影响[ 44］．其他可能的策略包括使用非临床工作人员作为培训师，为感兴趣的患者举办研讨会，以及创建用户友好的在线教程。一般来说，采用有计划的、系统的实施策略的诊所比依靠临床医生告知和登记患者的诊所有更高的门户使用率[ 45］．然而，在实施之前让临床医生和医疗服务提供者接受的重要性也被强调了[ 29］．

我们的研究有局限性。因为我们主要感兴趣的是了解老年人和弱势成年人如何使用患者门户，所以我们从主要为弱势群体服务的诊所中选择了提供商。我们发现的态度和障碍可能在服务于更高社会经济患者基础的实践中并不普遍。同样，尽管我们从城市和农村地区选择了诊所，但我们所有的研究诊所都位于北卡罗来纳州。该国不同地区的人口可能会遇到不同的障碍。同样，在不同的报销结构下运营的诊所，如健康维护组织，可能会以不同的方式看待事情，例如，门户网站鼓励更多门诊沟通的潜力。

总之，我们样本中每个健康中心的临床工作人员都认识到患者门户的潜在好处，但也担心门户可能带来的新工作和混乱。人们认为门户的使用率非常低，这进一步阻碍了提供商接受门户。未来的研究应探讨如何在实践和战略中有效地实施门户，以增加弱势群体(包括老年人)的门户使用。为了充分发挥门户的潜力并有效地改善护理，临床医生和患者需要将其视为一种为护理增加价值的技术。