常见的精神障碍，如抑郁、焦虑和躯体化障碍，与长期疾病缺勤密切相关[ 1， 2并对患病员工的生活质量产生负面影响。长期因病缺勤会导致社会孤立、收入减少、有意义的活动减少以及对重返工作岗位的焦虑[ 3.， 4]。病假时间越长，远程旅行就越困难。除了病假给员工个人带来的后果外，病假还会给社会带来巨大的成本。在荷兰，因常见精神障碍而导致的病假占所有残疾津贴的三分之一[ 5]。据估计，荷兰每年因精神障碍而缺勤的费用为27亿欧元[ 2]。

几项研究表明，减少常见的精神障碍症状并不足以减少病假。 6， 7]。此外，仅关注症状的干预措施对缺勤没有影响[ 6- 9]。因此，在治疗患有常见精神障碍的患病员工时，关注RTW也很重要。然而，在荷兰社会保障立法中，治疗性疾病证明与职业医生分开，职业医生在指导病假方面发挥重要作用，而治疗部门提供治疗。虽然这项立法是为了保护雇员，但由于职业医生和医疗部门之间缺乏合作和沟通，使RTW受到阻碍。此外，在病假员工的待遇中，往往没有考虑到转职问题。 10， 11]。另一项研究表明，职业医生往往既不监测症状，也不评估开始的治疗[ 12]。为了克服这些障碍，Van der Feltz等[ 13]研究了一种合作形式，在这种合作形式中，职业医生与精神科顾问一起指导患有常见精神障碍的雇员。虽然这种形式的合作在统计上并没有显示出疾病缺勤时间的显著减少，但结果是有希望的[ 13]。Vlasveld等[ 14研究了一种更为复杂的合作形式的有效性，即合作护理模式。在该模型中，接受该模型培训的职业医师提供对重度抑郁症的治疗，普通职业医师提供病假指导。尽管对RTW和症状有双重关注，但这项研究的结果显示抑郁症状得到改善，而RTW却没有改善[ 14]。这些结果可能反映了实施上的问题，而这反过来又可以解释为，尽管职业医生接受过专业培训，但员工和职业医生对职业医生作为治疗提供者的角色感到不舒服[ 15]。然而，对RTW和症状恢复的双重关注仍然很重要，需要作出努力改善这种双重关注[ 15]。更好的模式可能是，在对雇员常见精神障碍症状进行监测的基础上，通过决策支持，支持职业医生将雇员转介到治疗部门接受适当治疗。这就需要一种低获取途径的干预措施，如电子保健，包括为职业医生提供决策辅助。

最近的研究表明，自我效能感和尽管有症状仍打算恢复工作等因素的重要性[ 16- 19]。回归工作自我效能感(RTW- se)是指员工相信自己有能力达到回归工作所需的要求。[ 17]。几项研究表明，RTW- se是实际RTW的预测指标[ 17， 18， 20.]。Van Oostrom等[ 16研究发现，工作场所的干预措施仅对那些在基线时仍有症状时打算进行RTW的员工有效。本研究结果表明，有症状时对RTW的消极意向可能会阻碍RTW过程，而在治疗中缺乏对RTW- se等因素的关注可能导致不必要的疾病缺勤。如果RTW-SE等因素能够受到针对这些认知的干预措施的影响，这将具有重要的政策意义。

据我们所知，目前还没有任何干预措施专门针对有常见精神障碍的患病员工推进RTW和对RTW的认知，并结合对他们心理健康进展的监测和对职业医生的决策辅助[ 21]。由于需要高可用性、低门槛、低成本的干预措施，而超过90%的荷兰家庭有互联网接入，因此开发了一种基于网络的干预措施[ 22]。该干预措施被命名为“协同职业卫生保健中嵌入的电子卫生模块”(ECO)。ECO的目的是指导有常见精神障碍的患病雇员进行复职。员工遵循电子健康模块(Return@Work)，该模块侧重于员工对有身体或心理症状的RTW的认知，以及在症状仍然存在时至少部分恢复工作的选择。此外，eHealth模块还监控员工的恢复过程。干预措施的一个组成部分是，当对症状的监测表明缺乏进展时，患有常见精神障碍的患病名单雇员的职业医生通过电子邮件自动收到转诊到治疗部门接受适当治疗的建议。在身心健康和功能方面监测进度[ 23]。

本研究的目的是评估ECO干预对复诊时间和心理健康结果的影响。假设与常规治疗相比，ECO干预会导致更快的RTW和更少的常见精神障碍症状。

所有分析均按照意向治疗原则进行。采用卡方检验和独立样本比较CAU和ECO条件下受试者的基线测量值 t测试。采用Kaplan-Meier时间-事件曲线和Cox比例风险模型对主要结局(达到部分RTW和完全RTW的时间)进行分析。共享脆弱性程序用于解释Cox比例风险模型中的聚类[ 32]。的Mann-Whitney U采用检验方法检验1年随访期间平均总病假天数的组间差异。

评估基线时抑郁(PHQ-9)、躯体化(PHQ-15)和焦虑(GAD-7)的严重程度以及公司(Arbovitale和GGz Breburg)和存在常见精神障碍症状的RTW意图的潜在效果改变。在5%显著性水平下对交互作用进行显著性检验。此外，还对比例风险假设进行了检验。

次要结果的分析采用多水平logistic回归分析，分为3个水平:职业医生水平、职业医生群内员工水平和员工内部测量数量水平。首先，使用随机截距logistic正态分析评估类内相关系数(ICCs)的估计值[ 33， 34]。然后，对结果进行分析。对于所有分析，所有统计检验均在5%显著性水平下进行计算。

对主要结果进行方案分析。在这些分析中，ECO条件下至少完成Return@Work介绍环节的参与者与CAU条件下的参与者进行了比较。

在Cox回归分析中，R包存活率用于检验聚类。在R的LME4包中进行多水平逻辑回归分析[ 35]。所有其他分析均在SPSS version 22.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA)中进行。

在2011年7月至2013年1月期间，共接触了14,615名因各种原因患病的员工。在这一群体中，14,615名员工中有2232名(15.27%)参与了筛选。在所有2232名筛查的参与者中，863名(38.66%)阳性筛查出抑郁、躯体化或焦虑。由于各种原因，643名员工被排除在外(见 图3）.最终，符合所有纳入标准的220名员工被纳入研究:干预组131名，对照组89名。由于聚类随机化，干预组和对照组的员工人数不相等。在所有参与者中，210名雇员由职业卫生服务机构(Arbo Vitale)纳入，10名雇员由雇主(GGz Breburg)纳入。 图3显示招聘流程的概述。

关于RTW的数据是从职业健康和健康管理局或雇主的登记册中获得的。有86名控制组员工和130名干预组员工的病假缺勤数据。由于不明原因，4名参加者的病缺资料未能在登记册中找到。这4名参与者在病假持续时间、抑郁、躯体化或焦虑症状方面与其他参与者的基线平均值没有显著差异。

对于自我报告的次要结果，220名参与者中有158名(71.8%)在3个月时返回了随访问卷，158名(71.8%)在6个月时返回，137名(62.3%)在9个月时返回，131名(59.5%)在12个月时返回。9个月时，ECO组的失访率(44.3%，58/131)明显高于CAU组(28%，25/89)。 P= .02点)。然而，在9个月时返回问卷的参与者与未返回问卷的参与者在缺勤时间、抑郁、躯体化或焦虑症状方面在基线上没有显着差异。这是ECO条件和控制条件下的情况。根据这些结果，我们得出结论，在本研究中没有选择性辍学的证据。

表1显示参与员工的基线特征摘要。干预组(ECO)和对照组(CAU)的基线特征均无显著差异。这表明随机化是成功的。

如图所示 表1大约一半的参与者在抑郁、躯体化和焦虑症状上得分为阳性(≥10分)(CAU组为54%，48/89,ECO组为49.6%，65/131)。只有18.2%(40/220)的参与者单独在抑郁、躯体化或焦虑症状上得分为阳性(CAU组为17%，15/89,ECO组为19.1%，25/131)。

表2显示了使用随机截距logistic-正态模型对ICCs的估计[ 33， 34]。所有icc都非常接近于零。在6个月的响应中发现了最大的ICC，这表明在对数赔率转换的结果测量中，聚类最多解释了4.5%的方差。尽管ICC估计表明聚类效应很小，但我们仍然使用随机截距logistic正态模型来估计治疗对次要结果的影响，以避免夸大的I型错误率。

表3显示两组中达到缓解和/或反应的员工百分比。ECO和CAU之间的反应无显著差异。对于缓解，在基线后9个月(T3)发现显著差异，ECO组获得缓解的比例大于对照组(OR 2.228, 95% CI 1.115-4.453)。 P= .02点)。

在每个方案分析中，重复对主要结果的分析，比较完成Return@Work引入的ECO条件的参与者(n=90)和CAU条件的参与者(n=89)。按方案分析的结果与意向治疗分析的结果没有差异。完成Return@Work介绍的ECO参与者与CAU参与者在第一次RTW的持续时间上存在显著差异(HR 1.447, 95% CI 1.051-1.991;B =。369，SE=0.163; P= .02点);然而，他们与CAU参与者在完成RTW的持续时间上没有显著差异(HR 1.370, 95% CI 0.951-1.974;B =。315，SE=0.186; P= .09点)。

这项研究表明，ECO干预对第一次RTW的持续时间有积极的影响。平均而言，ECO组的参与者比接受CAU的对照组的参与者早27天返回工作(部分或全部)。由于eHealth关注RTW的重要性以及员工对有症状的RTW的看法，我们预计干预将导致比CAU更快的第一次RTW。然而，我们也预期部分全免将导致完全全免。平均而言，ECO条件下的参与者比对照条件下的参与者提前47天完成完整的RTW，但这种差异在5%的水平上不显著(双尾检验)。可能为了可靠地评估对全全RTW的影响，需要更大的对照组或更长的随访时间。然而，另一种解释可能是，完全RTW在两组之间没有显着差异，因为干预主要侧重于增强患者组的部分RTW，从文献中得知，患者组长期完全疾病缺席和低完全RTW。抑郁症缓解期患者RTW的时间延迟一般至少为一年[ 36]。也许，为了实现更快的完全全复育，干预应该更长，更明确地侧重于完全复育。

此外，Hees等[ 37]研究了一些关键利益相关者对因常见精神障碍而缺勤后成功的RTW结果的定义的观点。这项研究的结果之一是，利益相关者并不一定认为完整的RTW是成功RTW的先决条件，而是认为一个主观标准(即主管和员工之间的共识)对于成功的RTW更为重要[ 37]。对于工作能力下降的员工来说，部分加班甚至可以成为长期解决方案[ 38]。因为在我们的研究开始时，参与者的疾病持续时间相对较长，这可能是本研究的情况。不幸的是，目前尚不清楚对所有有关各方来说，部分重新航行是否是一个令人满意的结果。

干预措施的目的不是治疗常见的精神障碍，但我们期望职业医生从决策援助中得到的反馈和支持将减少患病员工的常见精神障碍症状。此外，更快的RTW可能对从症状中恢复有积极影响。对于缓解，在基线后9个月，两组之间支持ECO干预的差异显着。然而，没有发现对治疗反应的影响，对缓解的影响在基线后12个月内没有持续。这可能是由于职业医生对干预的依从性较低。员工的eHealth模块Return@Work应该是混合的。职业医生被指示在定期会诊时在Return@Work上询问雇员的进展情况。然而，过程结果显示，只有29%的员工报告他们与职业医生讨论了干预措施。职业医生依从性低的另一个信号是，在本研究中只有1名职业医生联系了心理咨询师。目前尚不清楚为什么职业医生不经常咨询精神科医生。 Another component of the ECO intervention was the decision aid. The decision aid supported the occupational physicians in the monitoring of symptoms, functioning, and RTW, and gave advice for stepped care treatment and referral to the curative sector. Unfortunately, it is unknown if the occupational physicians did adhere to the email messages from the decision aid. But the fact that the process outcomes showed that there were no differences in health care use between the ECO and CAU groups is an indication that the intervention did not lead to more referrals.

本研究讨论了一种减少病假缺勤的创新方法，因为它结合了针对患病员工的RTW的电子健康干预，通过电子邮件帮助决策，以及为职业医生咨询精神科医生的可能性。然而，研究设计使得很难推断干预的不同组成部分的有效性。然而，有几个(前面提到的)信号表明职业医生没有很好地坚持干预;因此，可以预期，显著差异主要是由于Return@Work eHealth模块。

职业医生对干预措施的有限依从性可能是由本研究的设计引起的。参与者是由研究人员招募的，在员工启动电子健康模块之前，职业医生没有被告知员工的参与情况(由于道德原因)。职业医生是通过电子邮件通知的，他们有时可能会错过这个通知。此外，由于Arbo Vitale在本研究期间的重组，一些患病员工不是由一名职业医生指导，而是由几名职业医生指导。这对职业医生对ECO干预的依从性没有帮助。

另一个限制是，相对较高比例的参与者没有返回1份或更多的后续问卷。9个月时，ECO组的失访率明显高于CAU组。同样在9个月时，ECO组获得缓解的参与者明显多于对照组。可能是很多在9个月时没有填写问卷的参与者没有康复，但也有可能是康复的参与者不再有填写问卷的冲动。然而，在基线上，9个月时填写问卷和不填写问卷的参与者之间没有差异。因此，本研究未发现选择性退出的指征。

此外，要成功完成废物转运，所有持份者必须协助废物转运[ 39]。ECO干预的一个局限性是雇主在干预中没有积极的作用。员工在出现症状时无法恢复工作的认知是雇主/经理可能也会有的认知。这可能是经合组织的干预措施对全全全贯操作没有影响的原因之一。

筛选了相当大的人群以符合参与本研究的资格(N=14,615)。在这一人群中，10269名员工对筛查没有反应，这可能限制了本研究结果的普遍性。目前尚不清楚员工没有回应的原因。然而，接受筛查的员工由于任何原因都因病缺勤，研究的重点被解释为精神症状，因此有可能大部分无反应者没有反应，因为他们不符合研究的描述。此外，他们也有可能不再请病假了。

本研究的参与者主要是在中小型公司工作的荷兰籍病假员工，他们的雇主为病假和疾病指导费用提供保险。没有迹象表明这些员工对干预的反应与大公司的员工不同。然而，公司疾病指导的组织可能会对ECO干预产生影响。在本研究中，患病员工并不总是由同一名职业医生指导。可能在大型公司中，由一名职业医生指导所有患病员工的情况下，由一名职业医生指导ECO干预比本研究中由多名职业医生指导的效果更好。职业医师的连续性和可及性是成功实施ECO干预的重要方面。

据我们所知，这是第一个结合(电子健康)干预的研究，专门关注RTW和关于RTW的认知，同时仍然有常见精神障碍的患病员工的症状，并为职业医生提供决策辅助。尽管职业医生对ECO干预的依从性不是最佳的，但ECO导致了更快的首次RTW和更多的常见精神障碍症状缓解，这是有希望的。这表明，如果职业医生的连续性和依从性更好，ECO干预的潜力可能会得到更好的利用。未来关于优化ECO干预效益的研究应侧重于提高职业医生在整个干预过程中的参与度，让患病员工的雇主/管理者参与进来，并监测职业医生对决策辅助的依从性。