烟草使用仍然是全球可预防的疾病、残疾和死亡原因。据估计，全球每年有600万人死于吸烟，其中大部分是在吸烟率仍然很高的发展中国家[ 1］．世界卫生组织的《烟草控制框架公约》(《烟草控制框架公约》第14条)强调，各国需要提供广泛可获得的戒烟服务，以解决全球烟草使用率高的问题。然而，在世界上许多国家，烟草依赖治疗服务并不发达，获得烟草依赖治疗的主要途径是通过医生和患者之间的临床互动。有证据表明，对卫生保健专业人员进行戒烟干预的培训与吸烟者戒烟率的提高有关[ 2]，而且当卫生保健医生建议吸烟者戒烟时，他们更有可能尝试戒烟[ 3.， 4］．尽管烟草使用引起的疾病给全球带来了健康和经济负担，大多数患者希望戒烟，而且卫生保健从业人员与患者之间有例行接触，但很少有从业人员接受过适当的培训或有信心有效治疗患者的烟草成瘾[ 4］．为了解决吸烟流行率高的问题和提高吸烟者的戒烟水平，有必要对卫生保健从业人员进行适当和有效的烟草依赖治疗培训。

成功的戒烟结果可与在循证烟草依赖治疗方面培训卫生保健从业人员直接相关。Cochrane评论[ 2的研究发现，在几乎所有审查的研究中，卫生保健从业人员的戒烟活动(包括心理社会和药理干预)在培训后显著增加。此外，Olano-Espinosa及其同事的一项研究[ 5]发现，对初级保健保健从业人员进行烟草依赖治疗的培训对6个月后的持续戒断有统计学上显著的效果(培训组为2.1%，对照组为0.3%)。这些研究表明，对卫生保健从业人员进行烟草依赖治疗方面的培训对提高从业人员的戒烟活动水平和患者的成功戒烟尝试具有直接影响。鉴于任何临床环境中的卫生保健从业人员都非常适合让患者参与烟草依赖治疗，培训加强了超越简单询问烟草使用状况而提供循证治疗的观念。与其他电子学习项目类似，在线烟草干预培训课程提供了许多潜在的好处，如接触到更多来自不同学科的从业者，与课堂课程相比，减少了从业者致力于提高技能和知识的时间，并提供了一种具有成本效益的学习选择(远离患者的时间更少，课程可以随时开始和暂停，不需要旅行，与课堂课程相比，学费更低)。进一步的证据显示，在线继续教育课程，由于加入了互动的成分，至少与传统的课堂课程一样有效[ 6， 7］．为了在有效的烟草干预措施方面扩大覆盖面并对保健服务提供者进行教育，已增加了基于互联网的指导，作为持续专业发展的一部分。在线学习或电子学习的特点是利用电信技术为教育和培训提供信息，已成为现代教育的典范[ 8］．研究表明，向卫生保健提供者提供基于现有知识和技能的在线烟草依赖干预培训，改善了参与者的态度，并提高了在提供烟草依赖治疗方面的自我效能感[ 9］．参与者不仅报告了培训后提供烟草依赖治疗服务时显著提高的积极态度和提高的自我效能，而且还证明了对客户实施这些干预措施的效果有所提高[ 9］．

对在线课程的一个普遍批评是，它们没有充分的评估机制来提高学习者应用所学知识的能力，而只是提供事实。在培训视自己为问题解决者并希望获得实用信息以解决他们在实践中经常遇到的问题的卫生保健从业人员时，尤其如此。不幸的是，目前还没有一个认证标准或类似的质量衡量标准，可以让潜在的最终用户知道一门课程是否使用了在线课程设计和教育理论的公认最佳实践。对现有的在线戒烟课程进行全面梳理，确保通过在线形式向卫生保健提供者提供更严格的戒烟知识和最佳做法标准。因此，作为评估在线课程质量的第一步，我们开始使用一种经过验证的工具，对所有可用的烟草成瘾治疗培训英语在线课程进行审查和排名。次要目的是为课程开发人员提供关于课程改进建议的反馈。

我们确定了39门符合我们最初标准的英语课程。39门在线课程的完成时间从1小时到20小时不等。截至2013年4月底，共有27门课程被发现是独特的、可访问的和有效的。在这些课程中，有3门课程存在部分可访问性问题，如病毒干扰和无法继续下一个模块或课程材料的进展。结果，我们完成了24门独特课程的评估( 表1)．总体课程评分显示，大部分课程(17门)未能达到最低质量标准，需要彻底修改，2门课程低于平均水平(“需要润色”)，2门课程“一般”，只有3门课程“高于平均水平”，没有一门课程“优于”( 图1)．

为方便网上课程的改进而不需要进行大规模的重新开发，对每一项评估课程都提出了适度和可迅速实施的修订建议。这些最小的改动是由专题专家自行决定的。审查员建议的一个最小改变的例子是，提供更多的学习者主导的机会，如讨论板或自我反思问题，以最大化转化学习。评分最高的3门课程只需要稍加改变就能成为“优秀”课程( 图2)．此外，在17门分数低得令人无法接受的课程中，只要做出最小的改变，大部分课程的质量评分都可以提高:4门课程的评分可以提高到“需要完善”，6门课程的评分可以提高到“一般-还可以”，4门课程的评分可以达到“中等以上”。

图3给出了每个类别的评分。总体而言，大部分课程在课程原理、导航、内容等方面得分较好，而大部分课程在教学效果、学习策略、评估与评价、教师角色等方面存在较大的挑战和不足。总体而言，在0-4分制中，大部分课程有5类得分高于2分，2类得分恰好为2分，9类得分低于2分。

在线培训项目通常被定义为两种类型的在线学习:异步和同步。异步学习是指学生根据自己的时间表和个人喜好在不同的时间开始和结束一个培训项目。异步学习的常见特征包括在线公告栏和讨论板、小组论坛和自主学习。在本次评估中，大约92%(22/24)的课程被归类为异步课程。同步在线学习发生在远程学生注册课程时，该课程遵循课程讲师列出的特定时间表。如果不能按时参加课程或完成作业，可能会导致负面的课程结果。同步学习的共同特征包括通过白板进行的实时便利讨论、促进教师与学习者、学习者与学习者互动的虚拟教室以及定期的学习者评估。大约8%(2/24)的课程被归类为同步课程。考虑到异步课程的评估数量，96%(23/24)的评估课程被归为自学课程就不足为奇了。只有一门课程可以被归类为提供合作学习，因为它鼓励学习者在同步虚拟教室中参与，学生被要求回答彼此的问题并实时提供反馈。

在审查所包括的24门课程中，有17门课程同意接受评价，并获得关于可全面改进其课程的额外资源的个别反馈和资料。在提供反馈时，所有参与审查过程的课程都有机会通过电话会议就其评价进行更深入的讨论。17门课程中只有1门选择了进一步讨论他们的课程复习。

烟草使用和依赖仍然是全世界可预防的死亡和发病率的最重要原因。尽管如此，许多卫生专业人员并未向烟草使用者提供有效治疗，部分原因是他们在治疗这一问题方面的知识和技能不足。提供烟草依赖治疗指导的在线教育是为烟草依赖提供循证治疗所需能力的一个重要途径。在线学习环境通过扩大成人学习者的教学材料的覆盖面和便捷性，克服了传统教学中的许多障碍。然而，成人学习者也需要能够随时获得高质量的在线学习机会，以最大限度地利用有限的时间来获取新知识和技能。不幸的是，我们对现有的烟草依赖治疗在线课程的综述在这方面的主要发现并不令人鼓舞。在最初确定的39门课程中，只有24门课程可以进行评估。这些课程的主要障碍是无法访问课程内容，这主要是由于课程维护不充分(即，确保网页无病毒，链接处于工作状态)。在我们评估的24门课程中，大多数(17/24)需要彻底修订，以满足最佳实践和最佳教学设计的最低质量标准。幸运的是，我们还发现，适当的修改会对课程质量产生显著的积极影响(质量评分分数增加25%)。 This suggests that there exists a relatively easy way to improve most available courses to meet the average industry standard. A detailed analysis of each of the 16 categories of the assessment rubric makes it clear that most online courses will obtain the greatest benefit by improving in the areas of teaching effectiveness, learning strategies, instructor’s role, and assessment and evaluation. Course developers are encouraged to focus on a wider range of design elements necessary for a successful course (eg, interactivity, aligning learning strategies).

一份针对医疗保健从业人员的电子学习文献综述提出了与我们的研究中发现的相媲美的质量改进领域[ 11］．例如，该审查指出，学习者测试和评估对于确保信息被吸收和应用至关重要，学习者需要收到关于其表现的反馈。在我们的研究中，排名最低的领域是“评估和评价”。同样，在我们的研究中，排名较低的类别是教师的角色、教学效率和对学习者需求的响应。检讨还发现，教师和开发人员需要灵活适应学习者的需求，学习者的参与和互动需要得到支持和鼓励，就像传统课堂环境一样[ 11］．需要内容、教学和技术之间的合作来保持学习者的参与[ 11］．我们发现，大多数烟草依赖在线培训缺乏课程互动性、学习策略和教学设计——增强学习者参与的特征。

由于我们发现在线课程总体质量较差，我们建议课程开发者通过使用以下策略来提高课程的质量和教育价值。首先，学科专家必须让专家参与教学设计，以确保课程内容适合在线形式，并与学习目标一致。第二，需要加入互动学习练习，以维持学习者对课程内容的参与和记忆。[ 12］．第三，以一种能够促进知识转移到现实场景的方式评估学习者很重要[ 12］．简单地为学习者提供基于知识的多项选择题在特定的教育环境中是有用的;然而，在CME课程中，评估知识的应用是至关重要的。最后，课程设计者需要记住，在线课程需要不断监督和不断改进，以保持课程内容和互动学习活动的最新和新鲜。

参与有意义的反思和优化多媒体潜能以增强认知、情感和动觉学习的潜力是电子学习的前景。在开发在线课程时，重要的是要记住，简单地将文本、图表、视觉效果或PowerPoint演示上传到在线环境中并不能创建电子学习模块。不幸的是，这是许多课程的主要设计方法。现代教育的特点是采用多种模式来吸引各种各样的学习者。因此，课程开发人员需要努力利用不同的学习方法，而不是说教文本，如案例模拟、小测验、交互式学习对象和讨论论坛。此外，教学设计原则建议学习目标、内容(包括子内容)、案例场景和评估需要保持一致。我们经常观察到这些基本要素的错位——这是一种设计缺陷，有可能使学习者脱离材料，而不管内容的质量如何。此外，在实施和广泛传播之前，必须对电子学习模块进行试点测试，以评估内容和教学设计。在目标受众的样本中试点测试模块是一个获得有价值反馈的机会，并允许课程开发人员为未来的学习者改进和增强模块。

我们的研究有几个局限性。虽然我们选择的标准被认为是在评估最佳实践和教学设计的10个标准中最彻底的，但它的使用也有局限性。该规则是为在高等教育在线课程中使用而设计的，基于课程管理系统的假设，该系统允许学习者交互，如学习者与学习者、学习者与内容、学习者与教师交互。不幸的是，我们评估的课程几乎都没有培养这种互动。尽管该规则旨在兼顾设计和内容，但似乎更关注电子学习环境，而不是内容。这可能被证明是一个限制，因为不同的内容方法可能需要不同的交付需求。内容和交付对结果都很重要，但规则对交付的重视程度高于内容。此外，复制这种评估可能是具有挑战性的，因为该规则需要训练有素的专家审查员，他们有多年的协同工作经验，一般不能适用于未经训练的审查员。这也会影响最小更改分数，因为专家评审团队依靠15年在线课程设计和交付的经验来确定最小更改分数。这个分数是通过突出显示那些最小的改变可以提供最大分数的类别来确定的。 These subjective observations may prove to be problematic when attempting to quantify an overall numeric score. We also excluded from our review almost 40% (15/39) of the online courses we identified. Because these courses could not be accessed for meaningful review, we cannot comment on their quality or whether their inclusion in our study would have resulted in different conclusions. Finally, we cannot be certain that we identified all available English-language online learning courses because there is no comprehensive source for all courses on tobacco dependence treatment instruction. However, our search strategy mirrors that of most experienced online learners when seeking instructional content.

我们的主要结论是，现有的在线烟瘾治疗教学课程与所有课程应努力达到的高质量之间存在着重要的质量差距。我们的评估结果表明，基于教学设计质量的分析，目前普遍缺乏设计良好的烟草依赖治疗在线继续教育课程。然而，优化目前可用的在线学习工具可能不需要大量的重新设计或昂贵的努力。实施适度的修改将使大多数现有课程的质量至少提高到平均水平，而中等或中等以上质量的课程可以通过类似的适度修改达到较高质量。大多数课程缺乏的设计元素是不同模块组件之间的凝聚力和设计的线性性。由于大多数烟草依赖治疗课程将由已经在卫生保健专业工作的成年学习者使用，课程设计者还必须简洁地提供信息，并在课程中提供实践和解决问题的机会。单纯的提供丰富博学的内容是不能满足大多数成人学习者的需求的。在确定了当前在线学习在烟草依赖治疗指导中的质量差距以及对现有在线课程开发者的反馈后，我们将鼓励课程开发者采用这些最佳实践和反馈来改进现有课程，并设计新的在线学习机会。我们相信，对高质量在线教育的需求有很大的缺口，使用教学设计原则可以确保对在线学习者提供的任何内容产生更大的影响。