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主审稿人评估了应用检索词的书目数据库中所有匹配文章的摘要、标题和索引词。基于这一初步审查，所有相关文章都列出了潜在的纳入。

在这一步中，主审稿人根据初步列表中的相关文章的摘要、研究类型和干预重点，参照全套先验纳入和排除标准，对最终纳入或排除的相关文章进行评估。

从步骤II的所有文章中识别并删除内部和跨数据库的重复项。首先识别并删除每个数据库中的重复数据。然后通过手动整合过程识别并删除跨数据库重复项。

然后由两位审稿人独立地对所有收录文章的完整发表论文进行全面的审查、分析和评估。第一和第二审稿人独立审阅了纳入文章的完整内容，以确定应用的理论框架、临床指南和评估工具，目的是回答先验研究问题。主要审稿人和次要审稿人之间的发现和分歧通过深入讨论和对每篇纳入的文章进行整合来解决。

进行这项综述的动机是回答一个主要的研究问题，即现有的基于互联网的哮喘干预是否建立在任何行为改变理论的基础上。如果是的话，这些理论框架在多大程度上指导了这些干预措施的设计和评估?

本综述确定了85项干预措施中的17项(20%)，其中至少应用了一种行为改变理论的模型、框架和/或结构。这意味着我们回顾的大多数干预措施没有应用任何记录在案的行为改变理论来指导干预措施的设计。这一发现与文献报道的一致。缺乏理论驱动的策略来帮助个人改变或管理健康行为[ 9］．

因此，本综述发现，在多项研究中引用和应用的完善的行为改变理论和模型数量有限。总的来说，审稿人能够确定10个应用于多种干预的行为改变理论和模型，而其他13个理论和模型只在单一研究和/或干预中应用过一次。

表1提供了在85项经审查的干预措施中确定的所有应用理论框架和模型的列表。

在接下来的章节中，将进一步分析和讨论在三个以上研究中应用的理论框架。

在过去，电脑和电子游戏被认为是浪费时间，而且在许多方面对过度玩这些游戏的人有害，特别是对儿童和青少年群体。 26， 27］．尽管如此，视听和电信技术的进步已经为今天的游戏开启了一个新时代。虽然“游戏化”一词仍在不断发展，但它可以被定义为“在非游戏系统中使用电子游戏元素来改善用户体验(UX)和用户粘性”[ 28］．

越来越多的证据强调电脑游戏背后的社会、健康和教育科学的潜在益处。 29］．游戏促进健康项目很好地阐述了电脑游戏在保健领域的潜在应用。该项目定义了一种分类，描述了用于医疗保健的五种主要游戏类型:预防、治疗、评估、教育和信息学[ 27］．

本综述表明，游戏化的原则、概念和策略仅在四项研究中得到应用。然而，这四项研究只针对12岁以下的儿童[ 13- 16］．审稿人没有列举出任何针对青少年或成人人群采用游戏化概念的基于互联网的哮喘干预措施。

在2013年进行的一项研究中，一个哮喘儿童在线同伴支持小组利用现有的商业社交网站企鹅俱乐部(Club Penguin)，帮助哮喘儿童以一种吸引人的方式应对困难情况[ 14］．

另外两项研究报告了一个名为“接受哮喘”的获奖项目的成功，该项目开发了一个交互式数字故事，并在网上发布，以支持儿童的哮喘和心理社会管理策略。这是通过利用和采用一种新的行为模型，生物行为家族模型[ 15， 16］．

“ok With Asthma”项目成功地使用了Norma engage多媒体设计模型确定的五个因素(模拟交互性、构造交互性、即时性、反馈和目标)来设计其可用性和可行性测试方法[ 16， 30.］．

此外，“观察-发现-思考-行动”研究[ 13]提供了一个如何将行为和动机理论应用于游戏化环境的应用例子。WDTA项目开发了一款穿越18个现实生活场景和4个幻想场景的游戏。玩家是患有哮喘的儿童，他们必须完成一系列与哮喘自我管理相关的任务，以便在不同场景中取得进展。为孩子和他们的父母提供反馈作为信息的强化。

如所述 表2，审稿人能够验证“观察-发现-思考-行动”中行为改变理论方法的翻译步骤[ 13]的研究，并与其他一些研究进行对比，例如Norma engagement多媒体设计模型的五个因素，该模型应用于“ok With Asthma”的背景下[ 16］．这两项不同研究结果之间的相关性证实了游戏化理论和方法在基于互联网的哮喘干预的背景下可能会增加患者的动机、自我效能和参与水平。

健康信念模型可以追溯到20世纪50年代，最初由Hochbaum(1958)和Rosenstock(1960)提出，然后由Kirscht和Becker在1974年扩展[ 32］．健康信念模型是一个理论框架，它试图根据观察到的态度和个人信念来研究和预测个人的健康偏好和行动。该模型基于以下因素解释了个人采取卫生保健相关行动的动机:

健康信念模型应用于提供个体化信息和与患者沟通，以促进自我效能和更好的患者参与[ 10- 12， 17］．

“泡芙城”项目在底特律六所高中进行了评估，并在四项不同的研究中进行了报道[ 10- 12， 17]确定并评估了三个核心行为:即控制药物的依从性、救援吸入器的可用性和戒烟/减少吸烟。如果三种核心行为中的任何一种发生了负面变化，则会向患者发送基于理论的健康信息和哮喘控制信息，以维持患者的自我效能和哮喘自我调节[ 12］．

在文献中，“裁剪”被定义为“……基于已知或假设与项目每个参与者最相关的信息进行评估和提供反馈”[ 11， 34， 35]，以及“……旨在达到某一特定人员的任何信息或改变策略的组合，其基础是此人独有的、与利益结果相关的、源自个人评估的特征”[ 10， 35］．

许多研究和干预措施都指出了在干预的早期阶段确定耐药群体的重要性。这些群体不太积极地改变自己的行为，也不太主动地控制自己的哮喘。目的是使用“裁剪”作为一种手段，应用行为改变理论，如跨理论模型和健康信念模型，以激励这些亚群体，并在他们的自我效能和哮喘管理方面实现积极的行为改变[ 10- 13］．回顾的研究利用“裁剪”的方法，根据目标抵抗亚群体的信仰、态度和个性化信息，定制他们的沟通和教育策略。

跨理论模型促进个人改变他们的行为，以获得更健康的生活方式。

该综述确定了三个不同的研究，其中跨理论模型的概念应用于改变阶段的方法设计和患者评估[ 9， 10， 12， 17］．

哮喘管理示范项目旨在管理西密歇根大学员工和学生中哮喘患者的以下四种与哮喘相关的行为:监测峰值流量测量，获得哮喘服务，正确使用处方哮喘药物，以及管理环境触发因素[ 9］．基于跨理论模型的概念，该项目开发了事务性提问，根据哮喘患者改变其哮喘相关行为的准备程度对其进行分期[ 9］．

基于网络的Puff City项目还应用了跨理论模型的概念来激励患者改变三个与哮喘相关的核心行为:控制药物的依从性，救援吸入器的可用性，以及戒烟/减少吸烟[ 10， 12， 17］．

在回答我们的第二个研究问题时，我们发现在回顾的干预措施中，临床指南和评估工具的应用和使用比理论框架更丰富。该综述确定了85项干预措施中的30项(35%)至少应用了一项记录在案的临床指南。总共有6个临床指南应用在30个确定的干预措施中 表3．

因此，该综述确定了85项干预措施中的32项(38%)至少应用了一项记录在案的评估工具。总共有21个评估工具应用于所列的32个确定的干预措施 表4．

该综述发现，许多指南和评估工具被相对大量的干预措施广泛采用，例如，国家哮喘教育和预防计划在15项(85项)干预措施中引用[ 10- 12， 16- 18， 20.- 22， 37- 42]， 13项干预措施中引用的全球哮喘行动(GINA)指南[ 43- 55]，以及11项干预措施所参考的哮喘控制问卷[ 19， 20.， 44， 49， 56- 62］．

为了利用证据基础降低哮喘患病率、发病率和死亡率，全球哮喘倡议(GINA)于1993年启动，由美国国家心肺血液研究所、美国国家卫生研究院和世界卫生组织合作开展。[ 72］．经审查的85项干预措施中有13项参考了GINA指南[ 43- 55］．

国际上应用的哮喘指南的另一个例子是儿童哮喘和过敏国际调查(ISAAC)问卷。ISAAC指南成立于1991年，旨在调查儿科人群中的哮喘，作为控制全球范围内日益严重的疾病的一项措施[ 73］．在四项经审查的干预措施中，肺健康调查纳入了ISAAC指南中的项目[ 11， 12， 55， 68］．

为了应对美国日益严峻的哮喘挑战，国家哮喘教育和预防计划(NAEPP)于1989年3月由国家心肺和血液研究所(NHLBI)发起[ 74］．该综述表明，NAEPP指南是所有综述干预措施中被引用最多的哮喘指南，因为在85项综述干预措施中的15项设计中实施了NAEPP指南[ 10- 12， 16- 18， 20.- 22， 37- 42］．

本综述确定了一些国家临床指南，这些指南被采纳并应用于在国家层面进行的较少数量的干预措施中，如英国哮喘管理指南[ 54]、加拿大哮喘共识指南(CACG) [ 63]，以及加拿大的空气质素健康指数(AQHI)，以及荷兰哮喘基金会的标准化检查表[ 57， 59］．

除国家和国际指南外，该综述还确定了一些针对儿童的指南，如儿童哮喘生活质量问卷(PAQLQ) [ 43， 50， 52， 53， 57， 61， 67， 68]、国际儿童哮喘及过敏调查(ISAAC)问卷[ 11， 12， 55， 68]、艾伯格儿童行为量表(ECBI) [ 25]、美国儿科学会的儿童哮喘健康调查[ 70]，以及儿童哮喘控制测验[ 52， 53， 68］．