世界各地正在制定通过自我护理管理促进健康和独立的举措，以此作为增强患者权能的手段[ 1- 8］．学者和卫生专业人员对使用互联网识别和治疗健康问题表示担忧，因为患者可能会误解或滥用信息，特别是在没有与医生沟通的情况下[ 9- 12］．发生这种情况的原因可能是患者可能缺乏卫生知识[ 13- 15]，电子健康知识不足[ 16- 20.]，或缺乏对在线健康相关信息进行分类的能力[ 21， 22］．也有人认为，来自互联网的健康信息对患者来说很难破译，因为这些信息来自各种不同的来源[ 23，可能以高度技术性的语言为特色[ 24]，而在互联网上提供的一些健康信息的质量、准确性和安全性可受到怀疑[ 25- 27］．研究人员还担心，在线健康信息搜索可能会增加患者的焦虑。 28- 30.]而且对病人来说很费时[ 31］．

虽然学者和卫生专业人员已经发现了与患者使用互联网来识别和治疗健康状况相关的问题，但很少有人知道这些担忧在多大程度上引起了患者的共鸣。虽然电子卫生知识被定义为从电子或在线来源查找、理解、评价和获取卫生信息以解决与卫生相关问题的能力[ 17]，一个不发达的组成部分涉及到患者对来自互联网的健康信息的局限性的认识。认识到与信息源有关的局限性是确保患者在作出与其健康有关的决定时能够批判性地评价并与卫生专业人员有效合作的一个重要组成部分[ 32， 33］．大约35%的美国成年人报告说，他们曾专门使用互联网来诊断健康状况，其中一半人随后去看了专业医疗人员[ 34］．虽然我们希望假设后续访问的一半人是那些需要医疗照顾的人，另一半人安全解决了他们的健康问题，但我们对患者在线健康信息寻求和与医疗专业人员沟通之间的关系知之甚少。

先前的研究表明，当患者与医生谈论寻求健康信息的行为时，这些对话可用于避免因治疗延误或根据不准确或误解的健康信息采取行动而可能发生的危险而产生的代价高昂的后果[ 35， 36］．让人困惑的是，经常使用互联网识别和治疗自己健康状况的患者，却没有与健康专业人士就他们在网上寻求健康信息进行交谈。先前的研究指出，费用是沟通的潜在障碍，因为一些患者负担不起医疗保险或与医疗咨询相关的财务费用[ 37， 38，并强调了医生可能不愿讨论患者获得的在线健康信息的原因[ 27， 30.， 36， 39， 40］．然而，人们对患者对这些对话的认知障碍知之甚少，特别是在免费获得医疗保健的个体中。

支持先前呼吁开展研究，以增进对患者对寻求在线健康信息的看法的理解[ 30.， 41- 44]，这项探索性研究从50岁及以上的患者样本中调查了关于使用互联网识别和治疗健康问题以及关于患者-提供者沟通的观点。虽然有很多关于青少年和年轻人对来自互联网的健康相关信息的看法的文章[ 45- 49]，对成年人口的视角了解较少。从50岁左右开始，多种慢性疾病的患病率增加[ 50， 51，因此，这个年龄与对健康信息的更大潜在需求有关[ 52， 53］．在50岁及以上的人群中，互联网使用率和社交媒体使用率近年来几乎翻了一番。 54， 55］．然而，卫生知识普及水平往往随着年龄的增长而下降[ 56]，卫生知识普及不足与患者不坚持治疗和不良疾病管理有关[ 57， 58］．因此，虽然专家们对患者使用互联网搜索健康信息表示了一系列关切，但仍需要进一步研究，以确定50岁及以上患者的关切，并探讨这些关切如何与医患沟通联系起来。

本定性研究调查了患者对使用互联网诊断和治疗健康问题的关注，样本为50岁及以上的成年人。研究人员将定期与医生沟通自己在网上寻求健康信息的参与者所确定的担忧与从未与医生讨论自己在网上寻求健康信息的参与者进行了比较。本研究亦探讨病患在互联网上搜寻健康资讯时，医患沟通的障碍及促进因素。

为了关注成本之外的潜在沟通障碍，参与者在加拿大多伦多接受了采访，那里的所有居民都可以享受公共资助的医疗保健系统。他们通过在8个随机选择的社区张贴的宣传册，对这些人进行了面对面的采访。同意书和研究信息被分发给每个合格的参与者。在获得书面同意后，访谈在社区中心、咖啡馆和图书馆等公共场所进行。重复广告和面试符合选择标准的参与者的过程，直到达到数据饱和[ 59］．

所有参与者都完成了一份为本研究设计的调查问卷，其中包括一组封闭的人口统计和互联网使用问题。人口统计部分包括参与者的性别、年龄、婚姻状况、出生国家、教育和收入等问题。互联网使用问题包括:参与者家中可用的电脑数量、参与者是否拥有可上网的触摸屏设备、参与者每周使用互联网的时间、他们第一次学会使用互联网的方式、参与者是否曾使用互联网搜索与疾病治疗有关的信息，而不是去看医生，参与者是否曾使用互联网获取健康问题的信息，然后在与医生交谈时感到更有准备或更舒服;他们是否曾在医生诊断后查询过疾病、疾病或伤害的信息;他们是否会在网上记录自己的健康信息。

在完成问卷调查后，所有参与者都参加了面对面的访谈，在访谈中，他们被询问了一组半结构化的访谈问题，以探讨他们对使用互联网识别和治疗健康状况的看法，以及他们在网上寻求健康信息的交流经验。研究人员还询问了从未与医生沟通过在线健康信息的参与者交流的潜在障碍。面试指南可在 多媒体附录1．本研究获得了多伦多大学研究伦理办公室的伦理批准。

参与者的资格标准包括:(1)社区住所;(2)50岁以上;(3)英语流利;(4)多伦多的主要住所;(5)经常与初级保健医生、全科医生或家庭医生联系;(6)经常使用互联网来确定和治疗健康问题。共有56名参与者。其中14人从未就他们的在线健康搜索与医生或健康专业人士沟通过。访谈平均持续52分钟(范围40-77)。为进行分析而产生的数据来源是录音采访的逐字记录，以及在采访中所作的汇报笔记和每次采访后所作的额外摘要笔记的综合。

在编码之前要反复阅读抄本和笔记，以便尽可能多地保留细节。在NVivo 9 (QSR International)中对应答进行管理和分析。使用Stata 10存储和聚合参与者人口统计和互联网使用信息。使用归纳内容分析[ 60源自一种接地气的理论方法[ 61]，关于使用互联网识别和治疗健康状况的关切最初被编码为一组综合参与者关切的陈述。这些最初的描述是通过一个过程得到的，包括多次阅读每个录音记录的相关部分，在某些情况下返回到原始音频文件，寻找参与者之间的重叠，并结合想法，形成一个广泛的基本描述语句。作者和2名研究助理独立遵循这些步骤，多次会面比较和讨论陈述，通过共识形成初步描述。

基于对最初描述的分析和通过原始文本对这些陈述所处环境的重新审视，作者和研究助理将更高层次的主题发展为普遍关注的问题。使用科恩的kappa计算得出评级者之间的一致性为。786 (se.025)。关于每个一般关注类别是如何运作的例子在 多媒体附录2．

在创建初始描述和一般关注类别后，对该信息进行量化[ 62， 63，根据参与者是否曾与医生交流过他们在网上寻求健康信息的情况，计算他们表达担忧的频率。对与医生沟通过在线健康信息的参与者和未与医生沟通过的参与者，分别计算每个一般关注类别的总回复比例和每个一般关注类别的个体平均评论数。这些信息被包含进来是为了观察是否有一组实际上更善于表达或能够表达更多的关注。然后分析两组间的实质性差异。

专题分析( 64， 65]，以探讨沟通的潜在障碍和促进因素。关于沟通障碍的紧急主题最初是通过对“您能告诉我您对使用互联网诊断和治疗健康问题有什么担忧吗?”这个问题的回答分析而形成的。，针对从未与医生沟通过在线健康信息查询的参与者。然后对这些参与者的成绩单进行了完整的检查。最初分别检查每个参与者的回答，然后将参与者之间的相似性发展为沟通障碍主题。与此类似，病人和医生之间在网上寻找健康信息的沟通促进者最初是根据对回答“你是否曾与医生谈论过在互联网上找到的与你的健康有关的信息”这一问题的评论的分析而出现的?

半结构化访谈了56名参与者，其中30名是女性( 表1)．参与者年龄在50-87岁之间(平均69岁)。不到一半的样本已婚(46%，26/56)，57%(32/56)出生在加拿大。参与者总共出生在26个不同的国家 ．许多人受过良好的教育，几乎一半的样本家庭收入超过6万加元。大多数参与者表示他们使用触屏设备(80%，45/56)，而不到一半的人家里至少有一台电脑(39%，22/56)。参与者平均每周花13个小时上网。参与者大多是从家庭成员那里学会如何使用互联网的;34%(19/56)的样本首次学习使用互联网是在学校环境中。总体而言，不到一半的样本曾使用互联网搜索健康信息，而不是去看医生，然后觉得与医生交谈更舒服，46%(26/56)的人在被医生诊断出健康问题后搜索。只有不到一半(48%，27/56)的样本报告说，他们愿意在网上记录自己的健康信息。

在14名参与者中，有9名是男性，他们没有报告与医生就他们使用互联网搜索健康信息进行过任何交流。这些参与者的平均年龄是73岁，一半已婚，出生在加拿大，许多人有相对较高的教育程度和收入。此外，36%(5/14)从未与医生沟通过的参与者拥有家庭电脑，79%(11/14)拥有触摸屏设备，他们报告平均每周使用互联网的时间为12.8小时。超过一半的参与者是由家庭成员教他们使用互联网的;43%(6/14)的人曾在医生诊断后查阅有关疾病、疾病或伤害的信息。不到一半的人曾使用互联网搜索健康信息，而不是去看医生，或在被医生诊断出健康问题后使用互联网。一半的人表示，他们愿意在网上记录自己的健康信息。

与会者总共提出了关于使用互联网诊断和治疗健康问题的300个潜在问题。这些关注点被聚合为六个不同的更高级别的一般关注点类别。这些一般问题以及最初的描述类别和频率在 表2．每个参与者至少贡献了两种不同的初始描述和至少两种不同的一般关注。频率的区分取决于参与者是否曾与医生讨论过他们在网上寻求的健康信息。

与医生交流在线健康搜索的参与者(5.64个，范围3-12个)对使用互联网识别和治疗健康问题提出的问题的初始描述性陈述的平均数量与从未与医生交流在线健康信息搜索的参与者(5.57个，范围2-9个)相似。但是，每一组与会者提出的关切的类型有实质性的差别。在定期与医生沟通的参与者的答复中，45%(19/42)反映了对在线信息的可信性或局限性的普遍担忧，其次高的答复比例(21%，9/42)处理了对其自身筛选或评估在线健康信息能力的局限性的担忧( 表3)．在从未与医生沟通过他们在网上寻求健康信息的参与者中，最高比例的担忧与在线搜索健康信息可能产生的非身体伤害有关(36%，5/14)，其次最高比例的回答与焦虑有关(29%，4/14)。

尽管先前的研究已经警告过让外行人在网上获取健康信息的内在危险[ 66， 67]，本研究通过描述来自50岁及以上成年人样本的患者识别问题，对现有研究做出了贡献。尽管早期的概念性研究声称，“数字移民”，或非出生在数字世界的人，相对于年轻人，不太可能适应和使用互联网[ 68]，与会者总体上意识到使用互联网诊断和治疗健康问题的广泛关切。与会者提出的许多问题与学者和卫生专业人员所阐述的问题相似。然而，应该指出的是，这个样本是受过教育的，收入较高，并精通计算机。

尽管定期与医生沟通的参与者提出的在线健康信息查询的平均担忧数量与从未与医生讨论过在线健康信息查询的参与者几乎相同，但每组参与者提出的担忧类型有质的区别。如果与那些从未与医生沟通过他们在网上寻求健康信息的受访者相比，与医生沟通的受访者平均提出了更多的担忧，人们可能会认为沟通的群体只是更口头，或者能够以某种方式表达更多的担忧。相反，经常与医生沟通寻求在线健康信息的参与者中，对与健康相关的在线信息源的可信度或局限性表示担忧的比例最高。相比之下，从未与医生讨论过他们在网上寻求健康信息的参与者中，提到非身体伤害的比例最高。

这种实质性的区别令人不安，因为非身体伤害本质上是一种非医疗问题，可能因使用互联网而产生。这一证据突出表明，有必要提高对以下事实的认识:并非所有在线卫生资源都是可信的，滥用在线卫生信息会产生与身体有关的后果。虽然有许多激励措施来促进患者使用在线健康资源，但本研究强调了一个事实，即有些人未能认识到不同在线健康信息资源在质量和可信度方面的区别。因此，它支持继续开展评估电子卫生知识普及的研究的必要性[ 69， 70，同时也将他们引向高质量的在线健康资源。

专题分析产生了一系列阻碍交流的障碍和促进因素，指出了如何加强医生和病人之间关于寻求在线健康信息的信息交流的方法。与此相反，先前对个人的研究表明，50岁左右的成年人不太信任互联网作为健康信息来源[ 71更倾向于相信医生提供的信息[ 72， 73，这项研究的证据表明，一些患者“上网而不去看医生”。对于这些自主的参与者来说，先前的挫折似乎是无法沟通的主要原因，也是未来非紧急医疗访问的潜在障碍。对于这些人，并考虑到患者与提供者沟通的潜在障碍[ 74- 77]，就更加重要的是，提高电子保健知识的努力应着眼于与延迟治疗或自我治疗相关的潜在身体危险。

与此形成鲜明对比的是，患者担心他们的医生不想听到他们在网上寻找健康信息的情况。有些人似乎很尊重他们的医生，害怕对医生说错话。这强调了之前对医患之间等级关系的研究[ 78， 79］．它还提供了证据，一些患者在困惑面前抑制与医生的沟通，即使他们有一个实际的问题要问他们的医生。先前的研究表明，当患者提出问题时，医生和患者之间的沟通可以得到促进[ 80]和以提高患者沟通技巧为重点的沟通技巧干预措施[ 81， 82］．这项基于对患者与医生之间关于患者使用互联网获取健康信息的沟通促进者进行检查的研究结果也表明，医生可以帮助引导患者获得可靠的在线健康信息来源。

与先前的研究一致的是，许多参与者描述了在就诊时有家人在场如何有助于就其在线健康信息寻求[ 83］．然而，这项研究的结果表明，家庭可能是获取健康信息的一个重要渠道，也是一个障碍。尽管他们有能力独立搜索健康信息以确定和治疗健康问题，一些参与者解释说，他们的孩子告诉他们不要向医生提及他们在网上寻找的健康信息。这证明有必要进一步研究家庭支持在医患沟通中的作用[ 84- 88］．

其他参与者似乎忘记向他们的医生提出在线健康信息查询，因为他们没有想到这是他们应该做的事情。来自这些参与者的证据可能支持不确定性管理理论，该理论认为，沟通失败可能是由于有意忘记已获得的健康信息和其他回避行为[ 66， 89， 90］．然而，尚不清楚这些参与者之所以健忘是因为缺乏动力、没有真正的健康威胁，还是其他原因。然而，不管遗忘的原因是什么，即使参与者被家人告知不要提起他们在网上寻找健康信息，他们很可能会对医生发起的关于他们在网上寻找健康信息的对话做出回应，这是基于医生和患者之间等级关系的先前证据[ 78， 79］．

总体研究结果支持针对50岁及以上成年人的患者技能干预措施的必要性，在某些情况下，医生需要与患者就其在线健康信息搜索展开对话。虽然与互联网相比，接触那些不太倾向于咨询医生的个人可能更困难，但这项基于交流促进者检查的研究的证据表明，支持，如家庭在场或外部提示，如广告，可以鼓励患者与他们的医生交流他们在网上寻求的健康信息。这项研究的结果表明，医生需要意识到他们有能力引导患者使用高质量、可信的在线卫生资源，政策制定者需要考虑到这样一个事实:大多数患者没有接受过医学教育，他们天生也不知道如何以安全和有效的方式使用在线卫生信息。仅仅创建高质量的在线健康资源并告诉患者他们应该管理好自己的健康问题是不够的。相反，必须努力引导患者，特别是50岁以上的患者，使用高质量、可信的资源，并提醒他们在使用在线健康资源诊断和治疗健康问题时咨询医疗专业人士的重要性。

这项研究的发现仅限于收集它们的样本。本研究中提出的沟通障碍和促进因素仅限于反映与医生的互动，尽管其他卫生专业人员如护士在卫生信息交流中发挥着关键作用[ 91］．这项研究的结果表明，需要继续开展研究，将对使用互联网诊断和治疗健康问题的局限性的认识纳入电子卫生知识的评估。此外，它强调了未来的研究需要探索家庭支持和患者-提供者交流之间的关系，关于在线健康信息的寻求。

鉴于努力增强独立性和促进患者自我护理管理，探索患者对使用互联网诊断和治疗健康问题的关注是重要的。这项研究的结果表明，在50岁及以上的成年人样本中，人们对在线健康信息搜索存在广泛的担忧，同时强调了基于患者是否曾与医生讨论过他们在线健康信息搜索的信息的区别。这项研究认为，有必要针对50岁及以上的成年人开展患者技能干预措施，有必要进行电子卫生知识普及评估，同时提供有针对性的资源，将个人指向高质量、可信的在线卫生信息，有必要提醒患者在使用在线卫生资源诊断和治疗健康问题时咨询医疗专业人员的重要性。