技术被认为是限制医疗保健费用增长和消除由于距离造成的障碍的机会[ 1］．在安大略省(加拿大)，专门的外科服务往往集中在大都市地区。这导致许多病人不得不长途跋涉去接受治疗。多伦多女子学院医院(WCH)提供专业的门诊外科手术，包括乳腺癌乳房切除术后的乳房重建。门诊手术是指病人在手术后24小时内回家，稍后再回来进行随访。乳房重建患者从家到医院的平均路程为76公里，最远的患者距离为540公里。同样，在安大略省，23%的骨科手术患者离开当地医疗保健中心去接受治疗[ 2］．

病人不仅旅行去接受治疗，他们也旅行去接受后续治疗。在门诊或门诊手术患者中，由于术后并发症发生的几率极低，因此进行术后随访似乎是多余的。这是因为外科手术的进步和严格的患者选择。一般而言，门诊手术在很大程度上只用于美国麻醉学会(ASA) I类和II类患者的治疗[ 3.］．这些患者分别被认为是健康的或有轻微的全身疾病。这部分乳房再造患者的并发症发生率约为5% [ 4］．如果发生并发症，通常是轻微的皮肤感染或伤口裂开。很少(<1%)会发生需要手术清除的血肿。这些类型的并发症发生突然，出现在急诊科。

寻找解决方案来限制与旅行相关的不必要的护理负担是任何患者都值得追求的目标。然而，在已知农村和较低的社会经济地位是乳房再造障碍的患者群体中，这一点尤其重要[ 5］．基于这些原因，WCH已经完成了一项可行性研究，使用一个移动应用程序(QoC Health Inc, Toronto)来支持乳房重建患者的术后护理。这个移动应用程序通过将经过验证的恢复问卷质量和在患者方便时以异步方式提交的手术现场照片结合起来，提高了标准 图1)．该研究表明，移动应用程序随访护理可以充分发现术后并发症，并消除了亲自随访护理的需要。这与其他术后远程医疗研究是一致的[ 3.， 6， 7］．

此前的研究发现，在扁桃体切除术或腺样体切除术后，采用标准化问卷的电话随访治疗与标准随访治疗一样安全，并可显著降低成本和方便患者[ 3.］．类似的电话随访也成功应用于选择性开放疝修补、腹腔镜胆囊切除术和治愈性乳腺癌手术[ 6， 7］．其他研究表明，在简单的手术后进行计划门诊预约既无必要也无成本效益[ 8］．“无计划随访”为医院和患者节省了资金[ 8］．

患者对电话随访满意度较高。尽管如此，与手机应用程序跟进护理相比，电话跟进护理仍有一些明显的缺点。电话随访依赖于患者与卫生保健提供者之间的同步通信。研究报告称，15至27%的患者在多次尝试联系术后患者后，电话仍无法联系上[ 6， 9］．它还严重依赖人工成本，因为护士或其他卫生保健工作者被指定来呼叫、收集问卷信息，并将其传递给初级外科医生。与直接从患者向外科医生传输数据的移动应用程序相比，这使得问卷数据的传输成本更高。同样，“无计划随访”也不被重视护理连续性的患者和提供者接受[ 8］．通过这种方式，移动应用程序随访护理提供了一个最佳的中间地带，介于传统的亲自随访护理、电话随访护理和无计划随访护理之间。

该项目为乳房重建患者提供了在舒适的家中与外科医生及时联系的机会。这项技术有可能通过解放专科外科医生的临床时间来解决等待时间，使他们可以从事新的会诊和在急诊科照顾病人。更广泛实施的第一步涉及证明成本效益。

本研究采用国际卫生技术评估(HTA)机构的经济评估方法建议，开发了一个比较移动应用程序随访护理与亲自随访的模型[ 10］．投入和产出的选择基于与经济评估决策视角的相关性[ 10］．成本数据来源于WCH乳房重建患者管理数据和qc Health Inc移动应用计费成本。这符合交通运输管理局机构的建议[ 10］．采用社会观点，评估所有成本，不论支付人是谁[ 11］．同样，这一观点是基于HTA机构的建议而选择的。本建议旨在提高研究之间的可比性和一致性[ 12］．患者/护理人员、医疗保健系统和外部承担的费用在术后第一个月内计算。结果还使用了一个更狭窄的卫生保健系统的视角，这可能是卫生管理员和政策决策者的关键兴趣。以术后30天成功的手术结果来衡量移动应用程序和常规随访护理的有效性。成功的手术结果明确定义为“手术患者在术后30天内不需要与原手术相关的医疗或手术干预”。这被认为是一个重要的结果，因为没有证明移动应用程序和现场随访护理之间与健康相关的生活质量(HRQL)有显著差异[ 13］．30天的时间范围是根据前30天术后并发症的相关文献选择的[ 14］．人们觉得时间足够长，足以涵盖移动应用程序和亲自跟进护理的所有相关成本和好处。疗效数据来自类似门诊患者群体的临床研究。模型参数输入TreeAge软件。

成本数据采用HTA机构提倡的微观成本法从社会角度收集[ 10］．所有成本数据均基于2013/2014年的估算。

医疗保健系统产生的现场随访费用包括员工、报酬、药品、手术器械和用品、设备和其他(如床单、电话费、一般用品)、专业乳腺中心临床助理报酬、住院医师报酬和医生费用(见 表1)．根据安大略省卫生保健中心提供的每位病人的门诊费用和安大略省健康保险计划(OHIP)的帐单代码确定医生费用。通过医院验证了医生的支付方式，以确保不会发生重复计算。为了与成本效益分析相一致，不可抵扣或沉没成本未包括在亲自跟进的部门中[ 15］．

医疗保健系统产生的移动应用后续成本包括启动固定成本，如:医疗中心设置、程序协议的设计/设置和医院工作人员的培训。启动成本除以智能手机技术的使用寿命(保守估计为5年)内服务的患者数量。目前的电子评估OHIP医生账单代码是有限的。目前没有OHIP对外科电子评估的计费代码。在未来，我们假设账单代码将存在，因此我们应用了基于实际OHIP远程医疗后续费用的费用。移动应用后续护理的可变成本包括软件、许可和技术支持。自带设备(BYOD)模式的可变成本为每位患者每天3.50加元。这一成本计算假设每年有1000名患者在BYOD移动应用程序随访中登记，其基础是qc Health Inc公司登记医院的商业模式。

患者亲自随访的费用包括患者放弃的休闲时间、护工的工资以及随访相关的交通和停车费用。我们根据劳动力参与率和年龄性别调整后的安大略平均工资来确定放弃的休闲成本。非参加劳动力的人被分配到安大略省家庭主妇的工资[ 16］．我们假设在第一次随访时，会有一个相当于护理人员的人在场，并给那个人分配了家庭主妇的工资(每小时11.28美元)[ 16］．这被认为是对真正的护理人员成本的保守估计，因为大多数患者带着他们的伴侣去诊所，这些人将获得更高的平均年龄/性别调整工资。每小时收费乘以去诊所的旅行时间和时间。假定门诊时间为1小时，包括停车、登记和与保健团队会面的时间。旅行时间和费用的估计是基于乳房重建患者从家庭邮政编码到WCH的实际距离数据。以加拿大汽车协会(CAA)安大略为基础的平均每公里行驶成本用于计算运输成本。根据乳房重建患者在WCH的实际就诊情况，术后第一个月的平均就诊次数为1.64次。

患者的移动应用后续费用是基于BYOD格式建模的，患者将应用加载到自己的手机上。费用包括放弃提交后续数据的闲暇时间和提交数据的费用。每次提交大约需要3分钟的时间进入和提交。在可行性研究中，患者被要求在前两周每天提交一次监测信息，然后在接下来的两周每周提交一次。休闲时间不会因后续提交移动应用程序而中断;因此，牺牲是最小的。每次提交(包括调查信息和照片)使用大约0.35 MB的数据。在安大略省，2gb的数据可以花45加元购买[ 17];因此，数据成本可以忽略不计。在患者等待术前预约时，进行患者培训。在此期间没有额外的患者费用。

该建模研究使用电话随访研究来确定移动应用程序随访与面对面随访护理的有效性。电话和移动应用程序随访被认为是将相同的基于问卷的数据从患者传递给提供者。HTA机构建议对包括效果数据在内的关键模型输入文献进行系统审查;然而，如果临床试验和观察性研究更恰当地代表了感兴趣的模型，则可用于获得效果数据[ 10］．《BMC卫生服务研究》最近的一篇文章系统地回顾了手术后出院患者的电话咨询，以取代面对面的门诊咨询。该研究报告了低方法质量和不同结果[ 18］．该综述中没有一篇文章捕获了与本研究中建模的患者群体和结果相比较的患者群体或结果。缺乏比较数据反映了这样一个事实，即随访护理类型(移动应用程序、电话或亲自)并不影响机会并发症。因此，在两组之间建立了基线等效效应模型。腹腔镜胆囊切除术、腹股沟和脐旁疝修补术、其他疝修补术、静脉曲张手术、包皮环切术、皮下病变切除术、腕管松解术和阑尾切除术后的大量观察研究支持了这一假设[ 6， 9］．这些研究发现，术后2至6周进行的结构化电话问卷调查是面对面随访护理的安全替代方案[ 6， 9］．基于电话问卷的随访充分发现了需要进一步当面评估的患者(占所有患者的5-11%)[ 6， 9］．与门诊乳房重建患者相比，这些研究包含了相似的患者群体、操作差异和手术风险。

进行了三种类型的敏感性分析，以确定它们对成本和结果的影响。针对现场门诊就诊次数的变化以及从移动应用随访到现场随访的交叉进行了场景分析。双向敏感性分析影响患者工资和手机应用随访效果。此外，还进行了概率敏感性分析，以解释患者、护理人员和临床费用分布的不确定性以及疗效(即并发症率)的不确定性。