谷歌AdWords赞助链接活动创建在西班牙语和英语的母亲和婴儿/ Mamás y Bebés互联网项目，一个随机对照试验，以测试互联网干预预防PPD的功效。谷歌广告由一个25个字符的标题和两个额外的35个字符的文本行组成。在这项研究中，标题描述了围产期抑郁症，而文本行描述了这项研究并提供了网站链接。每种语言有3个广告活动(悲伤、抑郁和产后抑郁)，每个活动包含2个不同的广告，每种语言共6个广告 图1)．广告在全球范围内分发，每个广告的内容和相关关键词在整个研究招募期间保持不变。

谷歌AdWords账户管理网站允许广告所有者操纵竞价成本和每个广告的内容。一个谷歌AdWords授予我们的团队允许最高出价US $1.00每次点击。广告所有者可以查看广告显示次数(印象)和点击广告的网络用户数量(点击);所有者还可以使用超文本标记语言(HTML)代码来跟踪广告对目标受众获得所需行动(转换)的影响。在本研究中，检测转换的HTML代码被集成到研究网站的同意页面中(即，1次转换= 1次同意参与)。出于本文的目的，我们将转换称为“同意”，因为这是在线招聘的理想结果。谷歌AdWords程序和指标的其他信息可以在其他地方找到[ 38］．

在2009年2月3日至2012年6月15日期间，使用与广告相关的关键字进行互联网搜索的网络用户能够点击广告并链接到母婴/ Mamás y Bebés互联网计划网站登陆页面( 图2）;这个初始页面简要描述了这项研究，并邀请有兴趣的人完成资格筛选。研究网站是完全自动化的，其中包含了确定参与者研究流程的逻辑。资格筛选器包含评估RCT资格标准的项目:女性，怀孕，18岁或以上，对研究网站感兴趣。符合条件的女性被引导进行基线评估，其中包含加州大学机构审查委员会批准的同意书。参与者通过点击“是，我有兴趣参与这项研究”，并输入实时生成并在线提供给用户的唯一密码，在线“签署”表格。同意并完成基线评估的符合条件的参与者被认为参与了研究，无论他们的抑郁状况或怀孕阶段如何。入选的参与者可以进入正在评估的干预部位，并被邀请完成每月随访评估，直至产后6个月。

搜索引擎广告的表现数据来自谷歌AdWords管理网站[ 38］．使用SPSS for Windows 20.0 (IBM公司，Armonk, NY, USA)分析RCT中访问(合格)、同意(开始基线)和登记(完成基线)的参与者数据。进行描述性分析和卡方分析以检查组间差异。

对西班牙语和英语谷歌广告感兴趣的网络用户(通过点击广告来定义)来自183个国家和地区;6745名孕妇同意参与，其中2517名(37.32%)未在基线评估中输入任何数据。在资格筛选器中收集的数据表明，那些同意但不提供基线信息的人年龄较大( P<.001)，更有可能是英语使用者( P<措施)。在剩余的4228名参与者中，1653人(24.51%的参与者同意)未能参加干预研究，因为他们没有完成基线评估，因此被排除在进一步的分析之外。纳入样本由2575名符合资格标准、同意参与并完成基线评估的参与者组成。与那些同意参加但没有参加研究的人相比，参加研究的参与者更有可能是拉丁裔( P=.02)，年长( P<.001)，受雇( P=.007)，并已达到较高的教育水平( P<措施)。据报道，与未完成基线评估的受试者相比，已登记的受试者过去(11.60% vs 9.51%)和当前MDE (19.06% vs 9.69%)的比率更高( P<措施)。

谷歌广告活跃了大约40个月，在此期间，响应网络用户的搜索条目，有12,983,196次展示和176,295次点击 表1)．总的来说，25.09%点击广告的人在浏览了研究登陆页面上提供的简要描述后进入了研究网站。超过60%(62.27%)的印象来自于用英语进行搜索的用户，而66.10%的点击来自于用西班牙语进行搜索的用户。在西班牙的实验中，有4,898,063名看到广告(即印象)的116,531名网络用户点击了研究广告(2.38%)。在英语广告中，8085,133次印象(0.74%)有59,764次点击。看到 表2有关每个广告活动按语言表现的详细数据。

在两种语言中，曝光率最高(即点击量和印象量最高)和产生流量最高的关键词是怀孕/ embarazo和怀孕/ embarazada（ 表3)．在所有的西班牙语和英语活动中，这些关键词分别产生了113,525次点击和4,819,662次印象(2.35%)和57197次点击和7,836,146次印象(0.73%)。此外，使用这些关键词进行查询的人是同意参与的大多数，分别为94.53%(4718/4992)和92.87%(1823/1963)。相比之下，英语使用者的同意率最高，他们搜索的关键词包括怀孕和情感(例如，怀孕期间的心理健康)。类似的模式在西班牙语广告中也得到了证明，关键词短语包括“ Depresión despues del parto/产后抑郁"或" Embarazada和demmida/怀孕和抑郁”导致了更大比例的自愿参与者。那些描述怀孕而不涉及情绪的关键词(例如，怀孕几个月)也会导致更高的同意率。这种情况在西班牙战役中更为频繁( nueva妈妈/新妈妈, mes embarazo个月的身孕, 数embarazo/怀孕几周)而不是英语运动(怀孕几个月)。

最终纳入的参与者样本(N=2575)由平均年龄为28.16岁的孕妇组成(SD 5.47) 表4)．大多数完成的研究材料是西班牙语(78.13%)，具有拉丁裔/西班牙裔民族身份(77.89%)，并自我识别其种族背景为 混血儿后裔(西班牙和土著血统混合的人;35.16%)或欧洲血统(30.43%)。大多数参与者已婚或与伴侣同居(66.99%)，有工作(59.90%)，受过大学教育(70.37%)。

说西班牙语和英语的参与者在怀孕状况或抑郁史上没有差异。参与者大多处于妊娠中期(平均16.56周，SD 9.59周)，大多数(69.34%)没有见面 dsm - ivMDE的标准。然而，与说西班牙语的参与者相比，更多的英语使用者符合当前MDE的标准(分别为20.04% vs 18.81%)，而与说英语的参与者相比，西班牙语使用者符合过去MDE标准的比例更高(分别为11.88% vs 10.50%)，尽管这些差异在统计上不显著( P=收)。两个样本的平均CES-D评分都有所升高(平均27.51，标准差13.77)，说西班牙语者的抑郁症状水平略高( P= . 01)。参与者报告称，他们在未怀孕期间(29.31%)和围产期(42.64%)访问过与抑郁症相关的互联网信息。西班牙语使用者上网获取抑郁症信息的比例高于英语使用者，尤其是在未怀孕或产后时(32.05% vs 19.35%)。 P<措施)。

小组比较显示，说西班牙语的女性比说英语的女性更有可能自认为自己的种族背景是拉丁裔或西班牙裔(91.45%对9.85%)。 P<措施)。种族血统差异显著( P<.001)，说西班牙语的人大多认为是 混血儿(44.10%)、欧洲/高加索(32.74%)和其他(16.42%)，而说英语的是亚洲(41.97%)、欧洲/高加索(21.60%)和非洲血统(19.75%)。同样，说西班牙语的人居住在拉丁美洲和西班牙，而说英语的人主要来自印度( 表5)．说英语的人已婚或有伴侣的比例(88.63%)高于说西班牙语的人(60.92%)。 P<措施)。说英语的人更有可能获得高等教育学位(28.08% vs 8.75%)，而说西班牙语的人主要是受过大学教育(73.38% vs 59.60%)。 P<措施)的女性。

本研究考察了西班牙语和英语谷歌AdWords的影响，以招募在线参与者样本进行互联网随机对照研究，以预防PPD。这种招募方法有效地让大量女性网络用户接触到研究网站提供的机会，比如学习在向母亲转变期间控制情绪变化的技巧。在广告活跃的3年里，176,295名网络用户点击了广告链接，12,466名孕妇符合资格标准;54%的人同意参与，2575人(20.66%)完成了足够的基线信息以参加研究。这些数据表明，世界各地的孕妇都有兴趣学习在怀孕期间和怀孕后管理自己情绪的技巧，愿意使用基于网络的资源，而互联网是一种可行的途径。尽管大量女性对参与研究表现出了兴趣，但有很大一部分人在点击广告后立即退出了网站，或者在被告知参与细节后未能继续。对于前者，一个可能的解释是网络用户查询的内容与他们最终在研究登陆页面上找到的内容不匹配。也就是说，网站上列出的信息与他们在搜索、点击和最初访问研究网站时所寻找或希望找到的内容不一致。参与的负担可能是阻止符合条件的参与者在从同意书中了解参与细节后继续参与研究的一个因素。显然，我们需要让这些互联网研究网站更有趣，更少负担，这样更多有资格的人不仅同意参与，而且还完成了研究的各个方面。

我们对每个谷歌广告活动中表现最好的关键词进行了检查，发现了3个主要发现。首先，更能描述网站内容的关键词(例如，怀孕和抑郁)会导致更高的参与同意率。这种用户行为模式在涉及怀孕和情感的西班牙语和英语广告中都很明显，这表明当广告与所推广的产品密切相关时，收益最大。这种方法在网上尤其重要，因为用户的注意力竞争激烈，保持对一个网站的兴趣超过另一个网站是具有挑战性的。西班牙语用户和英语用户在关键词中配对怀孕和情感的特异性导致了更高的同意率。在两种语言中，这一关键字类型相对于其他高性能关键字类型(例如，怀孕而不涉及情绪)也是最具成本效益的。成本效益本身并不是效用最重要的衡量标准。最具成本效益的关键字产生的参与者人数最少。为了在合理的时间内招募到最多的参与者，我们必须准备好为每个同意产生更高成本的关键词付费。鉴于大多数研究人员都在预算限制下工作，能够最大限度地提高每个同意的个人的成本是高度优先和重要的。 Furthermore, for the English ads there were more variations of this keyword type and, therefore, more related activity. Given that both the Spanish and English ads were identical in their content and associated keywords, this finding may suggest that Spanish-speaking women are less likely to search for information related to emotional health during pregnancy than English-speaking women or that the associated keywords do not reflect how Spanish-speaking women conceptualize perinatal distress. In fact, keywords that did not reference emotions or feelings but described pregnancy characteristics (eg, months pregnant) were very high activity ads and yielded a much larger number of impressions, clicks, consents, and enrolled participants. This suggests that women may be initially attracted by information about pregnancy that does not include information on emotional health during pregnancy. Thus, ads that are more generic may result in better recruitment outcomes for more women, of whom a subset may be subsequently intrigued by the focus on such issues as mood.

先前的报告表明，拉丁裔和西班牙语使用者通过身体上的抱怨表现出心理压力，这些抱怨可能源于耻辱、文化障碍以及心理问题概念化和体验方式的差异[ 43， 44］．这项研究发现，与广泛搜索词(如怀孕)相关的广告具有更大的覆盖面和入学影响。这种用户行为模式在两种语言中都很明显，并且与女性在线搜索行为模式一致，这表明女性比男性更多地搜索与健康有关的问题，与怀孕有关的查询是育龄女性网络用户的主要查询主题[ 45， 46］．大量搜索中很有可能出现了链接到宽泛关键词的广告，其中许多都没有导致对研究网站的访问。然而，在搜索中使用宽泛关键词的西班牙语女性似乎比英语女性对广告更感兴趣，这可以从英语广告的点击量和赞同量几乎是英语广告的两倍来证明。我们推测，西班牙语的互联网资源可能比英语的少，因此吸引了更多的西班牙语用户访问我们的网站。这些数据表明，宽泛的、非特定的关键词在招募大量、多样化的孕妇样本方面是有效的。然而，从长期来看，这种方法比更具体的关键词成本更高，后者在每个同意的情况下更具成本效益，但导致同意的参与者更少。研究人员需要考虑他们的招聘目标是什么，并相应地调整他们的广告活动。据我们所知，这是第一个完全自动化的PPD预防试验，招募了全球范围内大量的西班牙语和英语孕妇样本。在招募期开始时，我们不确定孕妇对这项研究的潜在兴趣。因此，我们最初的招聘目标，即在全球范围内接触大量潜在的女性网络用户，实现了。

这项研究的第二个目的是检查那些同意参加网络试验的个体的特征。这些广告吸引了居住在拉丁美洲国家的主要讲西班牙语的女性样本。鉴于该地区的互联网普及率低于大洋洲/澳大利亚、欧洲和北美，这是招聘工作的意外结果[ 47］．尽管说英语的样本较小，但参与者的多样性相同，其中最多的参与者表示他们居住在印度和非洲的不同地区。参与者的地理位置反映了最近发达国家和发展中国家女性在互联网接入方面的性别转变。此外，报告还强调，有必要针对世界各地的妇女，特别是那些目前接触网络资源有限，但接触网络资源的机会正在快速增长的妇女(例如，拉丁美洲和加勒比地区在过去10年增长了1310.8%)，开发新的基于技术的干预措施。 47］．

除了少数例外，说西班牙语和英语的参与者在人口统计学特征上相对相似。从全球心理健康的角度来看，我们参与者的起源的细分是重要的，在考虑全球孕产妇心理健康需求时尤其重要。迄今为止，世界上这些地区几乎没有资源来满足孕妇的日常需求[ 48， 49]，尤其是与怀孕期间的心理健康问题有关。此外，这些妇女所处的地区互联网普及率总体较低，使用互联网的男性人数大大超过女性[ 11， 50］．随着全球科技使用的持续增长，这种性别差异可能会改变。

这项研究的参与者受过良好的教育，说英语的人拥有高等学位的比例更高，而说西班牙语的人大多受过大学教育或正规教育的时间更短。显然，不同教育程度的妇女正在使用因特网获取与怀孕有关的信息。说西班牙语和说英语的参与者在婚姻状况上存在差异，说西班牙语的参与者更有可能表示自己是单身或目前没有伴侣，这可能会增加他们产后情绪障碍的发病风险[ 51］．最后，在该样本中发现的重度抑郁症的高发病率值得临床关注，并与最近的行动呼吁相呼应，将孕产妇心理健康作为头等大事[ 52］．近三分之一(30.66%)的参与者在一生中的某个时候筛查出MDE阳性，但我们的招募工作并没有根据他们的抑郁状态来寻找或选择参与者。这表明，互联网是接触抑郁症或抑郁症高风险孕妇的有效工具。围产期抑郁症的发生率为10%-25% [ 53， 54]，怀孕期间的点流行率徘徊在12%-15%左右[ 51， 55］．在本研究中发现较高的MDE率可能归因于测量差异，使用自我报告筛查措施而不是临床医生的诊断信息，怀孕和抑郁之间的症状重叠，或自我选择。无论如何，报告的抑郁症状比例很高，这与在线产后妇女样本一致[ 22］．这些数据强调，有必要为孕妇开发多语言、考虑文化因素的互联网资源，而不管她们是否有抑郁风险。许多网站提供怀孕资讯，许多孕妇利用互联网指导产前及产后保健[ 56］．然而，包括围产期心理健康主题的网站的质量和可靠性是不稳定的，大多数网站未能提供完整和准确的信息，提供减少症状的实用技能的网站更少[ 18］．目前正在进行的研究，如母亲和婴儿/ Mamás y Bebés我们团队指导的互联网项目，以及其他预防PPD的试验[ 27， 28]，将对预防产后抑郁症的经经验检验的互联网干预的可用性做出重大贡献。

我们的发现在几个方面受到了限制。首先，我们团队获得的谷歌AdWords拨款上限为1.00美元。其次，这项研究仅报告了最低限度修改谷歌AdWords广告的使用情况。如果我们通过调整关键词、每日成本或区域曝光率来管理这些活动，我们不知道这些广告的表现会如何。第三，考虑到广告是如何设置并链接到研究网站的，我们无法将关键字类型与参与者的特征联系起来。为了了解如何将广告定位到世界上不同地区的参与者，他们说不同的语言，对情绪困扰的概念不同，通过记录用户在在线搜索中输入的关键字，并检查他们在研究网站上的特征和行为，将有助于进一步探索这一问题。最后，我们的数据仅适用于使用网络获取围产期信息的西班牙语和英语使用者。

这项研究有助于对干预试验在线招聘的理解。我们提供的证据表明，世界上许多地区的孕妇已经在寻求这类健康信息，并通过参与这项研究选择参与互联网干预。非消耗性互联网干预措施或那些可以以最小的额外成本重复使用的干预措施具有减少全球健康差距的潜力，因为它们可以在世界任何地区无限次使用而不会显著增加成本[ 1］．要有机会与可能缺乏当地资源的广泛个人分享这些资源，就需要有能力用来自不同种族和文化背景的全球个人样本来设计和测试这些干预措施。卫生领域最好利用互联网干预措施的潜力，增加侧重于孕产妇心理健康的卫生资源，并在保护育龄妇女和增进母亲及其婴儿福祉的资源很少的情况下，缩小卫生差距。