自我管理是越来越受欢迎的卫生保健的一个核心概念。这是因为人们努力保持自主，也因为全球人口增加了，患慢性病的人数增加了，人们忍受慢性病的时间增加了[ 1］．为了使所有人都能获得保健，有必要在合理的范围内实施自我管理。患者的参与水平是实现自我管理的一个关键方面。研究表明，患者参与可改善依从性和健康结果[ 2- 4］．因此，了解是什么促使患者参与自己的医疗保健是很重要的。

向自我管理的转变也可见于专家向世界卫生组织(世卫组织)建议的对健康的新定义:"面对社会、身体和情感挑战时适应和自我管理的能力" [ 5］．较早的定义可追溯到1948年[ 6，将健康描述为“一种完全的身体、精神和社会福祉状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”，而这在今天看来是无法实现的。乌瑟姆对自我管理给出了明确的操作化定义，即“一个人预防健康问题出现的个人能力，或者，如果出现健康问题，适应健康问题的症状、治疗、身体、心理和社会后果以及调整生活方式的个人能力。”这样，人们就能够监测自己的健康状况，并作出反应，以实现令人满意的生活质量" [ 7］．因此，自我管理是人们生活中的一个持续过程，即使他们没有得到卫生保健提供者的护理。它要求所有人，当然包括患者，都需要与卫生保健提供者进行公开交流，以便能够承担责任。这一定义表明，卫生保健研究的一个重要焦点应该是通过患者参与改善自我管理的循证方法[ 8］．

现代信息和通信技术(ICT)为患者参与自身保健提供了新途径。互联网干预措施已开发出来，用于记录、测量、监测和管理卫生保健的提供[ 9］．这些干预措施使患者能够远程向提供者提供个人健康信息，并使提供者远程提供指示。例如，心脏病患者可以通过监测和交流他们的健康数据，在诊断中发挥积极作用，以便专业人员做出诊断[ 10， 11］．另一种选择是让患者获得特定的交互式自我护理技术，如背部疼痛管理培训。第三种选择是邀请患者查看他们的电子健康记录(EHR)。患者可以登录到EHR并对内容进行评论。一些证据表明，通过互联网进行干预也能改善慢性疾病患者的自我护理行为和健康结果[ 12- 16］．特别是对于住在家中的慢性病患者而言，这些基于互联网的干预措施被视为改善医疗保健质量和安全的一项有希望的发展[ 17］．然而，需要对这些干预措施的有效性和后果进行强有力的研究，以指导大规模实施[ 18， 19］．

上述Internet干预是根据基于单向通信的标准模式创建的，没有太多的交互空间。然而，互联网干预也可以与为个别患者量身定制的互动交流相结合[ 12， 20.， 21］．交互式通信可以是同步的(通过电话咨询或视频会议进行并发)，也可以是异步的(通过电子邮件或讨论板进行非并发)。后一种数字通信形式的优点是患者和提供者不需要同时使用它。例如，患者可以就他们的护理组织提出问题，或在他们担心的时候提出健康问题，而不必等到下一次计划的咨询。对于卫生保健专业人员来说，这意味着他们可以在适合他们的时间对患者的问题做出反应。异步通信不适合紧急情况，因为通信中存在时间间隔。异步选项可以为大量患有慢性疾病的患者提供量身定制的自我管理支持[ 20.］．

这篇综述审查了描述慢性病患者和医疗保健提供者之间数字异步通信效果的出版物。第一个研究问题是这种类型的交流是否有效:患者和提供者实际上使用这种形式的互动交流吗?他们如何评估可用性?第二个问题是这种形式的互动沟通是否有帮助:它对健康行为、健康结果和患者满意度有影响吗?

数字异步通信被定义为参与者不并发通信的电子中介通信。医疗保健中的异步通信示例有电子消息传递(电子邮件)和公告板。慢性疾病患者有一种或多种慢性疾病，慢性疾病的定义是病程长，一般进展缓慢的疾病[ 1］．

系统评价采用PICO方法[ 22］．使用的关键词(MeSH术语[医学主题标题])是慢性病、电信或互联网或远程医疗或卫生服务或提供卫生保健或医疗信息学或电子邮件、自我护理、自我效能。搜索过滤了随机对照试验(rct)、成人、英语和2001-2013年的出版期。这项研究仅限于2001年以后进行的研究，因为自世纪之交以来，人们在家上网的人数增加了。 23]和交互式异步通信因此成为更多人的选择。搜寻程序包括以下步骤:

应用国家健康与临床优化研究所(NICE)随机对照试验标准对研究的方法学质量进行评估[ 1， 24， 25］．评估了选择偏倚、表现偏倚、损耗偏倚和检测偏倚。

如 图1在PubMed和Embase中分别发现了311项和231项研究。另外四项研究通过被检索研究的参考文献检索。重复的消除导致385项研究。筛选了所有摘要，并确定了27项专门关注基于互联网的干预的研究。在全文分析后，确定了20项研究，将患者和提供者之间的异步数字通信描述为干预的一部分。此外，五项对照组通过互联网接受常规护理的研究也被淘汰。最终，15项研究被发现符合纳入标准，因此被纳入综述( 图1)．

表1显示了研究样本的特征。这些研究在地理位置、样本量、样本的平均年龄和慢性疾病的性质( 表1)．15项研究中有11项在美国进行，2项在欧洲(葡萄牙、荷兰)，1项在澳大利亚，1项在亚洲(韩国)。样本量从0-50 [ 26]， 50-100 [ 9， 27- 29]， 100-150 [ 30.- 34]，以及超过150个[ 35- 39］．

在9项研究中，参与者的平均年龄约为50岁(范围45-57岁)[ 28- 31， 34- 36， 38， 39］．在四项研究中，平均年龄超过60岁[ 9， 27， 32， 33]，在两项研究中，平均年龄较低(29-36岁)[ 26， 37］．样本中慢性疾病的性质各不相同，包括未指明的慢性疾病[ 30.， 35， 38， 39]、慢性疼痛[ 27， 36]、糖尿病[ 9， 29， 31， 32]、哮喘[ 26， 37]、慢性阻塞性肺病[ 33]、慢性神经系统疾病[ 28]、充血性心力衰竭[ 34］．

表2显示了研究干预措施的特点。干预措施的方向各不相同。八项研究集中于自我护理技巧[ 27， 28， 30.， 33， 35， 36， 38， 39]，六项关于监测疾病和症状[ 9， 26， 29， 31， 32， 37]，以及三份有关共用电子病历[ 29， 31， 34］．

进行了一项评估，以确定干预措施是补充还是替代常规护理，因为结果解释的后果。如果研究显示结果改善，人们可能会评估补充常规护理的干预措施是否有效，而如果研究显示与常规护理相比没有差异，则可以评估替代常规护理的干预措施是否有效。大多数干预是补充性的(n=11)，但有些是常规治疗的替代品(n=4)。

在 多媒体附件1，介绍了本研究rct的方法学质量。

有三项研究存在选择偏倚的风险，即对照组之间的系统性差异[ 30.， 36， 38］．有两项研究没有描述参与者是如何随机分配的，在此之前，研究人员对分配一无所知[ 30.， 36］．两项研究没有描述两组在基线时的比较情况[ 30.， 38］．在所有三项研究中，参与者都是通过大众媒体被邀请的，这意味着将患者分配到一个小组部分地隐藏了起来，因为研究人员不认识参与者[ 30.， 36， 38］．部分隐瞒不被认为是一个高风险的偏见。

表现偏差的风险，或提供的护理组之间的系统性差异(除了调查中的干预)，是低的。在所有的研究中，除了研究的干预外，对照组接受了相同的护理。在所有15项研究中，很明显，由于干预措施的物理特性，参与者并没有对治疗分配盲目。在Ghahari的研究[ 28]，阮[ 33]和Weinert [ 38]，其中两种干预(高强度和低强度)与常规护理进行比较，干预组的患者知道他们正在参加干预，但不知道他们参加的是高强度干预组还是低强度干预组。

在三项研究中，研究人员都是盲视的。Bond的研究中[ 9]时，可以让调查人员保持失明，因为在家访期间，干预的开始和结束时都测量了结果。克鲁兹( 26]采用交叉设计，所有参与者依次参加治疗组和对照组，这样就不会出现研究人员失明的问题。Ghahari的研究中[ 28，调查人员对结果的确定方式部分一无所知，因为他们只参与了三支研究的一支，对调查结果一无所知。

在这些研究中，几乎不存在减员偏见的风险，或比较组之间在退学方面的系统性差异。研究中的所有组都被跟踪了相同的时间。他们在结果数据的可用性和治疗完成方面具有可比性。只有we惰性[ 38]没有描述治疗完成的数据。

检测偏倚的风险，或结果如何确定、诊断和验证的偏倚，显示出更多的多样性。Berman的随访时间较短(6周)[ 27]和克鲁兹(8周)[ 26］．在Cruz研究中，结果测量的有效性和可靠性尚不清楚。 26因为没有讨论心理测量特性。在Weinert [ 38]，结果测量的质量没有描述。在三项研究中[ 9， 28， 30.]，研究人员对参与者的介入情况和其他重要的混杂预后因素保持盲目。

综上所述，这些研究的总分总结了四类偏倚的风险，表明Berman [ 27]、希尔[ 30.]和Weinert [ 38对方法质量有一定的风险。其他12项研究显示风险较低。

在 多媒体附件2，结果描述的使用干预，健康行为，健康结果提出。虽然所有15项研究都研究了包括异步通信在内的干预措施，但在所有研究中都没有报告有关使用干预措施的结果，例如访问干预措施和使用电子消息。12项研究描述了患者对干预措施的使用。在六项研究中，异步通信的具体使用也是研究的主题。

为了使用异步通信，患者访问一个网站，然后登录到患者门户。然后，他们可以通过使用电子邮件、查看他们的EHR或使用讨论板与他们的提供者进行异步通信。三项关于共享电子病历的研究[ 29， 31， 34]描述了如何访问干预的数据。这些患者每月接受1.5次干预[ 29， 34]及每月16次[ 31］．罗斯( 34]报告称，使用频率下降，并在12个月后从开始的每月1.5次下降到每月0.4次。在两项研究中，使用干预措施的样本百分比报告为76% (32/43)[ 29]及80% (43/54)[ 34］．在EHR中，患者回顾最多的页面是临床记录和实验室结果[ 29， 34］．

Berman [ 26)，他们发现患者每月接受16次干预。Lin报告称，接受干预的样本比例为31% (95/305)[ 35]， Nguyen报道75%的患者(28/37)接受了干预[ 33］．

六项研究报告了使用电子讯息的情况[ 26， 29， 31， 34- 36］．其中三份是有关分享电子健康档案的刊物[ 29， 31， 34]，其中两项是关于自我护理技巧的[ 35， 36]，一个是监测疾病/症状[ 37］．

很大比例的受试者使用电子信息。拉斯顿( 29发现100%的患者(39/39)使用电子邮件，Ross [ 3476%(41/54)，克鲁兹[ 2690%(19/21)。每个患者每年的信息使用强度从1.2 [ 34]，至5.9 [ 37]，至8.7 [ 35]，及至55.2 [ 31)次。在后一项研究中，电子提醒被发送。一项研究显示，73%的讯息(302/414)是在办公时间以外发出的[ 35］．

在三个研究中，异步通信的内容[ 31， 34， 35的报道。Kwon [ 31]报告的主要主题是营养、糖尿病并发症、运动和糖尿病管理的其他方面。Lin描述，42%(32/76)的短信主题是生物医学问题，14条短信是“供您参考”(18%)，后一种类型的短信在电子短信中明显比在电话短信中更常见[ 34］．紧急讯息以电话传送[ 35］．罗斯( 34报道称，电子信息似乎是电话信息的补充。电子消息的主要主题是安排预约、获得药物补充、询问有关药物的问题、获得测试结果、报告“感觉不舒服”以及寻求帮助来解释测试结果。

电子信息的可用性显示了各种体验，总的来说，患者对使用电子信息是积极的。在一项研究中，患者发现这种干预很有帮助，易于操作，并会向他人推荐。 27］．在另一项研究中，患者认为医生在使用电子邮件时更能理解他们的问题，也能更好地解释信息。 34］．患者更喜欢通过电子邮件向医生发送信息和心理信息。在一个样本中，75%的患者(132/175)认为他们将来会使用这种方式，85%的患者(149/175)更喜欢电子邮件而不是电话短信[ 35］．此外，341人中有162人(48%)愿意为与医生的在线通信付费。在愿意付费的用户中，每条消息的平均收费为2美元[ 35］．克鲁兹发现，患者在监测自己的健康状况时，更喜欢使用互联网而不是纸张[ 26］．通过患者门户使用医疗保健可提高患者满意度[ 35］．患者似乎很喜欢这样一个事实，即他们可以与诊所进行异步沟通并执行管理操作，而不是使用电话。在一项研究中，研究人员对交流内容进行了研究，发现患者对药物治疗和检查有具体的问题，但也希望交流“感觉不舒服”[ 34］．患者似乎能够正确估计何时使用传送门或何时使用电话发送信息，因为电话用于发送紧急信息[ 35］．

在使用技术时，有关可用性的问题是可以预料到的，这些问题可能会影响使用。在这篇综述中，有三个研究描述了较小的可用性问题[ 26， 27， 39，但没有一个对使用有很大的影响。

多媒体附件2显示，在15项旨在通过基于互联网的干预措施(包括异步通信)改善健康行为的研究中，有7项报告了健康行为的结果。结果在三个不同的健康行为领域:知识[ 38]，保健利用[ 35- 37， 40]、自我效能/自我管理[ 27， 33， 34， 36］．

在一项涉及患有慢性疾病的农村妇女的研究中，人们认识到了更多的知识，这些妇女住在离诊所很远的地方[ 38］．

以看医生为形式的保健利用没有明显减少，但背痛患者的情况有所下降( P= . 07) ( 36]及哮喘患者( P= . 07) ( 37]，但在统计上并不显著。

在基于互联网的自我效能/自我管理支持领域，有几个结果被报道。在疼痛管理方面，基于互联网的干预似乎增加了患者在使用非医疗技术时的自我效能[ 27]、背痛的自我护理取向[ 36]，以及处理呼吸困难[ 33］．在充血性心力衰竭患者中，当患者与他们的提供者分享他们的EHR并异步沟通EHR的内容和含义时，对治疗的总体依从性增加[ 34］．

健康结果是提供者指导慢性病患者治疗的重要指标。采用异步沟通干预后的健康结果被描述为临床和身体症状、心理社会结果和满意度。12项研究报告了它们[ 9， 27- 33， 35- 37， 39， 41］．

四项糖尿病患者的研究显示了临床症状的结局。糖化血红蛋白水平有所改善[ 9， 29， 31， 32]、体重、胆固醇、高密度脂蛋白[ 9]，以及血压[ 32］．在一项针对哮喘患者的研究中，基于互联网的支持显示，强迫呼气量(FEV)和哮喘控制有所增加[ 37］．这些都是基于异步通信的互联网干预的积极结果，但只有McMahon研究了干预的具体方面。他发现，改善的健康结果与使用干预的频率有关[ 32］．

使用基于互联网的自我护理技术时，身体症状也有所改善。Berman和Lorig证明了患者背部疼痛的减轻[ 27， 36]， Ghahari证明了多发性硬化症患者疲劳影响的降低[ 28］．Nguyen报告说锻炼可以增加手臂耐力[ 33］．Berman讨论了与干预的一个特定方面的关系:登录干预似乎可以立即减少患者的疼痛[ 27］．

不同的社会心理结果显示干预与异步沟通的慢性病患者的研究。在一项研究中，个人幸福感增加了[ 28]与常规护理对照组相比，这两个干预组(仅互动和信息)的情况有所不同。Meer可改善哮喘患者的生活质量[ 37］．人们对这种疾病的接受程度也有所提高[ 39]，以及自尊心的增强[ 30.， 39]、赋权和社会支持[ 30.］．Weinert描述了压力、抑郁和孤独的减少[ 39］．洛里格发现，患者感觉残疾减轻了，而角色功能改善了，与健康有关的痛苦减少了[ 36］．当病人通过互联网与医生联系时，他们似乎感觉更好。

在一项研究中，当患者通过患者门户与他们的提供者使用基于互联网的连接时，对诊所整体护理的满意度提高了[ 35］．

文献检索发现，关于异步沟通对慢性疾病患者自我管理影响的研究很少。只有林将基于互联网的患者-提供者沟通系统作为RCT的重点[ 35］．文献检索得到了另外14项研究，其中异步通信被描述为干预的一部分。随机对照试验主要在美国对患有特定慢性疾病的患者进行。为了收集关于为量身定制的医疗保健引入异步通信的信息，需要来自其他国家和不同慢性疾病患者的更多证据。

在回顾研究的方法学质量时，注意到一定程度的盲法缺失。在检查数字通信对健康行为和健康结果的使用和影响时，由于技术原因，这种盲法的缺乏是不可避免的。在使用这些技术评估rct中的表现偏倚时，可以认为不应该给予质量评估的这一方面太多的权重。

虽然有12项研究报告了使用干预的频率，但没有一项研究特别调查了患者为什么以及何时登录干预。这项综述的结果表明，更多地了解患者使用频率的意义可能是有趣的。与其他关于患者使用互联网和通信技术的频率的出版物进行比较，显示随着使用的增加而出现不同的结果[ 42]减少使用[ 34， 43]，但这些结果与常规护理的结果并无差异[ 44］．Kwon表示，当提供商发送提醒时，使用频率会增加[ 31]，从而提高健康水平。罗斯( 34显示使用减少，但依从性增加。效果可能不在于实际使用，而在于与提供商的连接，如有必要可以联系提供商。也有可能病人的问题已经得到了解答，他们知道该怎么做。

在测量电子邮件使用情况的研究中，有很高比例的患者(>75%)使用电子邮件[ 29， 34］．患者似乎很感兴趣，但尚不清楚他们什么时候觉得有必要使用它，或者连接是否足以让他们感到满足，并更好地控制自己的健康。也许患者在自我管理中体验到这种联系是一种支持因素。通过数字连接，专业人士的虚拟存在可能会产生有趣的影响。也许患者不需要在一段时间后使用它来“检查”数字连接，因为他们确信可以在任何需要的时候与提供者建立数字连接。提供者总是在场，如果有需要，可以联系他们。在对社会支持的研究中，研究表明，仅仅是支持的可用性是有益的，并且与更高水平的幸福有关[ 45， 46］．更多地了解异步交流对患者的影响可能会导致越来越多的量身定制的医疗保健。

从现代通信技术过渡到融合的观点来看，可以确定成功融合的若干威胁。如果患者不能区分急性或(生命)威胁与非急性问题，这当然是一种威胁，但我们没有发现支持这一点的证据。我们发现病人知道什么时候该用电话，因为紧急消息是通过电话传递的。 35］．他们也知道何时使用异步通信;患者更喜欢通过电子邮件发送非紧急信息，例如“请告知/感觉不舒服”[ 34， 35］．此外，信息和社会心理信息是通过电子邮件而不是电话发送的。 35］．

此外，关于信息通信技术的整合，有趣的是，患者愿意向他们的提供商支付电子邮件服务费用[ 35］．73%的信息(302/414)是在办公时间以外发送的，这表明时间和地点可能是一个因素[ 35］．

电子信息的内容表明，患者愿意积极参与，因为他们分享了更多的信息，而不是严格必要的。在使用异步通信时，他们有各种各样的问题需要讨论。了解这些问题对进一步实施很重要。除了“供您参考/感觉不舒服”的信息外，他们还有想要澄清的健康问题，例如生物医学和药物方面的问题，以及接受检测结果和协助解释这些结果。似乎正在发生的事情是，异步通信被用于传递可能相关也可能不相关的信息，但它满足了患者的发送需求。他们已经通过发送信息采取了行动，现在由卫生保健提供者决定这些信息是否相关以及是否需要采取行动。这是“共同决策”的开始。通过异步交流，患者似乎可以选择与他们的提供者分享他们的担忧和他们的心理社会状况。这表明患者愿意进一步参与治疗。

考虑到参与者的高龄，年龄似乎并不是异步通信使用的一个因素。这是相关的，因为大多数患有慢性疾病的患者属于人口中的老年部分[ 1］．在文献中，年龄较大被认为是使用互联网通信技术的障碍[ 47- 49］．当然，可以争论的是，样本中包括的患者必须有互联网接入和最低限度的使用能力。然而，它确实表明，年龄并不是一个不可逾越的障碍。它甚至可能是这样的，与提供者的虚拟连接的好处刺激患者使用互联网连接，或至少了解如何使用它，无论他们的年龄。

在描述健康行为的七项研究中，使用干预措施时显示出改善[ 27， 33- 38］．因此，在远距离提供支助和自我管理方面，以互联网为基础的干预是一种选择。

对病人来说，与提供者的数字连接的意义是有趣的。指尖的连接是否给人一种安心的感觉?坐下来，登录到网络上，你是否觉得这是自我管理和明确自己需求的第一步?一些关于健康行为的结果可能指向这个方向。这两项研究使用了高强度干预(有在线教练)和低强度干预(没有在线教练)，表明低强度干预同样有效。 28， 38］．这再次提出了一个问题，是否仅仅是这种联系就足以改善健康行为，或者是否需要更复杂的干预才能获得效果。另一项研究表明，上网对减轻疼痛有直接影响。 27］．这强调需要澄清电子卫生干预措施的哪些方面对患者有效。它是通过互联网与提供者的直接联系，是在线教练，还是量身定制的信息?后者可能是非常有趣的一点，因为这种交互式通信使从提供者和患者那里获得关于健康管理的详细信息成为可能。在所有其他情况下，如在咨询室，使用电话或写信，需要更多的努力来获得必要的信息，以进行量身定制的干预。

两项研究发现，在使用基于互联网的干预措施时，以看医生的形式出现了医疗保健利用率显著下降的趋势[ 36， 37］．异步通信可能在这种健康行为的变化中发挥了作用，因为患者可以与他们的提供者互动讨论他们的健康问题。这种健康行为的触发因素可能是花在看医生和候诊室的时间更少;这种便利和不需要旅行的事实使得这种互动更加经济。然而，这方面还没有得到研究。

罗斯研究中的交流内容表明，患者对药物和测试有明确的问题，但他们也想交流“感觉不舒服”。结果显示总体依从性增加。然而，关于这些问题的异步通信是否会影响总体依从性的问题并没有被提出[ 34］．Lin的研究可能支持这一结论，当患者能够通过电子信息传递“供您参考”的信息时，他们的满意度会增加[ 35］．

使用包括电子信息在内的基于互联网的干预措施的11项研究显示，健康结果有所改善。在干预与常规护理相辅相成的研究中，可以预期会有改善。在以干预治疗替代常规治疗的研究中，干预治疗和常规治疗的相似结果可以被视为积极的结果。然而，在干预作为替代的研究中也报告了改善，从而表明互联网干预比面对面护理有更好的结果。这就需要在更大的不同患者样本中对这些干预措施作为常规护理的替代品进行更多的测试。

研究中基于互联网的干预措施包括不同的组成部分，如同行支持小组、共享医疗记录、自我管理程序和患者门户。他们都有一个共同的组成部分是电子信息。研究的多成分方面使得很难追踪干预对异步通信的排他性影响。

电子信息在这些研究中没有单独评估。可以得出的结论是，异步通信的效果在这些研究中没有得到充分的展示，关于慢性疾病患者和他们的提供者之间基于互联网的异步通信的精确效果，可以提出许多问题。这是一个限制。然而，与电话短信和其他形式的短信相比，电子短信有许多积极的发现。

需要进行研究以确定针对特定疾病类别与患者进行有效异步通信的技术特征，在这些疾病类别中，特定患者需要特定的健康行为。应该探讨与提供者的虚拟连接的意义。这可能是一种非常基本的干预，但效果很大。

需要进行额外的测试，以明确患者希望与他们的提供者讨论什么，以及如何就这些问题共同做出有效的决策。

对于不同慢性疾病患者的大样本，异步通信对自我管理的影响需要检查。需要对理想结果作出明确定义。健康行为的预期结果应在“面对社会、身体和情感挑战时适应和自我管理的能力”方面付诸实施[ 5］．在本综述中，三类健康行为可被区分为结果:知识、卫生保健利用和自我管理/自我效能。

我们还建议进一步测试互联网干预作为常规护理的替代品，因为在本综述中发现了显著的健康结果。

可以得出结论，在医疗保健中使用异步通信可能是增加患者参与导致自我管理的重要工具。在回顾文献后，两个研究问题的答案似乎都是积极的:异步通信被患者使用，它有助于增加对健康行为和健康结果的影响，至少对一些人来说是这样的。患者似乎对使用电子邮件很感兴趣，也知道如何使用它。他们使用电子邮件询问有关生物医学问题、药物和测试结果的问题，并将非紧急健康问题告知提供者。比起电话，他们更喜欢用电子邮件进行交流。他们也知道什么时候可以使用电子邮件，什么时候需要电话联系。

从强调自我管理和患者参与的健康新定义的角度来看，似乎可以通过实施异步通信采取步骤实现可持续的保健，因为它使患者能够就其所感知的健康问题和对健康问题的适应情况进行有效通信。