这项随机、观察者盲法、前瞻性试验研究是根据赫尔辛基条约进行的，并得到了山梨县大学伦理审查委员会的批准。所有患者均获得书面知情同意(见 图1为本研究的设计和 多媒体附件1参阅CONSORT核对表;试用注册号UMIN000006982)。

GSS是一个安全的在线PHR系统。注册患者可以使用GSS查看他们的眼压值、视野测试结果、当前和以前的药物，以及与青光眼相关的检查史中的其他结果。 图2显示GSS的第一页。图表用于帮助患者了解他们的医疗记录。患者可在不同的页面上查看视野测试的详细结果 图3而且 4)．

GSS基于信息安全管理系统的概念。数据存储在山梨大学的一个数据库服务器中。由医生和医务人员通过自动提取病历或手动输入数据定期更新已登记的GSS数据。从医疗图表传输到GSS的所有数据都使用当地开发的数据管理程序进行离线管理。GSS的患者注册始于2005年，截至2011年11月，大约有1600名青光眼患者注册。我们的计划是允许注册患者自己访问他们的医疗记录。GSS是日本临床眼科护理中第一个常规使用的PHR系统。

在山梨县大学医院青光眼门诊定期接受治疗并表示有兴趣登记参加GSS的青光眼患者随后也被登记参加GSS。眼科医生和医务人员向患者介绍了GSS的好处和风险。患者还被告知，在安全措施完全建立之前，无法获得已登记的医疗记录。GSS于2005年开始注册。到2008年，只有眼科医生被允许浏览注册医疗记录，患者可以在主治眼科医生在场的情况下查看他们的注册医疗记录。

患者从2008年开始上网。我们随机选择了2008年1月至2008年12月间上网的患者。纳入标准包括:在GSS数据库中登记2年且诊断为原发性开角型青光眼(POAG)、正常张力型青光眼(NTG)或高眼压(OH)的患者。排除标准包括:患者注册时年龄在20岁以下;双眼均有眼内手术史;难以精确测量眼压的患者;接受过口服碳酸酐酶抑制剂等青光眼治疗的患者;除青光眼以外，患有其他疾病导致视野缺损的患者;由汉弗莱场分析仪(HFA)中央30-2程序(蔡司公司)确定的最差眼视力低于20/60或平均偏差(MD)值低于-20 dB的患者;以及被诊断为痴呆症的患者，他们的GSS使用被眼科医生判断为困难。

在再次确认患者对浏览其注册医疗记录的偏好后，识别号码和临时密码被发送给患者，以允许他们上网。患者在参加系统工作人员的讲座后开始浏览GSS。

用户被要求替换他们的临时密码，并在系统中注册他们的用户名。为了保持患者的匿名性，不能通过Internet访问任何可以识别患者身份的信息，如姓名、年龄、性别、电话号码、家庭地址或业务地址。

被分配到互联网接入(IA)组的患者的结果与那些只在体检期间与眼科医生一起查看医疗记录的患者(非互联网接入组，或NIA组)进行了比较。

在上网后的2年时间里，符合以下任何一项标准的患者被排除在外:死亡患者;做过青光眼手术，包括激光治疗;接受过口服青光眼治疗，如碳酸酐酶抑制剂;患有青光眼以外的疾病，导致视野障碍或眼压改变;并出现严重的视力障碍或痴呆，导致眼科医生判断GSS使用变得困难。

所有患者大约每3个月到山梨县大学医院青光眼门诊就诊一次。常规检查包括最佳矫正视力(BCVA)测量、Goldmann平压眼压仪IOP测量、裂隙灯检查和眼底检查。HFA视野测试通常每6-10个月进行一次，椎间盘摄影每年进行一次。NIA组和IA组在眼科检查方案或随访时间表上没有发现差异。患者和主治眼科医生使用GSS显示的数据讨论青光眼检查结果。眼科医生不知道患者是在家里还是在其他地方浏览了GSS数据。

任何青光眼药物的改变都由青光眼专家在患者同意的情况下确定。青光眼医学治疗由青光眼专家使用有针对性的IOP策略确定。根据以下测试结果，专家增加了青光眼药物治疗的次数:连续两次或两次以上的IOP值超过目标IOP，视野测试提示青光眼神经病恶化，以及侧重于视神经头和神经纤维层厚度的影像学检查。如果连续两个或两个以上的IOP值低于目标值，并且青光眼专家判断减少青光眼药物治疗不会使IOP超过目标值，则减少青光眼药物治疗。

本研究比较了两组抗青光眼眼液的用量、MD值和BCVA值。此外，我们对那些在研究期间抗青光眼眼液使用量没有变化的患者进行了IOP变化的亚分析。比较NIA组和IA组的IOP情况。还比较了IA组内眼压从IA前到IA后的变化。选择右眼进行分析。如果右眼符合排除标准，那么左眼就是分析对象。

我们分析了抗青光眼眼液在不同患者和不同眼睛的用量变化。如果在研究期间，左眼和右眼抗青光眼眼液用量的变化不同，则使用变化较大的眼睛进行分析。所使用的抗青光眼眼液浓度的任何变化都被认为是抗青光眼药物的变化。然而，更换具有相同药理作用和相似眼压降低潜力的不同抗青光眼眼液不被认为是一种改变。例如，从拉坦前列素眼液改为另一种前列腺素相关的抗眼液(异丙基优前列酮眼液除外)，从马来酸替莫洛尔眼液改为另一种β受体阻滞剂眼液，不被认为是抗青光眼药物的变化。

我们调查了在研究期间没有改变用药的患者的药物持有率(MPR)的变化。MPR作为衡量依从性的参数的一个有用定义是处方供应的天数与第一次和最后一次处方补充之间的天数之比[ 2， 21， 22］．提供药物的天数是根据每瓶的实际滴量计算出来的，根据的是fisella的报告[ 23]或根据弗里德曼等人总结的制造商对产品的估计[ 2］．看到 多媒体附件2有关使用抗青光眼眼药水的用药日期的信息。

数据采用JMP 8.0软件包(SAS Institute Inc)进行分析，数值以均值和标准差(SD)表示。使用Wilcoxon符号秩检验或列联表分析抗青光眼眼液用量的变化。采用Mann-Whitney U检验比较IA组和NIA组的IOP、BCVA(以logMAR表示)、HFA中心30-2程序的MD值和MPR。使用Student分析组内眼压变化 t采用Fisher精确概率检验比较青光眼类型和患者性别。采用协方差分析(ANCOVA)和Pearson相关系数分析上网对眼压变化趋势的影响; P<。05was considered to be statistically significant.

总共有194例患者被随机分配到两组，81例IA和90例NIA患者完成了研究。 表1而且 2显示患者退出的详细信息和完成研究的患者的特征。两组患者的平均年龄、青光眼类型和性别无显著差异。IA和NIA患者的BCVA和MD值在初始检查和最终检查之间均无明显变化。

IA组初次检查时使用的抗青光眼眼液的数量，右眼平均为1.2 (SD 1.2)，左眼平均为1.3 (SD 1.1)， NIA组同样的数量，右眼平均为1.0 (SD 1.0)，左眼平均为1.1 (SD 1.0)。IA组和NIA组抗青光眼眼用溶液的数量无显著差异。NIA组末次检查时右眼平均为1.2 (SD 1.1)，左眼平均为1.2 (SD 1.0)，均明显大于初次检查时的值( P<。001的右眼， P=。03for the left eye, Wilcoxon signed-rank test). In contrast, the number of antiglaucoma ophthalmic solutions used in the IA group decreased by mean 0.1 (SD 0.4) in the right eye and by mean 0.1 (SD 0.6) in the left eye. The changes in the number of antiglaucoma ophthalmic solutions used in the NIA and IA groups were mean 0.3 (SD 0.4) and mean –0.1 (SD 0.4), respectively, which is significantly different ( P<。001, Wilcoxon符号秩检验)。在调查期间，没有患者报告一只眼使用较少而另一只眼使用较多的抗青光眼眼液。

图5显示了青光眼患者在研究过程中使用的药物分布。在NIA组(n=90)中，55例(61.1%)患者抗青光眼眼液的使用量没有变化，16例(17.8%)患者增加，3例(3.3%)患者减少。16例患者(17.8%)未使用药物。IA组(n=81)抗青光眼眼液用量无变化46例(56.8%)，增加7例(8.6%)，减少11例(13.6%)。17例患者(21.0%)未使用药物。NIA组相比,10.3%的IA病人报告使用减少许多antiglaucoma眼科的解决方案使用数量的增加和减少9.2%的患者报告antiglaucoma眼科的解决方案。两组青光眼患者接受的药物分布有显著差异( P=。008，列联表分析)。

IA组和NIA组第一次检查时IOP值分别为平均15.3 (sd4.2) mmHg和平均15.1 (sd3.1) mmHg ( P= i)。IA组和NIA组最后一次检查时IOP值分别为平均14.6 (SD 3.6) mmHg和平均15.1 (SD 3.3) mmHg ( P=点)。IOP在研究期间的变化在IA ( P=.23)或NIA组( P=()。

我们检查了抗青光眼眼液的使用在研究过程中没有改变的患者。IA组46例，NIA组55例。病例分布如图所示 表3．两组患者在年龄、性别、青光眼类型或抗青光眼眼液用量上无显著差异。两组在研究开始时测量的BCVA和MD值以及在研究期间BCVA和MD值的变化也没有显著差异。看到 多媒体附录3而且 4有关抗青光眼眼药水的信息。

IA组和NIA组第一次检查时眼压平均值分别为15.2 (SD 4.2) mmHg和14.5 (SD 2.1) mmHg。IA组和NIA组眼压无明显差异( P=。31)。

IA组和NIA组初次检查和末次检查IOP值的差异平均为0.2 (SD 1.4) mmHg ( P=.32)及-0.8 (SD 3.0) mmHg ( P分别= 10)。IA组在研究期间表现出IOP降低的趋势。

IA组在IA前和IA后两眼眼压均有明显变化。 图6显示了研究期间IOP曲线的变化。在IA组中，IOP在开始上网前有所增加( R²= .790, P=.04)，而在开始上网后( R²= .800, P= .04点)。相比之下，NIA组在研究期间未观察到明显的眼压变化( R²= .055, P= .57)。ANCOVA显示，IA组的上网次数从IOP增加趋势显著转变为IOP下降趋势( P= .002)。在ia前期间，IOP平均增加0.1 (SD 0.1) mmHg/月，而ia后期间IOP平均下降0.1 (SD 0.1) mmHg/月。

在IA组中，开始上网前后的mpr分别为82.3% (SD 30.7)和91.1% (SD 40.3)，这表明有显著改善( P= 03)。在NIA组中，开始上网前和开始上网后的mpr分别为84.0% (SD 28.5)和82.9% (SD 31.1)，这并不意味着有显著改善( P= 56)。

病人教育和医疗信息服务的效用已在以前讨论过[ 7， 8］．然而，尽管进行了多项努力，仍没有足够的证据支持患者教育和医疗信息服务在青光眼治疗中的效用[ 8， 24， 25］．目前的研究表明，允许青光眼患者自行浏览他们的临床资料有助于两个有利的效果:减少抗青光眼眼液的使用和提高药物在降低眼压方面的有效性。

患者在治疗期间增加用药是很常见的。事实上，在研究期间，17.8% (16/90)NIA患者增加了青光眼药物治疗，而IA患者只有8.6%(7/81)增加了药物治疗。此外，13.6%(11/81)的IA患者在研究期间减少了药物治疗。值得注意的是，在研究期间使用抗青光眼眼液的患者中，上网组的眼压从增加趋势转变为下降趋势。在没有开始上网的患者中，抗青光眼眼药水的使用量可能增加了。目前还不清楚目前的结果是互联网接入的直接结果，还是其他机制的结果，比如在就诊期间改善了医患沟通。改善依从性可能有助于这些结果，尽管我们无法使用主观和定量方法来监测依从性的变化，例如日本没有的电子监测系统。

目前的研究表明，在研究期间没有改变药物的患者中，互联网接入显著改善了MPR，并且随着时间的推移，互联网接入可能有助于降低IOP。当前研究中的MPR高于Friedman报告中的MPR [ 2］．对这种差异的一个可能的解释可能是，本研究中的患者对青光眼的理解和青光眼治疗的动机可能比以前的研究中的患者更强。在本研究中，患者在入组前已接受过青光眼治疗，并愿意使用GSS。

健康素养是适当使用电子PHRs的一个重要考虑因素。我们通过对另一组在GSS注册超过2年的患者进行问卷调查来检查青光眼读写能力[ 26］．与由眼科医生提供登记数据的患者相比，自查登记数据超过1年的患者表现出对青光眼各方面的更好理解，如青光眼严重程度、IOP值和药物 图7而且 8)．目前研究中的IA患者可能通过互联网检查他们的数据来提高他们的眼睛健康素养。

虽然目前的研究证明了互联网接入对青光眼治疗的影响，但这些影响与之前的研究观察到的不一致。在他们的综述中，Tenforde等[ 19]得出结论，尽管PHR有改善慢性疾病管理和患者预后的潜力，但支持PHR临床价值的证据仍然有限。以往的许多研究都纳入了糖尿病或其他全身性疾病患者，这些疾病的干预措施可能通过复杂的过程影响临床结果。相比之下，青光眼是一种疾病，适当的药物治疗是唯一被证明可以影响IOP控制的干预措施。这种差异可能解释了与先前研究不一致的原因。

我们采用了前瞻性随机研究设计，但NIA患者的年龄略大于IA患者。年龄对依从性的影响是有争议的。Dietlein等人报道，抗青光眼眼液治疗的依从性随着年龄的增长而恶化[ 27， 28]，而之前的其他研究报告称，年轻患者的依从性较差[ 29， 30.］．本研究中，MD值、抗青光眼眼液使用数量、BCVA值均未见显著差异，提示两组青光眼严重程度无显著差异。虽然我们剔除了符合排除标准的患者，但两组间随访损失原因无显著差异。总之，除了互联网接入之外，任何因素在这两个群体之间的影响可能都是有限的。

本研究中的患者为GSS使用者。考虑到许多患者由于年龄、贫困或其他原因不能使用个人电脑或互联网，本研究中的患者可能不能代表一般青光眼患者。本研究没有调查患者访问GSS的频率。因此，应进行进一步的调查，以验证使用频率与使用该系统相关的青光眼治疗改善之间的关系。

目前的研究证实，患者对其青光眼护理状况的了解可能在更好的管理中发挥重要作用。