我们使用了多种方法(统计、内容分析和社交网络分析)来量化参与者如何使用这些社交(论坛、民意调查)和自我反思(日记、个人健康记录)功能来支持他们的身体和情感健康。民意调查被认为是PCHMS的社会特征，因为它们揭示了群体内的行为规范，并为参与者提供了一种快速和匿名的方式来评估他们的行为是否符合群体的“规范”。之所以选择这些特征进行进一步分析，是因为发现它们与消费者的求助行为显著相关[ 27]或者是因为消费者经常使用它们，发现它们最有吸引力[ 32］．

使用统计分析，根据参与者对每个PCHMS功能的使用模式，对参与者自我报告的幸福感、健康状况、卫生服务利用率和求助行为进行比较。内容分析用于提供参与者在在线论坛和日记中贡献/讨论的主题和问题的概述。构建了社会网络图，以检查消费者和临床医生之间的在线论坛交流模式。社会网络分析和可视化提供了深入研究社会网络的工具，识别社区中最活跃的成员(通过网络中心性)，并探索消费者和临床医生之间存在的群体间关系(通过互惠性)。

对于每个社会性和自我反思性PCHMS特征，使用卡方分析比较了使用者和非使用者之间的求助行为和卫生服务利用情况。研究前和研究后，使用麦克内马尔测试和学生的自我报告的幸福和健康状况进行了比较 t对配对样品进行测试。使用描述性统计方法总结每种PCHMS特征的使用情况。采用IBM SPSS Statistics 20进行统计分析。所进行的测试是双尾的，并假设截断 P<。0.05为有统计学意义。

日记条目被编码以分析参与者的反思主题、关注的问题以及他们过去/现在/未来的意图行动，其中每个条目可以在每个代码类别中被编码多次。编码过程参考了有关年轻人身体和情感健康问题的文献[ 34， 35]以及人们如何使用博客或在线系统进行健康和自我反省[ 35］．

预编码是在数据编码之前通过共识创建的，数据编码基于从日记条目中随机选择的20%的主题、问题和行动。在检查每个日记条目时，会创建开放代码来记录在预编码方案中未预料到的主题、问题和操作。编码过程由一位作者(AG)和另一位作者(AL)分别对10%的日记条目进行编码。根据Cohen的kappa统计值(κ=0.71)，两名作者编码的条目的相互评分者的可靠性被认为是良好的。

讨论话题的代码类别包括(1)只涉及身体(如胃痛、肌肉痉挛)，(2)只涉及情绪(如压力)，(3)身体和情绪(如食物、锻炼、睡眠)，或(4)非健康(如财务、工作/学习、社交、关系)。对于参与者使用日记，代码类别包括(1)活动记录(例如，他们当天做了什么)，(2)自我反思(例如，反思担忧、观察和行动)，(3)目标设定(例如，记录计划和/或行动意图)，以及(4)进度记录(例如，饮食日记、运动日记)。日记中记录的参与者的行为按照(1)过去的行为，(2)现在的行为和(3)未来的预期行为进行编码。

与会者可参加三个论坛:两个专门讨论男性和女性健康问题，第三个论坛讨论与生活方式有关的一般健康问题(保持健康)。参与者可以在这三个论坛上向其他参与者、全科医生或咨询师寻求答案。

论坛上的帖子被编码，以分析讨论的主题和参与者的回应类型，参考在线社交网络和问答网站中发现的互动模式的文献[ 36， 37］．编码方案是预先确定的，随机抽取20%的论坛帖子，迭代开发编码方案，直到对编码规则和每个类别的定义达成一致，然后开始编码。编码过程由一个作者(NM)和另一个作者(AL)独立编码10%的论坛帖子。根据Cohen 's kappa统计值(κ=0.75)，两作者编码的条目的相互评分者可靠性被认为是良好的。

每个论坛帖子可以用多个主题和参与者的响应类型进行编码。讨论话题的代码类别包括(1)医疗(即就医疗问题寻求建议)，(2)生活方式(如饮食、锻炼)，(3)情感健康(如痛苦、压力)，(4)女性健康(即专门针对女性的话题，如巴氏涂片检查)，以及(5)杂项(即不属于上述任何领域的话题)。对于参与者的回答类型，代码类别包括(1)提出新的/后续问题，(2)提供建议/支持/信息，(3)分享经验，(4)表示感谢。

使用社会网络分析方法对群体层面的行为类型(论坛社区内的交流模式)进行分类，并考虑群体行为对个人行为的影响，包括PCHMS的使用，以及参与者的决策和行为。为分析选择的指标是论坛行为的典型指标——网络中个人的相对重要性，以及从一对一互动到小组讨论的转变。然后，我们讨论了PCHMS的社会特征中的持续交互如何提高利用率。

度中心性(社交网络中个体相对重要性的指标)是通过计算与其他节点的连接总数来计算网络中每个节点的。互惠性(表示论坛中“对话”的常见程度)是根据返回的连接比例计算的。互惠关系是指两个人彼此至少回复过一次。为了估计网络中互易性的相对重要性，我们使用在其他地方描述的方法对随机基线的观测值进行了测试[ 38］．使用MATLAB 7.11.1分析消费者和临床医生(全科医生和咨询师)在线论坛交流模式的社会网络，并使用Cytoscape 2.8.2进行说明[ 39］．

在男性健康论坛(64%，14/22)和女性健康论坛(61%，20/33)中，发布频率最高的话题类别都是“医疗”。在“保持健康”论坛中，最常发布的话题类别是“生活方式”(52%，15/29)。在所有三个论坛中，最常见的互动类型是“提供建议/支持/信息”——男性健康:72% (34/47);妇女健康:73% (40/55);保持健康:46.6%(103/221)。卡方分析显示，在以下观察到的行为中，论坛发帖者的比例高于不发帖者 表2)．

表3概述了这三个论坛的社交网络特征。妇女健康论坛最密切地代表了以全科医生为中心的星形模式(也称为中心辐射型类型)(80%，37/46的联系涉及全科医生)( 图1)．全科医生的立场反映了一种问答结构(具有高度的互惠性)，表明参与的水平是一对一的对话，而不是社区范围的讨论。男性健康论坛也以全科医生为中心，但与论坛其他成员的参与程度更高(48%，22/46的联系不涉及全科医生)( 图2)．该网络还具有较高的互惠性(39%，18/46的连接被返回)，且所有互惠性连接都涉及GP。

虽然有些人的新连接数较高，但“保持健康”论坛最不像星形模式，而且互惠性也很高(28.8%，42/146的连接被返回)( 图3)．然而，该论坛中的临床医生并没有发挥核心作用(只有4.1%，6/146的连接涉及全科医生)。“保持健康”论坛的中心地位和互惠关系表明，与男性或女性健康论坛相比，参与者之间的对话结构更加丰富。

在报告使用民意调查的参与者中，70.2%(174/248)报告说，他们喜欢了解自己的健康状况与其他人相比如何，41.1%(102/248)对他人对自己健康状况的回答感到惊讶，33.1%(82/248)报告说，民意调查改变了他们对自己健康程度或他人与自己相比健康程度的看法(即，认为自己比他人健康)。

此外，13%的人(32/248)报告说，使用民意调查改变了他们的一些卫生行动和决定。对民意调查数据进行McNemar检验的结果表明，与使用民意调查前相比，使用民意调查后报告自己的健康状况优于其他人的参与者人数显著增加(χ²_3.= 41.57, P<措施)。卡方分析显示，在以下观察到的行为中，民意调查用户的比例超过非用户(见 表4)．

大约15%的参与者(106/709)在他们的PHR中添加了至少一个条目(即关于他们的健康计划、药物、医疗保健团队成员、病理检查结果、影像学检查结果或程序的条目)。在研究过程中，参与者总共添加了282个条目，平均2.7个条目，每个参与者的条目范围为1到12个。卡方分析显示，PHR用户在以下观察到的行为中比例上超过了非用户(参见 表5)．

中提供了参与者输入的药物条目、健康团队成员和医疗测试结果的示例 多媒体附件2，表1-5。药物类别包括处方药(如左洛复)、现货产品(如维生素C)和补充药物(如茉莉)。团队成员包括全科医生、相关的健康专业人员(如脊椎按摩师、整骨医生、物理治疗师)、专家(如牙医、胃肠病学家、心脏病学家、运动医学医生)和非临床成员(如男朋友)。所进行的检查包括血液检查(如全血细胞计数、甲状腺、铁蛋白/铁)、尿液检查(如蛋白质试纸)、筛查检查(如巴氏涂片、血清乙型肝炎)和影像学检查(如乳房x光片、MRI、超声、牙科x光片、肺部x光片和骨相关x光片)。参与者还接受了侵入性和非侵入性手术(如痣摘除、胆囊摘除、踝关节骨折、视力测试、LETZ、冷冻疗法、右膝关节镜、乳房x光检查和结肠镜检查)。

共有8.0%(57/709)的受访者使用PCHMS的网上预约功能。卡方分析显示，在以下行为上，在线预约服务的用户数量超过了非在线预约服务的用户 表6)．

近9%(8.6%，61/709)的参与者在PCHMS中完成了至少一个日记条目。61名参与者共写了140篇日记，涵盖272个主题，271个用途和272个动作。这些参与者平均写了2.3个条目(SD 4.9;模式1.0)，每人1至38份。在日记条目中，参与者平均表达2.0个主题(SD 1.1;模式1.0;范围1-6个主题)，2.0期(SD 1.0;模式1.0;范围1-5)，2.0动作(SD 1.1;模式1.0; range of 1-5). No significant differences in the use of the diary (ie, topics/issues discussed, length of entries, number of entries per person) were detected between participants who sought help and those who did not seek help ( P>.05)，在研究期间报告有情绪/身体健康问题的人与没有报告的人之间也没有差异( P> . 05)。卡方分析显示，在以下行为中，日记用户的比例超过非用户(参见 表7)．

参与者将日记用于医疗和非医疗目的，其中大多数条目与医疗无关( 表8)．大多数参与者根据日常生活中的遭遇、变化、感觉或症状(例如，进食、感到疲劳、头晕、难以入睡、哭泣)来描述他们的健康问题( 表9)．参与者使用医学术语描述他们的经历也不常见。

日记还被参与者用来记录过去、现在和未来的行动。过去的行为包括回忆过去的经历(例如，回忆以前患卵巢囊肿的经历)和记录过去的活动(例如，昨天看了全科医生)。当前行为包括思想记录(如对身体疼痛的担忧)，对与家人/朋友关系的反思，以及对当前情绪和状态的讨论(如情绪低落/困倦)。未来行动涉及需要完成的活动(例如，提醒预约医生)或设定与食物摄入和日常锻炼相关的目标。

本研究比较了消费者如何使用PCHMS的社交和自我反思功能。我们的研究结果表明，尽管社交和自我反思功能的使用存在很大差异，但两者都与积极的消费者健康行为和结果显著相关。

在这项研究中，社交功能(投票和论坛)是消费者最常使用的两个功能，据报道是最有用和最吸引人的功能。这项研究还有助于我们理解在线社区中的交流模式，并表明这些模式可以根据社交空间的目的(例如，寻求医疗建议vs个人经验分享)和参与空间的人的类型(例如，消费者vs临床医生)而有所不同。

关于网络中心性和互惠性的研究结果表明，当消费者寻求医疗问题的答案时，论坛遵循一个星形模式，全科医生位于中间。对这种模式的一种解释是，当一个被认为具有“权威”的人(如全科医生)在一场以医学为导向的讨论中做出贡献时，其他参与者可能会认为这是一个确定的答案，或者如果这种互动被认为是私人的医患互动，则不太可能做出贡献。然而，在分享生活方式经验方面，该论坛并没有遵循星形网络拓扑结构。相反，消费者之间可以自由交流，GP不再在论坛中扮演调解对话的中心角色。

虽然只有15.0%(106/709)的参与者输入了他们的PHR条目，但这是与消费者的身体健康、寻求帮助行为显著相关的单一特征[ 27］．使用PHR鼓励参与者跟踪他们的个人健康细节(如药物、测试结果、预约或保健团队成员)，与更多地访问医疗保健专业人员和寻求身体健康问题的帮助显著相关[ 27］．这可能与通过意识到过去和即将到来的任务和结果来提高自我效能有关。 40］．

虽然只有8.6%(61/709)的参与者使用日记，但它也是被确定为与情绪健康、寻求帮助行为和访问大学咨询服务显著相关的特征之一[ 27］．日记鼓励自我反省(根据自我监控的原则)，是最常见的行为改变技巧之一[ 41］．然而，需要一个对照随机方案来调查这种潜在的因果关系。

这项研究表明，有可能利用PCHMS中的私人空间(如日记和PHR)，使参与者能够自我反省并就其健康采取行动。随着参与者越来越了解自己的健康状况和担忧，他们可以利用PCHMS中的社会环境(1)向类似的其他人寻求建议和支持(如通过在线社区论坛)，(2)与卫生专业人员接触(如通过基于专家的问答论坛)，(3)验证他们与他人相比是否“正常”(如通过民意调查)，或(4)使用卫生服务促进工具联系正式服务以获得帮助(如在线预约)。

事实上，消费者对PCHMS的使用模式可以提供是否需要寻求帮助的重要“信号”。基于消费者使用这些社交和自我反思功能的方式，PCHMS可以通过自适应管理和促进个人与其他消费者/医疗保健提供者的互动来潜在地促进寻求帮助的行为，从而通过一种在那个时间点最合适的方法阐明寻求帮助的路径。

此外，电子健康研究人员应该考虑如何系统地操纵“人群”(即一个人周围的社交网络)，使其能够以积极的方式影响健康行为和结果。如果一个PCHMS能够“改变”一个人周围的人群，这足以让他或她接触到一个鼓励寻求帮助和早期干预的关键人物吗?如果是这样，在干预中需要多少“剂量”的自我反省和社会网络结构的变化才能让个人采取行动?

我们对在线论坛的社会网络分析揭示了一系列的社会互动模式——从问答结构到社区讨论。它还初步探讨了在线论坛中专家的存在可能如何改变消费者之间的交流模式。

目前，指导消费者电子健康应用程序中社交功能设计的证据很少。需要更多的实证和理论研究来研究如何设计一个“最佳的社会工程沟通空间”[ 42]，根据其预期的目的和预期的交互模式。Choi和他的同事们最近提出了一种在线问答(QA)论坛的类型，分为四类:基于社区的、协作的、基于专家的问答和社交[ 37］．在设计PCHMS的社交组件时，研究人员应该考虑以下重要问题:

(1)哪种类型的QA在线空间最适合满足其受众的需求?什么是参与者的最佳组合，可以让互动/节制长期可持续?

(2)在以社区为基础的论坛中，是否让知情的“专家同行”更合适[ 43而不是“医疗专业人士”来充当审核员?在不影响互动的流畅性、空间的安全性或交换信息的准确性的情况下，鼓励参与者活动，最合适的节制方法是什么?

(3)如何为不同的社交和交流目的(例如，与新认识的人、家人和朋友或卫生专业人员)优化设计在线空间?

民意调查是公共卫生服务调查中最常用的功能之一，被认为是最有用和最有吸引力的功能。然而，它在消费者电子健康应用程序中的使用并不广泛，其功效没有得到彻底的测试，而且目前尚不清楚我们如何有效地设计和纳入社会规范信息来影响健康行为。正如克里斯塔基斯和福勒在过去十年中所证明的那样，社会网络与健康行为和各种状况的结果(如幸福、孤独、抑郁和肥胖)有关[ 44- 47］．当应用在正确的环境中，社会规范信息已被证明对健康行为有显著影响(如减少饮酒[ 48， 49])。此外，Centola最近证明了同质性(即社会交往的相似性)和社会网络结构可以显著影响 在线健康行为[ 50， 51］．

然而，据我们所知，还没有研究研究过我们如何最好地利用这些社会影响结果来为pchms和其他消费者电子健康应用程序的设计提供信息。虽然以前的文献和我们自己的研究结果表明，有关社会规范的信息(如通过民意调查)与消费者健康信念和行为的重大变化有关，但电子健康研究人员需要研究如何有效地利用社会规范信息来鼓励积极的健康行为。同样，也需要减少消极健康行为和信念"正常化"的风险，例如"规范"可能传达对所谓健康的不正确或误导性看法。

民意调查和论坛促进了与他人的社交互动，而PHR和日记则为消费者提供了一个在线私人空间，在这里组织、反映，并有望促进他们的健康。日记的使用模式表明，它主要用于自我反思、个人问题解决和目标设定。另一方面，PHR主要用于组织目的，包括自我记录个人健康数据和过去/即将执行的任务。