自我管理是糖尿病患者的重要技能[ 1- 3.]，包括频繁监测血糖水平和行为矫正。自我管理的主要目标是监测葡萄糖代谢并诱导行为变化以实现更好的血糖控制[ 3.， 4］．然而，一些患者对行为矫正没有反应，一些患者没有足够的知识进行自我管理[ 5- 9］．糖尿病自我管理教育(DSME)和远程医疗保健等技术已被开发出来，可以提高糖尿病患者的自我护理行为。DSME为患者提供自我管理技能，支持行为改变，并在糖尿病护理中实现最佳患者结果[ 10- 13］．远程保健方案促进远程预防保健、自我管理和临床咨询[ 6， 7， 9， 14- 16］．然而，自我管理是具有挑战性的，因为它需要行为上的改变，而且由于繁忙的生活方式和缺乏支持，很容易被忽视。患者在进行自我护理任务时仍然存在障碍。先前的研究也强调需要进一步研究，以解决远程医疗和电子媒体对患者自我护理行为的影响[ 17， 18］．

除了常规的DSME外，本研究中的患者还使用第三代移动通信(3G)血糖计、在线糖尿病自我管理系统和远程咨询服务完成了远程医疗保健计划。本研究的目的是评估糖尿病患者如何使用在线糖尿病自我管理系统，确定远程医疗保健计划对7种自我护理行为的影响，并测量糖化血红蛋白(HbA)的变化_{1 c})的水平。这7种自我照顾行为是基于美国糖尿病教育者协会(AADE7)的定义。

随着慢性病有效管理的建立，台湾国民健康保险(NHI)制度已经认识到疾病筛查和疾病管理的价值。国家健康保险扩大了对几个疾病管理项目的支付范围，并为定期糖尿病随访提供了财政激励措施[ 19- 23］．2001年，实施了糖尿病绩效工资计划，即糖尿病共享护理网络[ 24- 26］．它强调了多学科护理团队提供DSME和定期筛查的价值，以提高自我管理技能和早期发现并发症[ 13］．

患者必须每3个月进行一次常规检查，进行实验室监测和DSME课程。认证糖尿病教育者(CDEs)教育患者并评估他们的自我护理行为和技能，这些都记录在他们的行为评估中。利用过去的医疗记录和实验室结果，cde试图确定患者自我管理问题。当患者表现出某种行为的能力后，cde会继续进行下一个行为。cde继续这一过程，直到所有潜在的变化，以实现更好的代谢控制。当患者主动提供信息并询问有关自我管理的问题时，cde可能会提供额外的教育以满足患者的需求。通常情况下，cde每次访问提供1到2个行为的教育和评估。行为评估的数量和分布是患者潜在问题的一个指标。因此，探讨患者问题的变化规律，为患者提供更充分的卫生保健支持具有重要意义。

2001年，台湾国立台湾大学医院(NTUH)实施了共享护理网络，这是一家拥有2300个床位的教育医疗中心。目前，DSME和评估记录在2011年开发的疾病管理信息系统(DMIS)中[ 27］．DMIS基于AADE7框架，包括以下项目:健康饮食、积极锻炼、监测、服药、解决问题、健康应对和降低风险。AADE7的详细内容见 多媒体附件1．除了共享护理网络，2011年还启动了一个远程保健计划，以探索信息技术干预对糖尿病患者的有效性。

远程保健可以促进医疗机构以外的保健服务。通过信息技术和商业生物传感器设备的结合，远程医疗有助于远距离纵向健康状况监测[ 5， 14， 28， 29］．业界和政策制定者已表明远程医疗保健的有效性[ 29- 34]，而网上资讯应用已广泛应用于糖尿病护理[ 1， 6， 35- 37］．这是一项很有前途的自我管理技术，可以增加患者知识、患者参与、病情监测、长期随访[ 1， 7， 8， 16， 38]，并改善患者的预后[ 15， 16， 38， 39］．

除了糖尿病患者的日常护理外，本研究还提供了一个远程医疗项目，旨在说明患者使用在线糖尿病自我管理系统的方式和互动方式，远程医疗项目对7种自我护理技能的影响，以及患者HbA的变化_{1 c}的水平。糖尿病远程医疗项目进行了18个月，其中患者接受在线糖尿病自我管理系统的帮助，以记录和管理他们的日常活动，3G血糖仪监测他们的血糖，以及远程咨询服务，以增强患者的自我管理活动。行为评估和HbA_{1 c}浓度记录在DMIS中。我们比较了在不同时间点接受远程医疗服务(干预组)协助的患者的这些参数。我们还比较了干预组的结果与那些没有参加远程医疗保健计划的患者(对照组)。

基于个人健康记录(PHR)标准，设计了糖尿病在线自我管理系统。健康纪录是一种健康纪录，病人的健康资料及个人资料由病人自行记录及保存[ 40］．它由患者拥有、控制和管理[ 41- 43]，可以轻松访问，不局限于操作系统或设备[ 41- 44]，确保不同系统之间的数据互用性[ 41， 42， 44- 47]，并方便上载资料[ 42， 43， 48］．PHR强调病人的隐私，提供足够的数据加密和安全的环境[ 38， 41- 44］．此外，它还改善了患者和护理提供者之间的沟通和信息共享[ 1， 6， 41- 44， 48］．

采用c#编程语言和Microsoft SQL server开发了在线糖尿病自我管理系统。它集成了一个现成的3G血糖仪[ 14］．糖尿病在线自助管理系统的基础架构设计如图所示 图1．根据上面提到的方案，每个患者都被分配了一个唯一的身份和密码，允许他们登录、编辑和管理他们的信息。在线糖尿病自我管理系统是一个基于web的系统，可在Internet上访问，不限于操作系统或设备。它采用了持续护理文件(CCD)标准，以增强数据的互操作性。3G血糖仪便于在每次测量后随时随地轻松自动上传数据，并将血压、血糖和心率测量结合在一个仪器中。

加密用于确保患者隐私和数据传输。用户客户端与服务器端的Web连接采用HTTPS (hypertext transfer protocol secure)协议加密，血糖仪与服务器端的数据传输采用AES (advanced encryption standard)加密。使用异步JavaScript和XML (Ajax)和JQuery JavaScript验证数据输入的格式，并与不同的浏览器进行协作。

在线糖尿病自助管理系统采用异步短信方式;患者和护理人员可以通过在线糖尿病自我管理系统内部消息服务或短消息服务(SMS)短信进行沟通。使用来自互联网的应用程序编程接口(API)发送和检索天气和污染标准指数等信息。在线糖尿病自我管理系统使用面向服务的体系结构(SOA)机制与医院信息系统(HIS)交换数据。框架中使用Health Level 7 (HL7)嵌入式可扩展标记语言(XML)格式的数据进行数据交换。患者可以通过在线糖尿病自我管理系统查看他们的血液检测结果。

在线糖尿病自我管理系统包括血糖、血压、心率、体重、胰岛素注射、日常饮食、日常体育活动等监测项目和糖尿病相关信息。使用没有传输网络的设备测量的信息需要人工输入。饮食摄入量可以通过文字或图像来记录。生成用于自我管理和设定血糖控制目标的附加信息(例如，平均值、中位数、标准差以及每日血糖值的最大值和最小值)。血糖和其他参数的变化以图形形式一起呈现，使用户能够观察到每种行为的效果。记录自我监测血糖(SMBG)的频率，并与设定的目标进行比较，以确定是否需要调整。计算身体质量指数(BMI)，并显示每餐的建议卡路里摄入量和配料量。设计了一个额外的护理提供者界面，以便护理人员可以快速了解患者的状态。病例管理人员可以登录并查看患者上传的数据，识别异常事件，并拨打电话。在线糖尿病自我管理系统在数据超过警报范围时，会向护理人员发送短信。

本研究提供远程咨询服务，以支持糖尿病患者自我管理。本研究的病例管理人员，包括一名护士和一名营养师，是与患者进行远距离互动的护理提供者。他们负责监测患者的状态，回答有关自我护理活动的问题，定期通过电话或短信与患者保持联系，并鼓励他们进行自我管理。护理计划和目标设定是在每位患者入组期间通过讨论制定的。病例管理人员监控患者上传的数据。他们给出建议，并提醒患者进行自我护理活动。在本研究中，病例管理人员不参与药物调整。然而，他们确实整理了患者的数据，并在患者返回预约时将信息带到诊所。他们与医生沟通，在需要时提出调整建议。

糖尿病在线自我管理系统和远程咨询服务的辅助涵盖了自我管理活动的7种行为(见 多媒体附件1)．在研究期间，cde不知道患者是否参加了远程医疗保健计划。

该研究的候选人包括被诊断为I型糖尿病(T1DM)或II型糖尿病(T2DM)的患者和那些有HbA卡的患者_{1 c}水平高于7.5或被确定为控制不佳。有严重糖尿病并发症的患者，如糖尿病足、糖尿病增生性视网膜病变、肝功能障碍、终末期肾病或其他可能影响研究结果或参与试验的医疗问题被排除在外。在医生办公室对患者进行定期随访，并获得每位参与者的知情同意。入组后，患者被教导如何使用在线糖尿病自我管理系统和血糖仪，并被告知如何联系病例经理寻求帮助。血糖仪和试纸免费提供血糖监测。如果患者愿意，他们可以使用自己的血糖仪。那些选择不使用提供的血糖仪的人被允许手动输入他们的数据。本研究由NTUH机构审查委员会(IRB)审查并批准(No. 201108018RC)。

截至2013年2月底，有184名患者参加了远程医疗保健计划。在参与远程医疗计划的患者中，59人(32.1%)也在共享医疗网络中。远程医疗和共享医疗网络参与者的结果也与那些没有使用远程医疗服务但完成了行为评估和实验室监测的参与者进行了比较;这些人作为对照参与者。我们招募了103名对照参与者，并将他们的人口统计学特征与远程医疗参与者的人口统计学特征相匹配，以最大限度地减少潜在混杂变量的影响，包括性别、年龄、糖尿病类型、持续时间、参与共享医疗网络的年限和胰岛素治疗。我们重点分析了远程医疗组和对照组患者的数据，这些患者每3个月进行一次行为评估和实验室监测。

本研究的评估包括三个部分(见 图2)．我们首先分析了系统的日志记录，阐述了患者使用在线糖尿病自我管理系统的方式。对于第二和第三部分，通过在不同时间点对进入远程医疗保健计划的参与者进行组内比较，评估来自DMIS的18个月的行为评估和实验室结果。我们还比较了远程医疗组和对照组在不同时间点的差异。

数据被分为几个时间段(见 图3)．时间范围包括患者参与的整整18个月(2011年9月至2013年2月，T1)，前6个月(2011年9月至2012年2月，T2)，后6个月(2012年3月至2012年8月，T3)，以及后6个月(2012年9月至2013年2月，T4)。这些数据以6个月为间隔进行分组，从定期就诊的患者中获得1或2条记录。

第二部分是行为分析。行为评估的数量和分布表明患者在进行自我管理时存在问题。在行为分析中，计算每个时间范围内7种行为的行为评估数量。将T1期间远程医疗参与者的行为评估数量与每个范围(T2、T3和T4)进行比较，以展示每个时间范围的总体变化，并将基线(T2)与T3和T4进行比较，以查看随时间的变化。在每个范围(T1、T2、T3和T4)，远程医疗和对照组参与者之间的差异也进行了比较。

第三部分是HbA卡_{1 c}分析，包括计算HbA_{1 c}平均和分析HbA_{1 c}可变性。HbA_{1 c}变异性代表每个患者的个体差异，这是指血糖在较长时间内的变化反映在HbA的变化中_{1 c}从一次拜访到下一次拜访[ 49， 50］．它是指串口卡的标准差(SD)_{1 c}测量。收集每个时间范围内的所有血液测试数据，并收集HbA_{1 c}平均值和HbA_{1 c}计算每个患者在每个时间范围内的变异性。将远程医疗参与者在每个时间范围(T2、T3和T4)的值与T1进行比较，观察每个时间范围的总体变化，并将T3和T4的变化与基线(T2)进行比较。比较远程医疗和对照组参与者在每个时间范围(T1、T2、T3和T4)的差异。

配对 t测试用于分析远程医疗参与者测量的时间点之间感兴趣变量的差异。独立的 t测试用于比较远程医疗保健参与者的远程医疗保健和对照结果以及T1和每个时间范围之间的差异。我们使用SPSS 17.0版(SPSS Inc，芝加哥，伊利诺伊州，美国)进行统计分析。

本研究的目的是确定糖尿病患者如何使用在线应用程序，确定远程医疗保健计划对患者7种自我护理行为的影响，并检查HbA_{1 c}在参加这样一个项目的过程中，水平会发生变化。通过使用在线糖尿病自我管理系统和远程咨询服务，糖尿病患者管理有关其疾病的复杂信息，并获得其护理提供者的支持。提醒患者进行SMBG，并加强患者的自我护理行为。总的来说，90%的患者使用了在线糖尿病自我管理系统，98%的患者进行了SMBG。平均而言，患者每周登录，每天进行SMBG检查。保持胰岛素记录的患者也可能保持饮食记录，这与注射胰岛素对食物摄入量的影响有关。在这项研究中，使用图像上传应用程序并没有导致更多的患者保持饮食记录。对这一发现的一种解释是，在这个项目中有更多的老年患者，这些患者不经常使用智能手机或随身携带相机。

病例管理人员观察到，技术困难是老年患者使用在线糖尿病自我管理系统下降的主要原因。一些患者表示，他们太忙了，没有时间使用在线糖尿病自我管理系统。先前的研究指出，老年人的技术能力较差[ 41］．在我们的研究中，入组患者的平均年龄大于50岁;血糖、血压和心率是记录最多的3个项目。说明有一部分患者仅使用3G血糖仪上传数据，很少登录在线糖尿病自我管理系统。尽管存在技术上的困难，但不熟悉信息技术的患者对该项目中使用的计算机应用程序并不感到困扰，他们使用3G血糖仪无缝地参与并获得病例经理的支持。更简单的上传数据的方法可能会增加那些不熟悉技术的人的参与，增强数据集的完整性，并允许他们从远处获得支持。

根据糖尿病在线自我管理系统的记录，更多的患者使用电话服务而不是短信服务来联系病例管理人员。然而，病例管理人员发现，年轻患者比老年患者更经常使用短信。为了适应患者繁忙的生活方式，他们使用各种应用程序，如电子邮件、智能手机应用程序(如Whatsapp、LINE)和短信与患者沟通，这使得记录难以追踪，无法在这里展示。一些患者表示不愿意让他们的同事或周围的人知道他们的病情，他们认为异步信息很有用，可以让他们与护理人员交流，而不会有被其他人听到的风险。大多数老年患者不熟悉键盘输入，他们依靠电话进行交流。值得注意的是，提供免费试纸或服务激励了患者的参与。事实上，当被告知试纸或服务可能不再免费时，大多数患者都不愿意继续参与，这表明糖尿病患者所承受的经济负担。

在行为分析中，在最后一个阶段，SMBG的评估次数显著增加，并且在6-12个月阶段，参加远程医疗服务的患者的SMBG评估次数明显多于未参加远程医疗服务的患者。由于所使用的远程医疗保健服务基于血糖测量，病例管理人员在观察上传的数据后提供了支持和建议。SMBG是通过参与远程保健计划增强的初级自我保健能力。通过更定期地进行SMBG，患者遇到问题并更频繁地与cde讨论这些问题。

当参加远程医疗项目18个月的患者与没有参加的患者进行比较时，7种行为中有5种表现出显著差异。尽管cde基于不同的考虑加强了患者教育，但远程医疗计划中的患者在积极活动、健康饮食和解决问题方面需要的支持较少，而在服药和健康应对方面需要更多的支持。一种解释是，注射胰岛素的技巧和心理障碍的克服仍然需要面对面的互动。每次访问都有1到2个行为评估，并没有涵盖所有7个行为。有些行为还没有被评估，在6个月的时间里不太可能表现出差异。总体时间框架总结了7种行为，也代表了更多的时间来看到教育后的变化。在患者参与的最后一段时间内，参加远程医疗保健计划的患者对健康应对和降低风险的评估高于未参加远程医疗保健计划的患者。健康应对和降低风险是CDEs增强的技能，当患者证明他们有能力应对他们的其他问题时。观察到这两种行为的增加意味着病人更熟练。

HbA卡的平均值_{1 c}在6 - 12个月时，与基线相比有显著改善，在最后一段时间略有下降。这一结果表明患者经历了一段“疲惫期”。当患者第一次进入这个项目时，他们对自己的自我管理行为有了更多的意识，因为他们知道有人在看着他们;结果，他们有了显著的改善。然而，当患者对这项服务更加熟悉，对该计划的焦虑程度降低后，观察到这种情况略有下降。HbA_{1 c}每个6个月间隔的变异性显著低于整体HbA_{1 c}可变性。平均HbA的减少_{1 c}值意味着参与该计划的患者在18个月期间有显著改善，并潜在地降低了较少HbA的并发症发展风险_{1 c}变化( 49， 50］．HbA_{1 c}均值显示3个月期间的整体血糖控制情况，并限制显示每个时间间隔内血糖控制的变化情况。这些行为会影响HbA卡的性能_{1 c}，行为的改变需要时间来显示其效果。因此，在每个6个月的范围内可能没有差异，但从长期来看差异显著。

在这项小规模试点研究中，我们提供了一个远程医疗保健计划，包括3G血糖仪、免费试纸、在线糖尿病自我管理系统，以及轻松获得专业支持。所有的项目组成部分都有助于患者的改善，尽管我们没有衡量每个组成部分的个人贡献。不幸的是，每一个组成部分的贡献仍然不清楚;这是本研究的局限性。但是，患有T1DM的患者从国民健康保险公司获得了免费试纸。该程序确实产生了HbA的小好处_{1 c}T1DM患者(HbA_{1 c}从7.83下降到7.74)，这意味着免费的血糖计条并不是该计划结果的唯一原因。

平均HbA_{1 c}远程医疗保健集团的价值在上一个时期下降到7.68，仍然被认为没有得到很好的控制。这可能是因为纳入的患者血糖控制非常差。此外，治疗反应可能需要更多的时间，因为HbA_{1 c}是衡量3个月平均血糖水平的指标。本研究的患者教育是基于不同CDE(3名护士和2名营养师)的观察，不同CDE的评估结果可能不同。另一个限制是，在DMIS开发之前，患者教育的文档是基于纸张的，而不是以AADE7形式结构化的。DMIS于2011年7月上线，并于2011年8月稳定下来;远程医疗项目于2011年9月启动。因此，我们无法在患者进入远程医疗保健计划之前获得他们的文件。

同时将SMBG评估与HbA的性能连接起来_{1 c}水平，可以观察到SMBG评估的数量显著增加，平均HbA_{1 c}在患者参与的最后阶段，该水平略有升高。SMBG评估的数量可能是指患者进行更多的SMBG，也可能是指cde试图通过鼓励患者进行更多的SMBG来确定患者的问题。本研究没有进一步探讨SMBG评估增加的原因;因此，它无法解释SMBG评估增加的原因。需要进一步的研究来衡量远程医疗保健计划的每个组成部分的贡献，并确定如何在患者精疲力竭时提高他们的表现。需要做更多的工作来证明远程医疗对特定行为的影响。

这项研究表明，使用复杂的技术设计支持糖尿病患者的自我管理。远程医疗似乎在加强血糖监测方面是有效的，该项目的患者在血糖控制方面表现出改善。自我照顾行为影响病人的结果，行为的改变需要时间来显示效果。远程医疗对糖尿病患者有积极的影响，它可能会鼓励更多的技术干预糖尿病护理。