这项研究是在一个退伍军人事务(VA)医疗中心进行的，该中心有七个相关的门诊设施。大约有39名医生在这些机构执业。为了了解门诊药物调节的现状和最佳实践，以及安全信息在药物调节中的潜在作用，该研究分为两部分:对初级保健诊所的药物调节和安全信息工作流程的直接观察，然后对提供者进行深入访谈。

在2012年1月18日至2012年5月30日期间招募了该研究的提供者。要符合资格，提供者必须在VA有至少一年的临床经验，并实践过门诊初级护理。一名护士信息学家(TM)协助研究团队确定了使用安全信息最活跃的两个诊所地点。生成了这些站点的合格提供者列表，并按顺序随机打乱;另外几个提供者被随机添加到这个列表中，以便来自最大的诊所站点(在安全消息传递方面是第三活跃的站点)的提供者被表示出来。然后通过电子邮件联系供应商，询问他们是否愿意参加面试。在这个过程中，只有一个提供者拒绝了。访谈一直进行到理论饱和;共有15个提供者参加。

跨专业研究团队包括两名医生(LH和SRS)、两名研究助理(JC和TM)、一名药剂师(AP)、一名项目协调员(MS)和一名系统工程师(CA)。退伍军人事务部波士顿机构审查委员会批准了这项研究。

为了确认提供者已经通过SM进行药物管理，并更好地理解初级保健中基于团队的SM分诊方法，我们对VA波士顿医疗保健系统内两个最大的诊所的初级保健人员和提供者如何管理SM进行了观察。研究小组中的四个人(TM、AP、MS和CA)领导了两个初级保健诊所的工作人员(提供者、护士和药剂师)的观察。为减少观察员的偏见，LH和CA制定了一份观察协议，以指导每位观察员报告工作人员回复报告的角色和目的，以及详细的报告工作流程和处理每个报告的行动(见 多媒体附件1)．在观察前一天，我们通过电话或电子邮件联系了诊所工作人员，解释了预期的观察过程。我们在观察当天获得了工作人员的当面口头同意。研究小组的两名成员对每个诊所地点进行了2-3小时的观察，在此期间，每位观察员都做了实地记录，而工作人员则在他们的收件箱中查看和处理SM。具体来说，我们观察了工作人员如何管理收件箱中的安全消息，注意到工作人员如何将消息路由到临床团队的其他成员，他们如何引用其他信息来响应患者的询问(例如，药物清单或即将到来的访问日程，这两者都可以在与安全消息传送门户分离的电子位置中找到)，以及他们如何通过回复消息或电话响应患者的请求。

为了描述药物和解实践，我们对15名合格的初级保健提供者进行了深入访谈。访谈者(LH)获得知情同意，并使用我们开发的半结构化访谈指南进行访谈(见 多媒体附件2)．访谈问题包括封闭式和开放式问题(例如，“药物不良事件是您的患者发病/死亡的重要原因吗?以及“药物和解对你意味着什么?”)。试探性问题被添加到脚本中，并在采访中即兴发挥，以丰富提供者的回答。每次访谈大约持续40分钟。访谈围绕三个主要兴趣领域进行:(1)临床医生对药物调节和药物不良事件的看法，(2)在门诊环境中药物调节的实践，以及(3)在药物调节中安全信息的使用和潜力。

鼓励提供者对他们的经验做出额外的开放式评论。共录音14次访谈;在一次访谈中，临床医生的回答被逐字逐句地手写下来。所有访谈记录均被转录(JC、TM和MS)，用于后续编码和分析。

一名共同研究者(CA)根据协议，从大约3个小时的直接观察中汇编了手写笔记( 多媒体)．我们在对访谈内容的分析中纳入了初级保健实践的结构化观察结果。

十多个小时的正式访谈产生了254页(双倍行距)的抄写。所有转录本在编码前都被去识别。我们进行了基于基础理论的内容分析，目标是开发一个使用安全消息传递进行药物调节的理论框架[ 27， 28］．最初的编码方案是由一个团队(LH、JC和SRS)从三个采访记录的样本中开发出来的:LH和JC独立地审查这些记录，注释重要的主题，然后与SRS会面，审查主题并生成编码方案。然后将新定义的编码方案应用于其余的成绩单(JC和TM)，并定期召开团队会议，讨论差异并改进编码方案。分歧以协商一致方式解决。对所有编码文本进行审查，以确保所选择的报价与所建立的编码方案(LH和TM)相关并准确。我们使用NVivo 8对访谈数据进行编码和分析[ 29］．

我们的目标是确定临床团队中的哪些成员正在查看来自患者的安全消息，消息如何在工作人员之间转发，以及解决患者消息中提出的请求或问题的工作流。我们还想确认SM被用于解决与药物管理相关的问题——我们希望提供者可以在深度访谈中详细讨论这个话题。在初级保健中SM使用的观察中，我们观察到临床团队中第一个观察到42个观察到的患者发起的SM的成员被分为5个初级保健提供者(医生或执业护士)，4个执业护士，3个注册护士和2个药剂师。在我们结构化观察期间工作人员管理的42条SM中，患者安全信息中最常见的主题与药物管理(20条)和一般医疗问题(7条)有关。在观察到的42条消息中，最初检索消息的人最常立即回复或完成消息(27条消息)，较少地将消息重新分配给更合适的人(9条消息)。在少数情况下，在回复患者的消息(6条消息)之前，延迟了两个工作日以上。所观察到的工作流程，说明在 图1，为创建相关的深度访谈问题提供了基础。欣赏基于团队的SM分诊结构，并确认药物管理已经进行，这是提供者可以在访谈中进一步阐述的共同经验。

我们采访了15名合格的初级保健提供者，了解他们的药物调节实践和使用安全消息的观点。受访的提供者中有12人是女性，10人在当地VA系统内最大的初级保健诊所工作。11个提供者在一个典型的工作日接待了10个或更少的病人。所有提供者都报告有工作人员协助履行病人护理职责，所有提供者都将病人的住院护理交给一名住院医生。提供者一致报告说，根据他们自己的定义，在患者遇到之前进行药物和解的时间不到25%。只有一位医生指出她的实践跟踪了不良事件。除了一家供应商以外，所有的供应商都认识到计算机化患者记录系统(CPRS)，即VA的电子健康记录，包括计算机化的决策支持，以提高用药安全性。将我们研究中采访的提供者与在这三个诊所工作的其他提供者的人口统计数据进行比较，我们研究中的提供者更有可能是一名医生，女性，并在离VA波士顿医院最近的两个诊所工作;研究参与者反映，在这种情况下，在住院医生照顾住院患者方面，医疗服务提供者的人数较多( 表1)．

四个总体主题的特点是提供者的经验和观点与药物和解在初级保健诊所(总结在 表2)．首先，提供者都相信高质量的药物调节可以改善结果。其次，提供者认为，在病情复杂的患者中实现高质量的药物调节往往具有挑战性。第三，提供者确定了阻碍高质量药物调节的系统级障碍。最后，提供者描述了他们认为可以改善出院后药物和解的机会。每个主题都将进一步研究，使用提供者的引用来说明子主题。

关于提供者的SM使用，我们确定了3个主要主题(总结在 表3(1) SM的使用改善了工作流程，(2)患者和提供者层面存在使用SM的障碍，(3)提供者相信使用SM可以改善门诊初级保健中的药物调节。每个主题都有详细的描述，每个主题都有精选的引言。

在这项横跨大型VA医疗保健系统内多个门诊的研究中，我们对初级保健中的药物调节和安全消息传递工作流进行了直接观察，并采访了初级保健提供者关于药物调节的经验。我们的研究结果证实了提供者的看法，即药物和解有可能提高药物安全性。供应商强调了阻碍高质量药物调节的一些患者层面的障碍，强调了在复杂或老年患者中实现准确的药物调节的困难。提供者认为有限的时间和药物调节支持是主要障碍。虽然大多数提供者认为药物调节的任务是初级保健提供者的责任，但几乎所有提供者都赞成将这一经常耗时的任务转移给支持人员或药剂师，并建议在访问之前进行优化，无论是虚拟的还是亲自的。

在安全消息方面，提供者普遍表达了积极的经验，并报告说，在初级保健中使用它改善了工作流程，主要是通过基于团队的消息分诊，但他们认为，让患者更容易注册和使用SM可以促进更频繁的提供者使用，并增加患者的采用率。我们发现，提供者对SM用于药物和解的潜在使用持乐观态度，主要是将这种系统视为减少ade的机会。

传统上，药物和解被认为是处方者的责任，通常是医生。我们发现，大多数提供者会选择将这一角色交给药剂师或与临床支持人员分担责任，这是值得注意的，并支持先前的文献，证明提供者支持药剂师在药物调节中的作用[ 13， 30.］．这一观点可能反映了初级护理的压力不断增加，包括劳动力短缺导致病人护理需求增加[ 31]、绩效薪酬计划[ 32]，以及高水平的医生倦怠[ 33］．未来的研究应侧重于提供者对药物和解的定义，以及他们对自己和其他团队成员在执行药物和解时的角色的看法。

我们的研究结果强调了在初级保健中有效的药物调节的持续挑战，特别是对于病情复杂的患者和在护理过渡期间。我们的研究表明，一种旨在通过SM促进虚拟(非面对面)药物调节的工具可能会使初级保健提供者受益( 图2)．

很少有文献描述初级保健中有效或新颖的药物和解实践[ 34］．最近的一项研究表明，提供者对与电子病历相连接的患者自助服务亭感兴趣，以进行药物对账[ 35]，而其他研究则显示，在VA系统中现有的SM使用者的医疗保健使用率较低[ 36］．调查始终发现，当患者可以选择通过SM与提供者沟通时，他们的兴趣和满意度都很高[ 37- 39］．当大型卫生保健组织投资于患者门户和基于web的健康管理时[ 8， 40]，我们的研究为现有文献贡献了初级保健提供者的观点，迄今为止，这些文献关注的是患者的意愿和组织层面的准备程度，以拥抱Web门户和SM来管理护理。

我们的研究有几个局限性。首先，访谈是在一个机构内的三个诊所的少数个人(主要是女医生)中进行的，这可能限制了概括性。未来的研究应从临床团队其他成员的角度进行研究。其中一次访谈是由采访者转录而不是记录(考虑到受访者的意愿)，这可能会影响收集的数据。然而，这次采访是在较长的时间框架内进行的，以减少可能的不准确性和转录完整的引用。其次，由于这些访谈是在一项试点研究之前进行的，该研究招募患者在安全消息中使用药物调节工具，因此有可能一些提供者是通过参与焦点小组的患者提醒他们注意到这种干预，从而在访谈之前启动他们对SM使用的药物调节的认知。未来的研究应该考察提供者在初级保健的一系列主题中积极使用SM的观点。最后，所有的提供者都是一个大型的、集成的国家卫生保健系统的一部分，该系统具有共同的电子病历、建立的患者门户和与药房配药软件相关联的计算机化提供者订单输入，这导致与在诊所或私人办公室执业的提供者相比，提供者对药物调节和SM的观点可能不同，从而限制了通用性。

将药物和解作为国家患者安全目标[ 5， 30.， 41- 43]，精确药物调节的新方法对于改善初级保健中的药物安全和护理系统至关重要。我们的研究发现，处于患者安全和慢性疾病管理前线的初级保健提供者认识到完整和准确的药物调节的重要性。提供者倾向于让他们的专业同事，如护士和药剂师，承担药物调节的主要责任，并表示对调整和塑造SM的热情，以达到药物调节的目的。在组织为病人主导的在线健康管理做好准备的时候[ 8， 40]，未来的研究应侧重于SM或其他基于网络的药物和解工具的设计和实施。