DiabetesCoach是一个支持2型糖尿病患者自我护理的基于web的应用程序，它的开发是为了鼓励患者在自己的护理中发挥更积极的作用。该Web应用程序是针对大量患者的低技术解决方案，是作为常规糖尿病护理的补充免费提供的。该应用程序是由Medicinfo (Tilburg, Netherlands)与全科医生、护士、患者、行为科学家和供应商(即健康保险公司)密切合作开发的。最初的开发成本相对有限，应用程序的运行成本较低。因此，使用量的增加不会导致成本的指数上升。gydF4y2Ba

以下是DiabetesCoach的核心功能:gydF4y2Ba

患者的自我监测数据被提供给护士，并发出警报，显示惊人的代谢值。每个护士都可以通过私人账户(受用户名和密码保护)访问自己患者的DiabetesCoach详细信息。Web应用程序(未与护士的医疗记录集成)使护士能够为患者设置个人目标，添加选定的生活方式计划，并突出显示电子学习计划的适当章节。这些患者没有收到关于他们应该多久登录一次DiabetesCoach的特别指示。患者在家中和在初级保健诊所就诊期间测量代谢值。护士被允许为每个病人多做两次会诊，以补偿参与研究所需的额外时间。DiabetesCoach提供的信息和指南符合荷兰的糖尿病护理标准和规程。gydF4y2Ba

荷兰一个由10个初级保健诊所组成的初级保健基金会和一个雇用糖尿病护士的家庭护理组织(n = 6)同意成为试点的合作伙伴。三个初级卫生保健机构自愿参加了糖尿病教练项目。gydF4y2Ba

患者入选的选择标准是(1)2型糖尿病患者(主要关注促进生活方式的改变)，(2)患者有动机进行自我护理活动，(3)患者能够访问互联网并足够熟练地使用互联网。通过一封招募信，护理人员邀请350名患者使用DiabetesCoach。患者通过信件和在办公室访问期间被告知Web应用程序的目的和可能性。在350名受邀患者中，总共有50名(14%)参加了该项目，并填写了知情同意书。gydF4y2Ba

为学员设置了培训课程(离线)。在培训过程中，参与者收到了如何使用该应用程序的指导，以及用户手册。此外，还为技术支持创建了电子邮件功能。gydF4y2Ba

我们采用了混合方法研究设计[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba探讨2型糖尿病患者长期使用Web应用程序的条件。通过可用性测试和访谈，我们能够解释实际的使用情况，调查提供了对使用该技术的人的洞察。所有的结果结合起来提供了对特定技术特性的个人用户的使用模式和偏好的洞察。日志文件使我们能够评估技术特性的实际和长期使用情况(24个月)。gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba概述了研究工具和伴随研究的特点。gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba给出了数据收集过程的年表。gydF4y2Ba

在收集到对邀请函的回复后，护士们在办公室访问期间直接采访了300名非注册患者(选择不参加的患者)中的226名。护士使用开放式的问题询问未登记的人他们不登记的原因。gydF4y2Ba

一个gydF4y2Ba 纸质调查gydF4y2Ba在入组者(n = 50)的培训课程期间进行基线管理，以评估患者的人口统计学和健康相关特征(用户资料)。调查包括年龄、性别、教育、健康状况、糖尿病病程、糖尿病治疗(药物使用)和治疗满意度7个封闭问题。总共有42名患者完全填写了问卷。gydF4y2Ba

利用gydF4y2Ba 日志文件gydF4y2Ba(n = 50)，我们测量了患者2年的使用模式、患者登录次数、患者对系统核心功能的平均点击次数以及患者-护士电子邮件消息的内容。gydF4y2Ba

我们进行了gydF4y2Ba ugydF4y2Ba sability测试gydF4y2Ba(n = 20)在使用3个月后，调查患者使用Web应用程序的体验。测试的第1部分包括半结构化的开放式问题访谈，旨在评估患者的电子健康知识、他们使用Web应用程序的原因，以及他们使用基于关键事件技术的系统的积极或消极体验[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．第2部分包含与Web应用程序的每个特性相关的几个任务，以确定实时使用过程中发生的问题。训练有素的观察者(NN)观察用户在执行模拟任务和大声思考时与应用程序界面进行通信[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba］．参与者的活动用视听设备记录(MORAE 2.1版本;TechSmith公司，Okemos, MI, USA)。这些课程在参与者的家中或在保健诊所进行。每次测试持续约90分钟。gydF4y2Ba

在首次使用Web应用程序一年后，电子邮件被发送给那些到那时还没有积极使用该应用程序的患者(n = 20)。通过一个开放式的问题，患者被要求报告他们停止使用的原因。我们收到了六份回复。gydF4y2Ba

350名患者中只有14% (n = 50)对使用Web应用程序的邀请做出了积极回应。护士们采访了226名非注册者，以了解阻碍他们注册的障碍。给出的原因(n = 226)为缺乏互联网(146/ 226,65%)，使用不会有任何附加价值(25/ 226,11%)，没有心情花太多时间在电脑上(23/ 226,10%)，没有心情被疾病占据(10/ 226,4%)，缺乏使用互联网的技能(10/ 226,4%)，太忙或没有时间(4/ 226,2%)，或其他，如“患者即将搬到另一个城镇”(8/ 226,4%)。显然，患者体验到更多的外部障碍(没有设备和缺乏正确的技能:156/226,69%)比内部动机障碍(不愿意使用它，没有附加价值，太忙:62/226,27%)。gydF4y2Ba

多媒体附录2gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 多媒体附录3gydF4y2Ba提供研究期间(24个月)Web应用程序每月使用情况的概述。可以看出，Web应用程序的使用随着时间的推移而波动。没有固定的生活方式;每个病人在适合他们的时候使用糖尿病教练(免费使用)。gydF4y2Ba

用户可分为三类:gydF4y2Ba

(1）gydF4y2Ba 高度活跃的持续用户;核心用户gydF4y2Ba(n = 16):gydF4y2Ba

(b)gydF4y2Ba 持续用户，但活动水平较低gydF4y2Ba(n = 18):gydF4y2Ba

(c)gydF4y2Ba 用户中断(不活跃)gydF4y2Ba(n = 16):gydF4y2Ba

图4gydF4y2Ba呈现持续一段时间内的用户活动。大约66%的注册用户继续使用Web应用程序。在这些经常访问的用户中，30%可以被定义为硬核用户;对使用Web应用程序非常积极的患者。gydF4y2Ba

多媒体附录2gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 多媒体附录3gydF4y2Ba结果显示，所有来自实践1的患者都是持续用户，而来自实践2的患者更有可能是停止用户。一个可能的原因是病人和护士之间的更密切的接触;实践1的护士比实践2和实践3的护士更积极地参与与病人的电子邮件联系(交互式反馈)(分别为平均每个病人发送4.5条、3.8条和2.4条信息)。gydF4y2Ba

当考虑到患者的特征时，停用使用者与持续使用者没有本质上的区别，尽管更多停用使用者倾向于不服药(11/12,92%)。gydF4y2Ba

我们相信，更多地参与系统使用(高度活跃)可能会导致更好地坚持自我护理活动。这就是为什么我们比较高活跃用户和低/不活跃用户的特征和偏好。gydF4y2Ba

我们期望那些需要更多护理的患者，例如老年人、正在服药的人以及长期患有糖尿病的患者，将从这项技术中获益最多，因此更倾向于使用Web应用程序。结果显示于gydF4y2Ba 表4gydF4y2Ba表明高度活跃的使用者明显比低/不活跃的使用者更经常使用药物(双侧Fisher精确检验，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .005)且糖尿病持续时间明显较长(单侧方差分析，gydF4y2Ba FgydF4y2Ba_{1gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba}= 5.0,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 03)。gydF4y2Ba

表5gydF4y2Ba给出了核心功能的概述，并根据使用最多的功能对它们进行了排名:gydF4y2Ba

高活跃用户似乎比低活跃用户有其他目标。高度活跃的使用者对在线监测有更高的需求，可能是因为他们更可能是频繁的药物使用者，经常需要将他们的临床价值传递给他们的护士。特别是对于这些患者，在线监测将是方便的(增加访问)。另一方面，低/不活跃用户则喜欢记录个人细节的能力，如治疗计划和药物使用(相当于个人健康记录)。gydF4y2Ba

在线监控、电子邮件和个人数据的功能对两组用户都很有吸引力，但高度活跃的用户使用所有这些功能的频率更高，分布时间更长(参见gydF4y2Ba 表6gydF4y2Ba)．特别是，他们更广泛地使用了在线监控和电子邮件的交互功能。gydF4y2Ba

本研究的目的是探索影响使用基于web的应用程序支持2型糖尿病患者的自我护理的因素。使用Web应用程序的主要优点是改进了对护理的访问和增强了患者和护士之间的交流。最吸引患者的功能，也是他们经常参与的功能，是在线监测结合通过电子邮件和药物使用记录的个人反馈。这些个性化和互动性的特点刺激了病人和护士的积极参与。通过持续收到的反馈，患者感觉得到了更好的监控，更有动力在自我管理糖尿病方面发挥更积极的作用。gydF4y2Ba

出乎意料的是，人们非常倾向于记录有关药物和治疗计划的个人数据。文档功能不是交互式的;没有交流发生。然而，在某种程度上，它可与个人健康记录相比较[gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba]，因为它包含了个人一生的相关数据。患者喜欢追踪药物使用如何影响他们的健康。个性化方面对病人来说意义重大。gydF4y2Ba

为促进诸如DiabetesCoach等电子卫生技术的广泛使用，应鼓励65岁以上人群使用互联网;老年人是我们最有增长潜力的人群[gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba］．为了做到这一点，初级卫生保健机构可以考虑提供计算机和互联网技能的培训，并为那些负担不起技术费用的人提供在实践中使用连接互联网的计算机的机会。gydF4y2Ba

此外，我们认为积极性较低或相对不健康的患者可能从电子卫生技术的使用中受益最大，因为他们对护理的需求更大，对健康改善的挑战更大。Verheijden等人[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba]发现健康状况不断恶化的患者，他们更依赖医疗保健，从系统使用中获益更多，因此更倾向于持续使用Web应用程序。在这项研究中，我们为我们的假设找到了证据，尽管非常初步，即药物的使用和糖尿病的持续时间有助于技术参与;DiabetesCoach的高活跃用户明显更频繁地使用药物，糖尿病的持续时间明显更长。我们的结果与Wu等[gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba他们在对慢性心力衰竭患者的研究中发现，那些使用该系统的患者有更多的症状。研究结果表明，病情较差的患者最有可能从电子健康应用中受益。因此，预计Web应用程序对使用胰岛素和最近诊断为糖尿病的患者最有用。未来的研究应侧重于在能够最大限度利用电子保健的患者群体中鼓励使用电子保健，如行为风险因素和多种慢性疾病发生率高的人群[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 44gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

为了理解和克服技术缺陷，用户应该能够在使用过程中给出反馈，以便系统能够根据他们的需求和用户配置文件进行微调。最好，用户应积极参与内容的开发(健康2.0)[gydF4y2Ba 45gydF4y2Ba］．在开发电子卫生应用程序时，应采用以患者为中心和参与式的设计方法，以确保高质量、用户知情的产品具有证明的有效性[gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 49gydF4y2Ba］．通过这样的设计方法，我们能够更好地根据个人喜好和用户配置文件定制技术。这意味着电子健康的设计应该从仔细分析个人需求和相应的系统需求开始，以探索哪种技术最适合谁。gydF4y2Ba

为了增加坚持，技术应该有促进坚持的因素，如反馈机制和触发器[gydF4y2Ba 50gydF4y2Ba］．因此，了解什么样的技术特征或线索会触发用户，比如通过文字、图像或声音，是非常重要的。提醒或触发使用可通过短信发送[gydF4y2Ba 51gydF4y2Ba]，并发送至患者的定期电子邮件[gydF4y2Ba 52gydF4y2Ba］．鉴于手机技术在全球范围内的普及程度日益提高，手机技术作为健康消费者的一种简单界面正在取得进展，因此对很少使用电脑的患者尤其有用。gydF4y2Ba

对于长期使用而言，个性化反馈似乎是最有前途的功能之一。事实上，通过电子邮件信息的两种个性化反馈可以区分:通过安全邮件来自护理人员的个性化反馈和通过自动消息和提示的个性化反馈。从本研究的结果和Mohr等人的发现[gydF4y2Ba 53gydF4y2Ba和弗莱和内夫[gydF4y2Ba 54gydF4y2Ba，我们可以假设使用来自真人的个性化反馈比自动定制的反馈更有说服力。未来的研究应该专注于确定哪种类型的个性化反馈对谁(有短期护理需求的患者，即预防/治疗，与有长期护理需求的患者，即慢性疾病管理)最有效，在哪种情况下(沟通的目的:以任务为中心vs情感为中心)。gydF4y2Ba

此外，将该技术与现有的临床护理相结合可以成为推动因素。史蒂文斯等人[gydF4y2Ba 55gydF4y2Ba)发现，当技术要求用户登录时(例如每月登录一次)，用户参与度可以达到更高的水平。因此，预计技术使用对每个月登录一次(固定方案)的患者的影响将强于只登录一段时间的患者。通过将电子健康技术集成到现有的传统离线护理(访问)中，将触发患者在固定方案框架内登录。gydF4y2Ba

此外，教育应该以一种更具互动性的方式提供，例如通过基于用户生成或用户操作内容的Web 2.0工具，如维基、博客、播客和社交网站[gydF4y2Ba 45gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 56gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 59gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

这项研究的局限性在于参与者的样本太小，而且是精心挑选的样本。用户是自我选择的，因为他们被激励使用Web应用程序。选择参与项目的患者和护士可能与其他患者群体不同。应该进行进一步的研究，最好是更大的样本组和非注册患者，以获得更深入的了解不同患者群体的技术偏好。尽管如此，我们相信我们的结果提供了超越当前文献的洞察力，使患者参与基于网络的疾病管理项目。混合方法设计的使用[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba对此做出了积极贡献。通过访谈和可用性测试，我们能够解释实际的使用情况，调查提供了对使用该技术的人的洞察。所有的结果结合起来提供了对特定技术特性的个人用户的使用模式和偏好的洞察。日志文件使我们能够评估技术特性的实际和长期使用情况。gydF4y2Ba

在这项研究中，没有使用通常的测量方法，如Kaplan-Meier [gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 60gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 61gydF4y2Ba］．大多数减员指标分析的是生存能力。然而，我们不能在我们的研究中使用这些措施，因为它们只提供了使用量下降的洞察，而不是使用模式。这种生存曲线可能对使用模式固定的电子健康干预更有用——例如，电子治疗干预。在我们的研究中，使用模式并不是固定的。因此，我们在测量使用连续性时搜索活动模式，并测量活动程度，以区分不频繁用户和高度活跃用户。gydF4y2Ba

我们的发现证实了对使用模式和用户档案进行进一步研究的必要性[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba］．让用户使用技术的战略对于解决电子保健技术使用率低的问题很重要。本研究为增加电子卫生技术的初步和长期使用制定了三个关键策略:(1)避免选择性登记，(2)利用参与式设计方法，以及(3)开发持久性的推动因素。如果采用的技术既易于使用，又具有可应用的交互性成分，以便预见病人对持续和个性化反馈的需求，特别是对护理需求更大的病人，那么保健方面的创新就会传播得更快。更多关于电子保健技术使用情况的纵向研究，如本研究和最近发表的关于人员流失和依从性因素的研究[gydF4y2Ba 52gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 53gydF4y2Ba,gydF4y2Ba 62gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 70gydF4y2Ba，以深入了解使用量随时间波动的方式。通过目前的研究，我们深入了解了高活跃用户和不使用游戏的用户之间的差异，这可以被视为减少流失的第一步。当研究技术所提供的机会时，就可以找到下一步。因此，未来的研究应该集中在什么样的系统功能可以增加电子健康技术的使用。gydF4y2Ba