过去的二十年见证了从传统的面对面咨询到技术驱动的干预或电子治疗的转变。最近的评论表明，电子疗法既有效， 1- 3.并且越来越受欢迎。这一点得到了与电子治疗相关的出版物水平的支持:Medline和PsycINFO主题组“在线治疗”的引用从1991年至2000年的12次上升到2001年至2010年9月的709次。

评估这些项目的一个潜在困难是依从性(见[ 4])。用户的参与度与网站设计的使用模式的匹配程度鲜为人知。此外，人们对项目依从性对结果的影响知之甚少。在药物文献中，依从性是指“一个人的行为——服药、节食和/或改变生活方式——与卫生保健提供者的建议一致的程度”[ 5]和坚持，指在规定的时间内坚持治疗建议的行为[ 6]，被广泛研究。这些行为变量显著影响医疗[ 5]和心理治疗[ 7- 9)的结果。在药物试验中，通常绘制剂量-反应曲线，以了解达到预期反应的最佳药物水平，并且依从性被认为在此范围内具有重要影响。在电子治疗中，依从性可能是同样重要的考虑因素。

在电子健康领域，未能坚持治疗等同于中途退出治疗。治疗退出是指使用者过早停止使用干预措施。其中一些用户可能会留在试验中，完成试验评估，而其他用户可能会选择退出试验。那些选择提前退出试验的人被认为已经停止试验，并反映在试验损耗率上。这种磨损会影响结果的推广能力[ 10， 11它破坏了试验的统计力量。许多作者指出，退出率很高，特别是在开放获取试验中[ 12- 14]以最低或免费的方式向公众提供干预。因此，进入这些试验是开放的，用户可以随时加入。尽管每个用户都选择使用该网站，但只有一小部分用户坚持试用和相关的随访。然而，在一些项目中，这些数字仍然可以与[ 15，甚至低于[ 16]，传统面对面治疗的辍学率。对于那些完成试验评分和结果的人来说，坚持程度对结果的影响知之甚少。

虽然在评估电子治疗时，对持久性的欣赏很重要，但了解对项目内容的坚持程度，如完成项目模块或在线活动，可能更重要。随着电子治疗领域的发展，对可能影响依从性的潜在可改变的用户因素的兴趣也在增加。显然，节目内容是从经验支持的研究演变而来的，但直到最近，对节目因素的探索和操纵才成为焦点。程序可用性和可行性测试越来越普遍。最近的研究结果表明，更多地使用计算机关系技能，如在计算机程序中使用移情和社会对话，会导致程序使用率的增加[ 17]。许多试验使用试点和可用性研究来确保程序按计划运行[ 18- 22]。一些作者已经开始探索提醒和试验因素对辍学的影响。Clarke和同事的[ 23在互联网网站上对克服抑郁的比较发现，如果参与者收到提醒，他们更有可能按照建议使用该程序，并且无论他们收到的提醒类型(电话还是明信片)如何，这种增加的使用都会出现。另外，Christensen等人[ 24研究表明，每周跟踪和提醒可以减少认知行为疗法对抑郁症的影响。Christensen等[ 25还发现，较短的认知行为疗法——电子疗法干预不如较长的干预有效，但损耗率较低，这可能表明了可接受性和有效性之间的重要权衡。据认为，依从性和持久性的差异可能是由于参与者在使用电子疗法时的自由裁量权[ 26]，而不是处方的治疗，如药物试验[ 13]。与相对容易的每天服药相比，参与电子治疗试验往往需要参与者投入更多的身体、认知和时间。这也许可以解释为什么电子疗法的使用者更容易退出和不依从。

在测量持久性和依从性方面，电子治疗试验比传统试验有优势，因为研究人员可以随时获得更客观的干预措施使用方法。持久性的客观度量包括诸如参与者访问程序的次数之类的度量，而坚持性度量包括在线花费的时间、完成的活动的数量和使用模式。主观测量，如估计上网时间，报告基于行为的家庭作业活动的完成情况，以及技能的使用，也可以纳入其中。尽管在在线干预中获取这些数据相对容易，但很少有研究报告这些统计数据。仅仅报告依从性和辍学率对依从性对项目结果的影响或项目行为转化为日常生活的影响提供了有限的见解。甚至更少的研究考察了坚持治疗对结果的影响。少数这样做的人，由于只发表了重要的结果，可能导致发表偏倚。

最近的研究已经开始通过探索项目暴露与结果之间的关系来解决这个问题[ 27- 30.]。虽然在电子治疗试验中通常可以收集更多的数据，但需要考虑收集什么数据、如何收集数据以及如何定义依从性。电子疗法的设计、应用和后勤对结果的影响可能会像药物剂量影响结果一样被告知。例如，每天给药一次或服用复方药片已被建议作为改善药物治疗依从性和效果的方法。

为了了解这一进展，我们对评估电子治疗依从性的文献进行了系统回顾。在本综述的背景下，依从性被定义为用户按照设计的程序遵循的程度。两个目的是:(1)回顾用于评估依从性的方法;(2)评估依从性措施与结果之间的关系。

通过使用上述搜索词组合，我们最初发现了总共8300项研究。一旦删除重复，这些文章进一步被限制在那些发表在英文同行评议期刊上的文章(n = 1095)。其余的文章由LD系统地审查，以确保它们符合纳入标准。总共有74篇文章描述了69项单独的研究。依从性和结果测量的异质性妨碍了正式的荟萃分析。

试验的样本量差异很大，在20到3176之间(中位数146)，许多开放获取试验的参与者更多( 表1）.结构化的、离散期的临床试验往往参与者较少。这可能是由于似乎更密集的研究人员输入的反馈形式提供的电子邮件，监测活动的完成，和活动的调节，需要更多的资源为少数参与者。较大的试验倾向于评估非结构化的网站，参与者可以以他们喜欢的任何方式使用网站，而不是使用结构化的预先计划好的程序。

平均研究终止率约为所有试验参与者的23%(范围为0%-83%)。生理和心理目标行为的研究有相似的损耗率。

了解电子疗法的依从性对于了解这些疗法如何使需要干预的个体受益非常重要。依从性对结果的影响似乎各不相同。该综述表明，无论如何测量，当报告的依从性与以身体健康为目标的干预结果呈正相关。然而，在电子治疗最常见的目标结果——抑郁——中，登录次数、自我报告的活动、在线时间和打开的页面没有显示出这种关联。只有两项衡量依从性的指标——项目中模块的完成程度和总结性的“网站曝光”结果——与更好的抑郁结果有关。

在以身体健康为目标的电子治疗中，登录次数与结果之间的关系类似于在身体康复中观察到的会话出勤率与结果之间的正相关关系[ 67- 70]和药物治疗中的剂量-反应曲线。这种关联很大程度上可能是由于登录次数代表了参与者通过返回网站来使用该程序的意愿。登录次数可能比自我报告的完成的活动或发布的论坛更能说明程序的使用情况。这在有结构化程序使用的程序中尤其如此(因此需要在移动到另一个活动或模块之前完成一个活动或模块)，但对进度没有时间限制。在这种风格的程序中，参与者可以在一次登录期间完成几个模块或活动。因此，完成一个模块，在一段时间内处理它，并在使用下一个模块之前使用它的技能所获得的好处可能会丢失。

对于参与以体重变化为结果的试验的参与者[ 38- 40]，所有的依从性指标都与结果相关。因此，越坚持的参与者体重减轻的程度越高。这与目前的文献一致，这些文献表明，人们越严格遵守饮食计划，他们的结果就越好。 71]。就身体结果而言，对结果的一种解释可能是，坚持是性格或自我效能等不可测量因素的标志，这些因素使参与者倾向于获得更好的结果。一种更极端的解释是，干预的内容是不相关的;这是参与者对产生结果的“某事”的应用。

电子疗法最常见的用途是干预抑郁和焦虑。然而，登录、自我报告的活动完成和在线时间的测量与结果无关——只有实际模块完成的证据，无论是单独完成还是在复合的“程序暴露”测量中，似乎都与结果有关。这暗示了一种更微妙的解释，即参与者与模块内容的互动导致了变化，而不仅仅是反映了更大的坚持倾向的改进。这反映了面对面的文献，因为有模块(任务)完成和回顾的结构化心理治疗通常比支持性心理治疗更有效[ 72- 74]。在这些研究中，许多依从性措施与结果缺乏关联可能是由于缺乏权力。这一点尤其得到了身体健康干预方面更为一致的发现的支持，身体健康干预的中位数样本量几乎是心理干预的两倍。然而，值得注意的是，许多心理健康研究确实有很大的样本量，对于一些依从性措施，结果不是无效的，而是负的。

依从性的定义及其后续分析在不同的研究中也有很大的不同。一些研究将参与者分为坚持或不坚持[ 49， 54， 57， 75]，或使用类别，如低、中、高[ 60]，而其他人则使用连续变量[ 23， 24， 33- 36， 38- 41， 43- 45， 50- 52， 55， 56， 58， 59， 61， 76]或这些的组合[ 42， 46， 53， 64- 66， 77]。这种差异可能会产生不同的结果。同样值得注意的是，一些研究报告收集了多种依从性措施，但只报告了少数选定项目的结果。在许多情况下，目前尚不清楚为什么一些依从性指标的报告高于其他指标，尽管这可能反映了报告的偏见，因此可能不准确地描述了依从性的作用。有可能未报告的关系可能不重要，但也可能有助于理解项目参与的重要组成部分，并可能建立对电子治疗的用户参与因素的理解。

在线干预中依从性测量的差异使得难以准确确定依从性对结果的影响。尽管有一些看似客观的衡量标准，如登录次数、在线时间和完成的活动，但确定参与者接受的“剂量”仍然存在困难。具体来说，上网时间可能会受到处理速度、认知能力、阅读能力和对电脑使用的熟悉程度等因素的影响，其中一些因素可能会受到心理健康的影响。同样，一个不熟悉使用计算机的人可能会写下他们的活动，而不是参与在线环境中呈现的功能。这需要通过随机分配参与者接受不同剂量的项目的研究来进一步探索，例如Christensen等人[ 25]，该研究探讨了暴露于模块与结果测量变化之间的关系。未来旨在衡量依从性对结果的影响的干预措施将受益于明确定义其依从性变量并探索潜在依从性变量与结果之间的所有关系。除此之外，在使用时间度量时，还需要包括不活动度量。因此，当坚持的衡量标准是花费在网上的时间时，需要有一个暂停功能，以方便地参与程序，以表明它正在被使用。这将允许排除个人谁离开了他们的电脑和谁不再与程序材料参与。

从这篇综述来看，依从性如何影响网络治疗结果的机制尚不清楚。医学研究表明，无论患者接受安慰剂还是积极干预，坚持治疗与更好的结果有关。 78， 79]。在本综述中，不清楚无论病情如何，依从性患者是否总体上表现更好。有研究表明，普遍依从性效应的机制可能与安慰剂效应的机制相似[ 80，服用安慰剂所取得的积极结果是对治疗的内化信念的结果，例如个体持有的期望或对治疗有效的信念。安慰剂效应也可能表明一种向均值回归的现象，即随着时间的推移，偏离常规的行为回归到更接近均值的水平。另外，也有人认为，坚持可能是健康行为取向的一个更普遍的指标。因此，坚持的人可能更有可能遵循健康的生活方式实践，从而改善结果[ 81， 82]。在电子治疗领域的进一步探索需要确定依从性是否通过预期信念或通过参与者普遍遵守治疗建议来影响结果。要做到这一点，需要更多地报告对照组的依从性行为。