病人和医生之间的良好沟通是现代高质量医疗保健的基石。最近通信技术的进步正在产生各种各样的通信交流，可以补充或取代更传统的面对面访问和电话。

由于电子邮件的普及性和相对的易用性，它为增加和改善医患之间的交流提供了一种潜在的有价值的资源[ 1］．即便如此，电子邮件通信在医疗保健领域仍然是一种尚未开发的资源[ 2］．尽管许多医生认为电子邮件交流可以加强慢性疾病的管理和提高护理的连续性[ 3.]，其使用率普遍较低[ 4- 6］．因素包括缺乏报销、担心对自身生活质量产生负面影响，以及担心承担责任的风险[ 7， 8，降低了医生使用电子邮件的热情。相反，患者使用电子邮件的热情似乎很高。 9]，尽管他们实际使用电子邮件与医生沟通的比例普遍较低[ 4， 10］．鉴于患者使用电子邮件的热情代表了一种激励催化剂，可能导致其更常规的使用，本调查调查了影响老年患者使用电子邮件与医生沟通热情的因素。这一年龄段的患者尽管有多种合并症，但仍有与医生沟通不畅的风险，并且采用新的沟通技术的速度较慢。

尽管有效的医患沟通对于65岁以上的患者至关重要[ 11， 12]，我们还没有发现任何关于医疗保健中电子邮件使用(或使用电子邮件的热情)的研究专门研究了这个年龄组。尽管使用互联网和电子邮件等活动通常在年轻群体中更为普遍[ 13， 14]，年长的成年人也可能喜欢有这样一个额外的媒介来表达他们的担忧[ 15］．

虽然老年患者可能会有更多的障碍限制他们使用互联网，但有几个原因可以解释他们为什么会热衷于与他们的医生使用电子邮件。例如，如果老年患者和他们的医生之间的讨论没有提出所有值得关注的问题，那么传统的面对面交流可能是无效的。此外，与年轻患者的类似担忧相比，医生对老年患者就诊时提出的心理社会问题往往反应较弱[ 16］．随后的跟踪邮件通信也可以让老年患者提出更多的关注主题或确定未满足的心理社会需求。最后，由于老年患者记忆和遵循复杂指导的能力，他们面临着一些沟通方面的挑战，因此，后续的总结访问的电子邮件可以加强指导[ 12］．

最近的证据表明，老年患者越来越多地接触和使用互联网和非医疗相关的电子邮件[ 17］．由于电子邮件的采用可能会减少这个年龄组所面临的一些差异，因此有必要了解决定他们与医生使用电子邮件的热情的因素。此外，患者的高度热情以及技术在这一年龄组的迅速普及，也可以作为改变与偿还有关的政策的理由。

我们假设，除了人口统计和对技术的熟悉程度外，老年患者使用电子邮件与医生沟通的热情还取决于他们的健康需求和人际关系的质量。具体来说，那些医疗需求更大、与医生关系更密切的患者会更热衷于使用电子邮件作为沟通工具。我们的主要研究目标是测试一个模型，以确定与老年患者与医生使用电子邮件的热情相关的因素。其次，我们研究了与医生使用电子邮件与患者沟通热情相关的因素。

我们对南加州两项大型随机对照试验收集的调查数据进行了二次数据分析，这两项试验被称为医疗保健中的沟通2和3 (CMC 2和3)，旨在研究和改善关于癌症筛查的医患沟通。(见Fox等人[ 18]作背景研究，CMC 1)

CMC 2是一项基于社区的纵向随机对照试验，于1998年至2003年进行，涉及111名在洛杉矶县社区诊所执业的全职初级保健医生。患者是从这些医生的实践中招募的。患者年龄在50 - 80岁之间，未住院治疗;身体和精神上都有能力完成30分钟的面试;且无乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌或前列腺癌病史。该分析仅包括65 - 80岁的患者。通过对医生和患者分别进行20分钟和30分钟的电话采访，在2000年和2003年收集了基线数据和退出数据。收集了患者医疗保健获取和利用方面的数据;一般人口;身心健康; patterns of physician-patient communication, including use of, and enthusiasm for, using email; and certain characteristics of patient-physician relationships. Survey-response rate for participants, after being enrolled, was 72%.

cmc3集中于65 - 79岁的患者。他们的80名初级保健医生在南加州(不包括洛杉矶县)的社区实践中实践。2003年和2006年，通过与医生进行20分钟的电话采访和与患者进行30分钟的电话采访，收集了基线数据和退出数据。共有5978名患者参与了最初的两项研究。总体而言，来自洛杉矶县的CMC 2患者样本代表了一系列社会经济水平，在种族代表性上更具多样性，而CMC 3样本代表了更多的郊区地区，以白人为主，社会经济水平略高。2003年，我们通过电话联系了1.1万多人进行招聘，从中获得了3188份完整的面试资料，供我们分析。

对于横断面分析，我们研究了4059名65岁以上患者的调查回复，以评估他们与医疗保健提供者使用电子邮件的热情的决定因素。 表1显示了合并样本中患者研究人群的特征。平均年龄73.1岁(SD 4.1岁)。非西班牙裔白人占研究人口的81.1%，西班牙裔占11.9%，非洲裔美国人占3.8%，其他种族占3.2%。几乎所有人都有医疗保险、加州医疗保险、政府或军队保险或私人保险。四分之三(75.9%)的人认为自己的健康状况良好、非常好或非常好。平均而言，参与者已经成为他们目前医生的患者7.8年(SD 6.4年)。尽管大多数患者认为他们的医生总是尊重他们(91.2%)，但只有62.0%的患者认为他们的医生总是给他们足够的时间交谈。大多数患者(89%)认为医生的沟通技巧非常好、优秀或“优于大多数人”。

少数患者(1.3%)表示他们通过电子邮件与医生沟通。在不使用电子邮件与医生沟通的患者中，有一半(49.3%)表示他们热衷于这样做。 表2在集合人群的GEE逻辑回归模型中显示了潜在预测因子与患者使用电子邮件的热情之间的关系。患者年龄每增加一年，热情的几率就减少0.97。非裔美国人和西班牙裔美国人的热情分别是非西班牙裔白人的2.1倍和1.6倍。男性的患病几率是女性的1.25倍。一般来说，不使用电子邮件的患者比使用电子邮件的患者有更低的热情(0.17)。其他患者特征，如患者的婚姻状况和健康状况评分不显著。CMC 2的样本更热衷于使用电子邮件，可能是因为他们比CMC 3的样本更年轻。

回归模型发现医生和医患关系的几个特征是显著的。首先，医生热衷于使用电子邮件的患者比医生不热衷于使用电子邮件的患者的可能性高1.3倍。其次，对医生沟通技巧评价高(比大多数人都好)的患者热情的可能性是那些对医生沟通技巧评价一般/好的患者的1.58倍。最后，病人的医生 通常被允许说话时间的1.4倍 更多的可能比有医生的病人更热情 总是有足够的时间谈话。医患关系的持续时间等因素与治疗热情的相关性不高。

关于医生使用电子邮件的热情( 表3)，约一半(51.7%)的医生表示，他们对使用电子邮件与患者沟通毫无热情。超过四分之一(26.7%)的人对电子邮件交流有点热情，而只有10%的人对电子邮件交流非常或非常感兴趣。

表4根据合并的CMC 2出口和CMC 3基线数据集的逻辑回归分析，显示了与医生使用电子邮件的热情相关的因素。值得注意的是，与非常满意的医生相比，对目前工作环境有点或非常不满意的医生对工作充满热情的几率高出4.96倍。医生报告说他们 总是向患者提供教育材料的人对使用电子邮件的热情明显低于报告他们使用电子邮件的医生 通常提供这些材料(OR = 0.28)。医生的热情与人口统计学特征(如医生的年龄和性别)以及执业特征(如当前执业的环境或年份)之间没有关联。医生的热情与他们的沟通技巧或与患者建立合作关系的可能性之间也没有显著的联系。

电子通信有潜力通过扩大患者和医生互动的机会来加强医患关系和护理质量[ 8， 19， 20.］．老年患者可能从与医生的电子通信中受益最大。我们发现，近一半的受访患者确实热衷于与医生使用电子邮件。使用电子邮件的热情受到几个因素的影响，这些因素可能对未来的研究、临床实践和政策决策产生重大影响。

首先，尽管与医疗服务提供者之间的电子邮件使用率总体较低，但如果有机会，老年患者，尤其是非白人，很可能会采用这种技术。我们的研究结果强烈建议考虑将电子邮件作为一种媒介，以克服影响这一人群的沟通障碍。公众对推广这项科技应用于长者的兴趣及需求[ 17可能会对报销政策产生重大影响。一些保险公司会报销医生使用某些电子邮件的费用，美国医师学会建议医疗保险公司对特定的电子邮件使用进行报销。 21］．使用电子邮件的热情可能会随着互联网接入的增加而增长，并可能为医疗保险人群未来报销相关政策的变化提供基础。

其次，我们的研究表明，医患关系在决定患者与医生使用电子邮件的热情方面是相关的。我们的研究支持了最近一项研究的结果，该研究发现，患者-提供者关系的某些方面影响了使用计算机化患者门户的兴趣[ 22］．与之前的研究一致，年龄的增长和对技术的不熟悉与热情呈负相关。 17］．虽然我们发现老年人使用电子邮件的热情随着年龄的增长而下降，但总体上仍然相对较高。

第三，我们注意到两个与人口统计学有关的意外发现。首先，自我报告健康状况不佳的受试者对使用电子邮件的热情不高，这与之前文献报道的结果相反[ 13， 14］．其次，我们发现非白人患者在使用电子邮件方面比白人患者更热情，这也与之前的研究结果形成了对比[ 13］．因为即使是在相同的医疗实践中，非白人通常接受较少的积极谈话(积极谈话包括更多的口头行为、协议、鼓励和保证)和信息[ 23]，他们使用电子邮件可能会克服他们面临的一些沟通障碍。作为一个不那么令人生畏的社交论坛，电子媒介可以提高医患交流的质量，因为它可能鼓励老年人提出问题并提供重要信息，比面对面交流更容易。 14］．这可能与老年男性尤其相关;一般来说，与女性相比，男性问的问题更少，接受的积极谈话更少，被纳入讨论的可能性也更小。 23］．这些原因可以解释为什么老年男性更热衷于使用电子邮件等替代媒介与医生交流。

老年患者是否采用电子邮件作为与医生沟通的工具，也可能取决于医生的态度和信念，以及他们对电子沟通的重视程度。以前的研究表明，医生使用电子邮件的标准仍然是主观的，取决于患者障碍之外的因素(例如，患者是否能上网)，例如对写电子邮件所花费时间的补偿[ 3.， 24， 25］．虽然医生的特征，如人口统计学[ 5]，培训时间和地点，以及实践特征，如实践网站的设置和可用性，都被认为会影响电子邮件使用的热情，但我们的研究结果并没有证实这一预期。医患沟通的质量也可能受到医生的士气和工作压力的影响。 26］．对自己的职业感到不满的医生，除了与专家沟通方面的问题外，还提到了与病人关系的问题和照顾病人的困难。 27］．我们预计这些医生对使用电子邮件的热情较低，但结果恰恰相反。对此的部分解释可能是，这些医生发现了一种与患者交流的替代媒介的前景，在解决他们实践中的交流问题方面特别有价值。此外，保密问题，如HIPAA所提出的问题，以及与报销相关的问题都构成了额外的障碍，挫伤了医生的积极性[ 7， 8］．例如，医生可能会担心，如果他们没有得到补偿，电子邮件会太浪费时间，不值得他们花时间。 28］．

我们的发现也对提高老年患者和他们的医生使用电子邮件的策略产生了影响。通过社区资源和努力让家庭成员参与到这一过程中，互联网的可用性可能会极大地影响老年患者对电子邮件的使用，因为他们接触技术的机会可能有限。通过在电子通信方面的继续医学教育项目，重点关注医生注意到的特定障碍(如HIPAA限制)，可以提高医生的热情。

我们的研究有一定的局限性。我们的分析是基于对现有数据的横断面二次分析，而关于某些可能在决定热情方面发挥作用的因素的数据(例如，其他家庭成员使用电子邮件，对医生的报销)在一开始就没有收集。其次，虽然现在患者的热情可能比2003年更高，但决定患者热情的因素可能没有发生显著变化。我们的优势包括从人口稠密的大地区抽取大量样本;具有地区代表性的多样化人口;以及对男女的包容。我们还拥有广泛的初级保健代表，拥有不同的医生。

总之，我们的研究支持了我们的假设，除了与患者人口统计学和对技术的熟悉程度相关的因素外，使用电子邮件的热情取决于患者和医生之间现有关系的质量。我们发现，老年患者，尤其是非白人，极有可能采用这种技术，但他们与医生在传统面对面交流中的互动或医生对使用电子邮件的兴趣所产生的因素可能会对他们的兴趣产生不利影响。使用电子工具来克服影响老年患者的一些沟通障碍存在重大机会。关于电子邮件的采用是否可以减少非白人老年人口中与通信相关的健康差异的进一步研究是有必要的。扩大使用电子邮件的公众利益和需求可能导致有关使用电子邮件的报销政策发生变化。