为了帮助数百万通过戒烟降低患癌风险的吸烟者，美国癌症协会(ACS)提供电话咨询和其他服务。一项随机试验发现，ACS提供的电话咨询服务对每个长期戒烟者的费用为1300美元[ 1]，远低于美国疾病控制与预防中心估计的每位吸烟者每年3391美元的烟草使用健康相关成本[ 2］．2006年，美国癌症协会的吸烟者呼叫中心已发展到为大约7万人提供服务，每个客户的费用不高。然而，互联网服务在成本效益方面提供了更大的潜力。有了可伸缩性，互联网服务可以以非常合理的成本为许多吸烟者提供帮助。

虽然有数百个网站提供有关戒烟的资讯，但在使用以证据为基础的戒烟建议内容方面，提供符合基本标准的协助的网站却不到二十分之一，提供有用互动的网站更是少之又少[ 3.］．对通过循证指导和同伴建模提供互动式剪裁的网站的研究显示了有希望的结果[ 4]，但当吸烟者试图完成戒烟过程时，很难持续使用网上辅助服务[ 5］．随机研究发现，通过互动定制网站，定期发送电子邮件查询和信息，帮助吸烟者采取离散步骤实现长期戒烟，对持续戒烟约3至7个月产生了显著影响[ 6， 7］．

基于互联网的帮助既可以提供互动定制的建议，也可以提供在线社区，让访问者彼此学习并获得社会支持。在一个有聊天室的网站上，Cobb等人[ 8]发现，访问者3个月的持续退出率与访问聊天室的次数高度相关。在本研究报告的短期发现中，对不同的互动网站进行了比较，获得最多访问量的网站在注册后4个月停止使用的比率最高[ 9］．此前没有报道过严格评估互联网援助长期效果的大规模随机试验。

抑郁是戒烟的重要因素[ 10］．吸烟者的抑郁程度普遍很高[ 11]，抑郁通过降低自我效能而抑制戒烟成功[ 12］．在对通过电话咨询寻求帮助的吸烟者的研究中，已经观察到高水平的自我报告抑郁。持有有效单件物品的[ 13抑郁指标的持续戒烟率比没有抑郁指标的人要低[ 14］．在这项研究中，电话咨询对那些有这个指标的人影响不大，而对那些没有这个指标的人影响最大。最近的一项研究在区间量表上测量了自我报告抑郁的频率[ 15]，大约一半的客户报告在单项指标的反应中出现了抑郁症状。在这项研究中，使用认知疗法治疗抑郁症的方案的增强并没有显著增加那些有抑郁症指征的人的戒烟率。

本研究旨在描述使用互联网辅助戒烟对吸烟者戒烟率的长期影响，并将访问定制互动网站的访问者的13个月随访戒烟率与访问ACS提供的相对静态的目标网站的访问者的戒烟率进行比较。我们选择了五个互动网站，每个网站都有一些不同的特点，以探索其有效性的可能变化。要测试的计划假设是:(1)不同网站的退出率会有所不同(2)量身定制的交互式网站比定向的、相对静态的网站有更大的影响。研究人员进行了探索性分析，以确定戒烟成功是否与访问互动网站的次数有关。另一项事后分析验证了一个假设，即那些没有报告抑郁症状的人比那些报告抑郁症状的人更容易退出互动网站。

在美国癌症协会(ACS)的网站上放置了一个链接，供希望通过互联网戒烟的吸烟者参考。该链接将吸烟者引导到QuitLink研究网站，在那里他们可以回答资格问题，提供知情同意，并完成基线调查。被登记的参与者被随机分配到通过电子邮件访问由合作研究伙伴提供的五个量身定制的互动网站之一，或访问一个有针对性的、最低限度互动的ACS网站，该网站有文字、照片和图形，提供基于阶段的戒烟建议和同伴建模。

五个研究伙伴( 表1)同意为研究参与者提供免费的网上戒烟服务。一个有针对性的、相对静态的网站，包含循证自助信息和同伴模型(以纸质形式提供给使用ACS电话咨询的吸烟者)也被发布在互联网上，供本研究使用。参与者通过ACS主网站的自我推荐进入研究，该网站在正在进行的公共交流中得到广泛推广。他们通过点击一个链接来接收有关项目的信息，并完成人体受试者同意协议和基线调查，然后再点击一个链接进行随机化。然后他们通过电子邮件收到一个链接，链接到列出的六个网站中的一个 表1．这提供了免费的即时访问。当然，参与者可以支付一定的费用，随后注册这些或其他互联网戒烟服务。

参与这项研究的仅限于居住在美国、提供知情同意并完成基线调查的说英语的日常吸烟者。从2004年10月到2005年5月进行了登记，每个站点的目标是1000名参与者，随访时是这个数字的一半，以提供足够的统计能力来检测不同试验组的戒烟率之间的有意义的差异。基线数据包括人口统计、吸烟史和关于互联网使用的问题。单项抑郁指标[ 13)询问参与者在过去两周内是否每天都感到“悲伤或忧郁”。另一个问题要求参与者在0-100的范围内对戒烟的自我效能进行评估，0代表没有信心，100代表完全有信心能够戒烟并保持戒烟。我们从五个网站提供商都收集了有关注册和注册参与者访问网站次数的数据。

在随机分组后的大约4个月和13个月进行了随访调查，首先通过电子邮件，然后通过电话联系那些没有回复电子邮件询问的人。选择用于分析的戒烟率指标为随访接触前30天的成功戒烟(30天点患病率)。这是评估电话咨询研究中戒烟的标准标准[ 16]，这就考虑到了在后续面试前的几个月里出现口误或短暂复发的可能性。

由于只有不到一半的参与者提供了随访数据，13个月的戒烟率被计算为随访参与者的比例和所有登记的参与者的比例——假设那些没有提供随访数据的人没有戒烟(意向治疗分析)。在对不同地点之间的差异的假设检验以及探索性和事后分析中，卡方统计数据被用于计算观察到的13个月戒烟率差异的显著性。在进行的不同显著性检验中，包括2 × 6(随机组戒烟状态)、2 × 4(分组就诊次数戒烟状态)和2 × 2(合并组或选定组戒烟状态)卡方表。

该研究获得了德克萨斯大学休斯顿健康科学中心人体受试者保护委员会的批准(HSC-SPH-04-038)。该试验未注册，因为在试验注册成为强制性之前已经开始注册。

在2004年10月至2005年5月期间，有超过700万人次浏览了美国戒烟协会网站的主页，有241,223人次浏览了网站有关戒烟的部分，该部分显示了项目邀请。项目入口页面有44,616名访客，但其中只有6451名访客符合资格要求，并完成了同意程序和基线调查。所有这些吸烟者被随机分配到六个实验组中的一个。参与者大多是女性(70%)，平均年龄41岁，平均吸烟率为每天21支，平均有6.3次戒烟尝试。这些功能与登记使用ACS电话服务协助戒烟的吸烟者的功能相似[ 1］．然而，网络研究的参与者受教育程度更高(75% vs 59%接受过一些大学教育)，更可能是白种人(87% vs 74%)，与参与我们之前的电话咨询研究的吸烟者相比(30% vs 40%或更多)，更不可能报告抑郁指标。66%的参与者表示每天多次使用互联网，21%的参与者表示每天使用一次互联网。作为 表2说明，六个实验组之间没有重要的基线差异。

在参与研究的6451名客户中，只有2468人(38%)在随机分组13个月后提供了他们的吸烟状况信息。随访率在6个实验组之间无显著差异。戒烟率，无论是按被跟踪者的比例计算，还是按被注册者的比例计算，在两组之间也没有显著差异，未能证实我们关于戒烟效果变化的第一个假设。第二个主要假设也没有得到证实，因为在分配到五个互动地点中的任何一个和分配到静态ACS地点的整个吸烟者组之间，13个月的戒烟率没有总体差异。在分配到静态站点的参与者中，大约10%的登记参与者报告在那个时间点持续停止使用，分配到五个不同的交互站点的参与者的比例约为8%到12%。按照不那么保守的比例计算，在五个互动组中，13个月的戒烟率大约在20%到30%之间。

探索性分析，根据参与者接触互动网站的程度随意将他们分组，发现在13个月后的退出率(作为所有注册参与者的比例)和参与者访问网站的次数之间观察到非常强的关系 图1)．大多数参与者访问次数不超过两次，只有810人访问了5次或更多。然而，访问5次或以上的患者13个月的戒烟率是访问不到5次的患者的两倍(20.0比9.8， P<措施)。该研究此前发表的短期结果也显示，当网站按使用水平进行相似分组时，在定制的交互式网站中，4个月的退出率有显著差异[ 9］．这一发现在13个月随访数据的探索性分析中得到了证实，两个使用率最高的站点的戒烟率高于三个使用率较低的站点(有意治疗，12.5 vs 10.6， P= .03点;只有受访者，32.1 vs 27.9， P= .04点)。

图1

13个月的戒烟率，按就诊次数、抑郁指标和站点类型(交互(INT)或静态ACS站点)划分(戒烟率为登记后13个月评估的30天点患病率;意向治疗分析假设退出者没有退出

在过去的两周内，共有1961名研究参与者(30%)报告在基线时每天感到“悲伤或忧郁”，这提供了自我报告抑郁的迹象。事后分析发现，这一组的戒烟率明显较低(有意治疗，8.4 vs 12.3， P<措施;只有受访者，24.6 vs 30.8， P= .003)。根据对抑郁指标的反应，分别对各组进行分析，以检查这两组网络援助的不同效果。这些事后卡方分析发现，没有报告抑郁指标的参与者，被推荐到互动性更强的网站，其13个月的戒烟率高于那些被推荐到互动性较弱的ACS网站的参与者。如 图1，戒烟率分别为13%及10% ( P= 0.04)在4490名登记参与者中，在“意向治疗”实验效果评估中没有报告抑郁指标。有趣的是，进一步的事后分析发现，如果参与者被分配到互动网站，抑郁指标的参与者13个月的戒烟率明显低于没有抑郁指标的参与者(在所有登记的5404名参与者中，前者为8%，后者为13%， P< .001)，但如果他们被参考到ACS静态位点(1047名登记的参与者中有或没有抑郁指标的人占10%， P=总收入)。

这项研究是探索性的，并不是为了严格测试网络辅助戒烟的具体组成部分，而是描述和比较目前可用的项目的长期有效性。它提供自我报告的停止状态数据，无需验证。虽然后续回复率仅为38%，但此前对互联网研究参与者进行金钱激励的研究仅获得了约一半的研究参与者的回应[ 4］．如艾森巴赫[ 17， 18]指出，这方面的研究不可避免地会因人员流失而存在缺陷。意向治疗标准评估戒烟率的比例是登记参与者的比例，而不是跟踪参与者的比例，这可能会使基于互联网的戒烟服务研究偏向于无治疗效果的零假设。互联网服务的注册应该被刻意设计成让用户容易使用，但是互联网注册的非人情性也使得人们注册时不需要对他们注册的内容做任何真正的承诺成为可能。这一特性可能也解释了互联网辅助中普遍观察到的持续率的困难(例如，[ 5])和这里观察到的低延续率。

虽然在13个月的随访中，没有观察到不同定制的互动网站的戒烟率之间的显著差异，但有可能没有检测到差异，因为本研究的样本量没有提供统计力量，在被登记组和被跟踪组之间的差异分别小于约3%到6%。在没有抑郁指标的参与者中，在量身定制的互动网站和相对静态的定向网站中，13个月的戒烟率显著不同(注册参与者的13% vs 10%，跟踪参与者的32% vs 36%)，这与通常通过电话咨询干预报告的长期戒烟率相比是有利的[ 1， 19， 20.］．

此前没有类似的关于网络戒烟帮助的长期研究报道，尽管未经验证的自我戒烟报告存在不可避免的局限性，随访损失率也很高，但这项探索性研究得出了一些谨慎的结论。它表明，互联网援助具有吸引力和成本效益。在相对较短的时间内，超过6000名用户通过发布在ACS网站上的链接注册。除了与建立网站联系和有针对性的、相对固定的网站发帖有关的费用外，提供的服务不需任何费用。大约4天的编程，花费不到2000美元，允许大约5000名额外用户使用五个定制的交互式服务提供商提供的可扩展服务。这与为1000个新客户提供电话咨询的更大成本(约10万美元)形成对比。

基于之前的电话咨询研究，显示有抑郁指标的客户比没有抑郁指标的客户戒烟效果更低[ 14， 15]，在对该研究数据的事后分析中发现类似的结果就不足为奇了。研究确实证明了长期干预对抑郁吸烟者戒烟的效果，包括在个性化学习课程中更密集的个人接触(例如，[ 21])。

令人惊讶的是，那些报告抑郁指标并被分配到量身定制的交互式网站的人，虽然不是很明显，但戒烟率比分配到定向的、相对静态的网站的人低。量身定制的交互式网站和定向的相对静态的网站之间的一个主要区别是参与者必须在网站上投入的时间。量身定制的交互式网站要求参与者花时间注册并提供个人详细信息，而有针对性的、相对静态的网站无需注册即可访问。参与者可以链接到网站，立即阅读或下载材料，以供以后参考。参与互动网站需要付出更大的努力，这可能对抑郁吸烟者的戒烟起到了威慑作用。

本研究的短期结果[ 9]发现戒烟率与访问不同网站的平均次数密切相关。那些访问量最高的网站往往产生更好的短期效果。这一发现在这里报道的事后分析中得到了重复，也显示了就诊次数和长期戒烟成功之间的强烈关系。未来的研究应该采用随机实验设计，严格检查互联网辅助的各种离散特征的有效性，如发送电子邮件、聊天室和其他吸引用户并为退出过程提供支持的方式。

抑郁对互动网络辅助有效性的可能影响需要进一步研究更复杂的抑郁指标，以检查它们如何与网络辅助戒烟的具体过程和反应相关。在这项研究中，大约三分之一的参与者报告了抑郁的指标，这比我们目前在接受电话咨询的研究参与者中发现的二分之一的比率要低。 15］．然而，这个比率仍然很高，我们希望在进一步的研究中找到有效的方法，为每个通过ACS主网寻求帮助的人提供服务，增加他们戒烟的几率。

目前的研究表明，对提供有用的戒烟帮助的互联网网站的大量使用可能是预期的。然而，许多寻求戒烟的人并没有选择在互联网上寻求帮助。目前的研究表明，基于互联网的戒烟帮助可能对那些受教育程度更高、可能比寻求基于电话的帮助的人更适应互联网交流的客户更有吸引力。这两种服务方式都应该在全面的戒烟援助计划中提供。