在我们生活的这个时代，在线交流在许多服务行业已经变得司空见惯，但到目前为止，在医疗保健领域还不是这样——至少在医患交流方面是这样。基于缺乏研究，有一种看法认为，患者希望与他们的医生和办公室进行在线交流，但不愿意为此付费。2002年，哈里斯互动公司对2000多名在线成年人的调查显示，几乎所有(90%)的受访者都希望与他们的医生在线交流。同一项调查显示，只有37%的人愿意为此买单。 1］．哈里斯互动公司之前的一项调查显示，上网的成年人通常对他们与医生及其办公室的沟通能力不满意，大多数人认为上网可以改善沟通。 2］．Lin等人的一项随机对照试验表明，在内科学术实践中，使用门户网站的患者比不使用门户网站的患者对医患沟通的满意度更高[ 3.］．美国家庭医生学会、美国内科医师学会和普通内科医学会都建议将在线交流作为一种工具，以帮助振兴美国的初级保健，并帮助改善医患沟通和患者获得服务。 4- 6］．

尽管人们普遍希望实现广泛的医患在线交流，但仍存在一些障碍，包括缺乏报销、对患者隐私和保密的担忧、医法方面的担忧、实际工作流程方面的担忧以及医生担心被在线信息淹没[ 7］．

医生们担心他们会被患者的在线信息淹没，他们表达了对没有报销这些服务的失望之情。 8］．然而，对早期采用者的几项研究并没有发现医生被患者的电子邮件淹没[ 9- 12］．与电子健康记录(EHR)相关联的保密Web门户的开发已经解决了许多隐私、机密性和工作流问题，但缺乏报销仍然是一个主要障碍。在一项针对使用网络信息的医生用户的调查中，80%的医生表示，如果可以报销费用，他们会更愿意与病人进行在线交流。 12］．有几家保险公司已开始向医生支付医患之间针对临床问题的直接在线交流(电子会诊)费用，费用约为25至30美元，或中间诊室就诊费用的一半，但这仍属例外[ 13- 15］．

患者Web门户网站代表了超越传统医患电子邮件的重大进步。它们是在线网站，可以是独立的，也可以与电子病历集成。它们通常与个人健康记录(PHR)绑定在一起，或者，在PHR的最新定义中，Web门户实际上与PHR是同义词，只要它们包括记录和更新个人健康历史的关键方面的能力，比如他们的药物清单、过敏和健康问题清单。这些网站允许患者安全地向他们的医生发送信息，并要求补充药物和/或预约。在某些情况下，当连接到电子病历时，它们允许患者查看和/或下载其医疗记录的某些组成部分，例如用药和问题清单[ 16- 18］．它们为病人和医生提供了方便的异步通信。 9， 10］．增加使用Web门户可以减少医生的电话流量，提高执业效率[ 19］．

尽管有这些优势，而且患者和初级保健医生组织都表达了利用Web门户的愿望，但关于报销的一些问题仍然存在。患者是否想要在线访问他们的医生办公室，从而支付少量的年费，或许再加上电子咨询交易费?这样的订阅费可能会超过提供这些服务的直接和间接成本。不言自明的是，一个人愿意为服务付费表明了更高水平的真实需求，而不是简单地表示如果服务是免费的，他们会使用服务。

开展这项研究是为了确定亚利桑那州图森市一个相当典型的家庭医疗实践中对在线服务的真实需求水平，并回答以下相关问题:哪些患者对这些服务最感兴趣，哪些患者对这些服务最不感兴趣，他们目前的互联网连接情况如何?患者是否愿意为这些服务支付象征性的年费?如果愿意，是多少?在这些服务中，病人最看重哪一项?

在研究实践中，四分之三的成年人上网，四分之三的人表示他们愿意为列出的五种门户网站服务中的至少一种支付小额年费。甚至有12%的非互联网用户愿意付费(可能是通过朋友或亲戚的互联网或图书馆等公共资源来使用这项服务)。对于那些已经有互联网接入的人来说，为门户网站服务付费的意愿似乎没有因年龄而有显著差异。近一半的患者和60%的有互联网接入的患者愿意每年为其中一项或多项服务支付至少10美元。超过30%的有互联网接入的患者愿意每年支付50美元或更多。

这项研究表明，没有一项在线服务是最受欢迎的，但患者与医生之间的电子邮件产生了最高的兴趣，其次是在线查看个人医疗记录和在线药物补充。没有人选择账单查询作为他们最看重的服务。这些发现与2005年2月的哈里斯民意调查一致，80%的受访者表示有兴趣在网上向他们的医生询问问题，69%的人表示有兴趣在网上预约，69%的人表示有兴趣在网上获得测试结果，67%的人表示有兴趣在网上续签药物[ 20.］．

2002年哈里斯的一项研究显示，只有37%的在线成年人愿意与他们的医生支付电子邮件费用。 1]， 2005年2月的哈里斯民意调查也显示，只有36%的上网成年人愿意付费收发医生的电子邮件[ 20.］．这与这里67%的患者愿意与他们的医生支付电子邮件的发现有着明显的区别。目前尚不清楚最近哈里斯研究中的2638名成年人是否有定期的初级保健医生。可以想象，许多人并没有这样做，而那些与初级保健医生建立了关系的人更愿意为这些服务付费。还有一项关于一些患者愿意为在线医患通信付费的估计来自科罗拉多州的一个学术内科实践。在他们的研究中，48%的患者(包括门户网站用户和非门户网站用户)愿意为与医生的电子通信付费。然而，他们愿意支付的金额很少，平均每条讯息为4美元，中位数为2美元[ 3.］．

如果能收起来，少量的年费就能迅速累积起来。理想情况下，它将在用户注册时以电子方式收集，然后每年收集一次。只要对2500名患者每年收取10美元的费用，47.1%的患者愿意支付，就可以为相关医生带来每年11775美元的额外收入。门户网站相对便宜，目前一个商业产品的成本约为每名医生每年900美元[ 21］．这项研究没有解决的一个问题是，患者是否愿意为电子消息支付小额年费和每笔交易费。这个问题值得进一步研究。

这项研究的一个局限性是，即使调查表格的顶部写着“这是一项完全保密的研究”，即使作者避免与他们讨论调查，患者可能更倾向于给出他们认为他想听到的答案，因为他们当天在办公室接受治疗。从理论上讲，这可能会使结果偏向于对付款更有利的反应。

尽管作者的实践被认为是相当多样化的，并充分反映了图森的人口统计，但没有两个实践是相同的。如果这种做法是亚利桑那州图森市的代表，那么它的发现是否可以推广到其他社区?作者是这样认为的，但是用其他地方进行的类似研究来证实这一点是明智的。这种做法具有代表性的证据在于75.4%的互联网接入数据，这与2006年的一项电话调查一致，该调查报告称，77%的美国成年人现在上网[ 22］．即使这项研究是家庭医学人群的代表，内部医学实践的发现会有显著差异吗?考虑到 表3调查显示，在70岁以上的患者中，有83%的人愿意为这五种在线服务中的至少一种付费，这一比例与其他年龄组的比例相似。这些结果似乎也可以推广到内科。

这项研究引起的一个担忧是，弱势、需求较高的人群——残疾人的互联网接入相对较低(42%)，而在那些有互联网接入的人群中，只有29%愿意为在线服务支付10美元或更多。由于有身体残疾的人通过从事在线服务会比其他大多数人受益更多，这是合乎逻辑的，对较低的访问率和较低的“利息”的可能解释是经济限制——不得不将有限的收入用于其他需求。如果这些服务对残疾患者是免费的，了解他们会有多感兴趣将是有益的。

人们所说的和所做的并不总是一样的。如果实现这里提到的服务，年费大概是15美元，每条信息收取25美元的电子邮件费，用于管理一个临床问题，并查看每条信息有多少患者注册，这将是最具启发性的。