今天的公众可能比近代史上任何一个时代都更加意识到传染病的危险。生物恐怖主义的可能性已经成为一个真正令人关切的问题，预防和控制自然爆发的疫情，如最近的萨斯(严重急性呼吸系统综合症)流行病的蔓延也是一个真正令人关切的问题。在目前的全球环境中，旅行可以在几小时内将不同的、遥远的个体拉近距离，也允许有害微生物的意外运输，直到最近，这些微生物在地理上还比较孤立。这意味着公共卫生当局和公众面临一系列独特的健康风险，特别是在危机时期[ 1］．2001年10月，炭疽孢子通过美国邮政系统传播，引发了因“9·11”事件而焦虑不安的公众的恐慌^th恐怖袭击。尽管调查最终显示，只有四封含有炭疽菌的信件进入了邮政系统，但这种相对小规模的分散在公众和媒体中引起了混乱和恐慌，并说明了向惊慌失措的公众传达风险和现实信息的挑战。

在炭疽热威胁期间，传统媒体向公众提供了大量关于新出现事件的信息，但所提供的信息极其不稳定，往往很肤浅，而且并不总是得到卫生当局的证实。尽管一些公共卫生当局努力传播基于证据的事实，但其他报道同时对正在发生的事情提供了相互矛盾、往往令人困惑的描述，以及关于炭疽的危险和如何保护自己的不同建议[ 2］．在这样的背景下，公众很难决定应该相信哪些消息来源，采纳哪些建议。 3.］．研究表明，人们认为医生是非常值得信赖的信息来源，[ 4， 5， 6然而，大多数关于炭疽热的信息是通过电视新闻报道和报纸等来源提供给公众的，这些信息往往没有得到医生的支持或审查。

除传统媒体来源外，因特网网站(公共和私营)也提供了卫生信息的补充来源。个人经常使用互联网来验证和扩展他们在别处读到或听到的信息。 7］．然而，关于人们的搜索行为或他们如何受到他们所找到的材料的影响的信息很少。我们假设，在2001年炭疽恐慌期间，至少有一小部分人受益于互联网上有关新兴事件的信息，这种信息在建议人们采取适当行为方面是有用的。如果是这样的话，如何利用这项技术来产生更广泛的影响?有什么策略可以促进互联网的广泛使用，并确保公众可获得优质的互联网信息?在诸如炭疽热恐慌等突发事件的公共卫生响应中，互联网的地位是什么?我们设计了一项调查，以进一步探讨这些问题，最终目标是了解在公共卫生危机期间如何最好地利用互联网作为沟通工具。

这项研究得到了合作伙伴医疗保健机构审查委员会的批准。为评估个人在2001年底如何获得与生物恐怖主义和/或炭疽有关的健康信息而进行了一项调查( 附录1)．该调查是原创设计，并不是基于任何先前存在的调查。该调查是用英语写成的，并被专业翻译成西班牙语。一份解释该研究以及受试者可能面临的风险的同意书也用英语写成，并被专业翻译成西班牙语。这项调查是在布里格姆妇女医院门诊部的一小部分患者样本中进行的预测试，并根据患者的建议和反应对调查进行了修改。

500名患者被随机选择参加这项研究。患者是从马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院附属的两个流动初级保健诊所的患者小组中挑选出来的。只有年龄超过18岁且会说英语和/或西班牙语的患者才有资格被选择参加这项研究。2002年8月，调查问卷和同意书被邮寄给随机选择的患者。邮件中还包括退出卡，以便患者可以在愿意的情况下拒绝参与。邮件的西班牙语翻译版被发送给那些主要说西班牙语的人。在接下来的六个月里，三封邮件被发送给那些没有回应调查的人。受访者的时间和努力得到了10美元的代金券作为补偿。为了提高回复率，在最后一封邮件寄出后，我们给未接受调查的人打了电话，询问他们是否愿意完成调查。

使用SAS和Excel对调查结果进行描述性分析。卡方分析被用于比较调查对象与整个临床人群，并比较那些在互联网上搜索炭疽和生物恐怖主义信息的人与那些没有搜索的人。结果以95%置信区间的百分比表示。

我们收到209份完整的调查，回复率为42%。调查对象人群在种族(p<0.001)和年龄(p<0.001)等人口统计学类别上与整体临床人群存在显著差异，但性别(p=0.08)差异不显著;调查对象中白人和中年患者的比例高于整体临床人群。自认为是白人的受访者多于其他任何类别的受访者( 表1)．尽管其余受访者在其他收入类别中分布相对平均，但报告家庭年收入超过7.5万美元的人比其他任何类别的人都多。略多于一半的人受过大学教育。大多数调查应答者报告自己的健康状况良好或极好。

调查数据显示，受访者在电脑使用方面相对成熟。86% (95% CI, 81% - 91%)使用计算机。96% (95% CI, 93% - 99%)的人可以上网，86% (95% CI, 81% - 91%)的人已经使用互联网2年或以上。

15% (95% CI, 10% - 20%)的受访者报告他们的健康状况“一般”或“较差”，他们报告的计算机使用和访问比总体调查人口要少。38% (95% CI, 21% - 55%)健康状况尚可或较差的人表示根本不用电脑。在健康状况尚可或较差的人群中，只有63% (95% CI, 46% - 80%)可以上网，只有28% (95% CI, 12% - 44%)使用互联网两年或两年以上。

受访者更信任医生提供的健康信息，而不是其他来源的健康信息。健康网站是第二受信任的来源，比公共广播和报纸稍高，比在线报纸网站、其他在线新闻来源、电视节目和新闻报道、杂志、其他人和其他广播来源( 图1)．

在2001年末，受访者从医生那里得到的关于炭疽和/或生物恐怖主义的信息非常少，据报道医生是最可信的信息来源。只有4% (95% CI, 1% - 7%)的受访者报告说，他们的医生亲自向他们提供了有关炭疽的信息。然而，从预计在此期间就诊的患者比例推断，可能有多达12%的患者在看医生时收到了有关炭疽热的信息。只有1% (95% CI, 0% - 2%)的人说他们的医生通过邮件向他们发送有关炭疽的信息。只有一名受访者(< 1%)报告收到了来自他们医生的关于炭疽的信息的电子邮件。

只有12% (95% CI, 7% - 17%)的人报告说他们从健康网站获得了“大量”信息，这是仅次于医生的最受信任的来源。尽管电视节目和新闻报道被认为是最不可信的信息来源，但更多的人(51% (95% CI, 44% - 58%)报告从这个来源获得了“大量”关于炭疽和生物恐怖主义的信息。

16%的受访者(95% CI, 10% - 22%)表示，这是9·11事件的结果^th在2001年9月至12月期间，他们对互联网的总体使用有所增加。21% (95% CI, 15% - 27%)的受访者报告称在2001年底曾在互联网上搜索生物恐怖主义和/或炭疽热的信息。这一群体的受教育程度和富裕程度往往高于整体受调查人口，其中白人( 表2)．在那些在互联网上搜索生物恐怖主义和/或炭疽信息的人中，54% (95% CI, 41% - 67%)报告说，他们这样做是因为他们想要比从其他来源获得更多的信息。此外，63% (95% CI, 54% - 72%)的搜索者在互联网上搜索有关感染炭疽的风险和/或如何保护自己免受炭疽接触的信息。88% (95% CI, 79% - 97%)的搜索者报告说，他们没有得到任何关于在哪里搜索炭疽和/或生物恐怖主义信息的建议。65%的人(95% CI, 53% - 77%)通过搜索“炭疽”或“生物恐怖主义”来找到他们的信息。40% (95% CI, 27% - 53%)从在线报纸获取互联网信息，25% (95% CI, 14% - 36%)从WebMD或Medscape等私人健康网站获取信息，26% (95% CI, 14% - 38%)从www.cdc.gov(疾病控制中心)等公共健康网站获取信息。

上网搜索的人多为受过良好教育的白人女性，尽管统计分析并没有显示上网搜索者和不上网搜索者的人口统计学特征有任何统计学上的显著差异。请注意，7名调查受访者没有提供关于他们是否在互联网上搜索炭疽和生物恐怖主义的信息的信息，这7名受访者被排除在本表之外。

互联网信息对那些搜索此类信息的人的行为有影响。在报告在网上搜索与炭疽和/或生物恐怖主义相关信息的受访者中，58% (95% CI, 44% - 72%)报告说，他们因此改变了处理邮件的方式，65% (95% CI, 52%-78%)报告说，他们因为此类信息而更经常洗手。

公共卫生危机可能以生物恐怖袭击或自然疫情爆发的形式出现。在这种情况下，重要的是要迅速向惊慌失措的公众传达准确的事实，而且要有建设性的建议，让人们可以充满信心地应用。一个关键的目标是确保个人尽快从最有可能对行为产生积极影响的来源获得有效的信息。由于公共卫生当局的信息往往与其他不太可信的信息在同一背景下发布，公众只能在大量信息中进行筛选，以评估与新出现的事件相关的个人风险。虽然通过报纸、电视和广播等传统媒体开展的大众传媒运动在影响个人对事件的反应方面显然具有影响力，但由于难以评估这些运动的合法性，它们在积极影响行为方面可能不那么有效。我们的调查结果表明，在诸如炭疽热威胁的情况下，一部分人转向互联网，以澄清他们可能通过大众媒体运动了解到的信息，或者获得比通过此类运动获得的更多信息。这些人通常不会得到关于在哪里可以找到最好的互联网信息的建议，也不会与医疗保健提供者讨论他们找到的信息。然而，正如假设的那样，他们找到的信息会影响他们的行为;在我们的研究中，大多数在互联网上搜索炭疽威胁信息的人报告说，他们找到的信息导致他们更经常洗手，并以不同的方式处理邮件，这说明了互联网在帮助管理公共卫生紧急事件方面的潜力。

那些管理公共卫生危机的人如何才能最好地认识到互联网作为沟通渠道的潜力?他们如何确保准确和有影响力的信息尽可能快地传播到最多的人手中?考虑到这些问题，并考虑到患者对与医生进行电子邮件交流的需求不断增加，[ 8因此，有必要考虑医患电子邮件通信在形成突发公共卫生事件管理方面可能发挥的作用。我们的数据支持其他研究[ 4， 5这表明医生是高度可信的信息来源，因此，在制定如何最有效地向大量人群传递可靠信息的战略时，考虑这种信任是合乎逻辑的。医生可以通过电子邮件向病人发送有关公共卫生问题的准确信息，包括指向经过验证的网站(如www.cdc.gov)的链接。这种方法可以利用医生和病人之间的关系，促进有关当前公共卫生问题的更加个性化的信息流动。在这种情况下，医生的建议可能是有效的，因为行为科学家很清楚，教或说服一个人评估特定行动的风险和收益的最有效方法是一对一的接触[ 9］．虽然医生的电子邮件不是一对一的交流，但它肯定比电视和报纸等其他交流手段更私人，因此可能更有影响力。在互联网连接方面，几乎所有受访者都报告称在某个地方可以上网，其中大多数人在家里可以上网，这表明在发生公共卫生紧急事件时，当局和公共卫生官员将能够通过网络与很大一部分人口联系。

尽管初级保健医生作为通过电子邮件传播健康信息的角色有很大的潜力，但医生们认为采用电子邮件存在一些障碍，[ 10例如医疗责任风险、工作量问题以及缺乏报销。公共卫生官员能够将相关信息分发给初级保健医生和/或其工作人员，他们可以审查这些信息，并以最少的时间和精力将其转发给患者。鉴于医疗保健实践中患者电子邮件的不可避免的增长，患者电子邮件地址将对实践可用，从而可以发送大型的、所有患者的电子邮件分发。

如果在公共卫生危机期间，我们能够通过增加医患电子邮件使用等机制，通过互联网更好地促进健康风险信息和行为建议的交流，那么并非所有人群都能立即从这一发展中平等受益。那些在2001年底期间在互联网上搜索生物恐怖主义和/或炭疽信息的人，往往报告身体健康或非常健康，是白种人，受教育程度和平均收入高于总体被调查人口。不幸的是，那些报告健康状况尚可或较差的人，以及那些在接触传染病或生物恐怖剂时可能面临最大患病风险的人，也报告了较低的计算机使用和互联网接入水平。这些发现与之前的研究一致，即互联网“连接”与收入直接相关，并且在种族和民族上分布不平等[ 11］．那些健康状况一般或较差的人，在接触传染病或生物恐怖剂时可能面临最大的患病风险，可能没有高水平的互联网连接。那些报告健康状况尚可或较差的受访者也报告电脑使用和互联网接入水平较低。鉴于这一趋势，在炭疽热威胁期间使用互联网作为信息源的人很可能不属于具有潜在健康问题的更脆弱群体。有必要进行更多的研究，以确定如何在健康状况、种族、民族和收入方面最好地弥合这些“数字鸿沟”，特别是考虑到互联网在突发公共卫生事件时对行为产生积极影响的潜力。那些“连通性”较差的人如果无法获得关于在疫情爆发或生物恐怖袭击期间如何最好地保护自己的可靠信息，可能会变得更加脆弱。

这项研究有几个局限性。首先，该研究的患者仅来自波士顿地区的两家诊所，调查的人口可能不能代表美国其他地区或其他国家的人口。重要的是，与美国总人口相比，接受调查的人口可能代表了一个更“联网”的群体;在我们的研究中，96%的受访者表示可以上网，而据估计只有62%的美国总人口可以上网[ 12］．此外，这项调查是在炭疽热恐慌发生近一年后进行的。如果炭疽恐慌事件发生在最近，受访者可能会以不同的方式回答某些问题。此外，该调查的回应率相对较低，调查对象中中年白种人的比例明显高于选择研究参与者的整体临床人群。

总之，互联网已经改变了我们的生活、工作和彼此交流的方式，它很可能成为公共卫生和医疗专业人员与公众交流的重要组成部分。在这种情况下，重要的是制定战略，如何通过这一沟通渠道最好地传达关于健康风险和建议的准确、可靠和有影响力的信息。考虑到由于生物恐怖主义威胁或其他传染病爆发(例如我们最近目睹的SARS疫情)而引起公众恐慌的时刻，这些问题尤其突出。尽管为所有人口群体实现公平的互联网接入仍然面临挑战，但我们的研究结果表明，在公共卫生危机期间，从网络上值得信赖的来源获得的信息可能有效地积极影响公众的行为。此外，如果公共卫生当局向医生提供关于新出现的事件的经过验证和有针对性的信息，然后可以通过电子邮件发送给患者，这种更加个性化的方法可以提供一个额外的杠杆，以引起公众的适当反应。