现金转移和艾滋病预防综合干预措施在坦桑尼亚减少少女和年轻妇女的危险性行为方面的有效性:聚类随机对照试验

简介

非洲东部和南部地区15-24岁的少女和年轻妇女(AGYW)艾滋病毒感染率很高[1-4］．在坦桑尼亚，2016年老年妇女和青春期男孩和青年男子的艾滋病毒发病率分别为0.14% (95% CI 0%-0.31%)和0% (95% CI 0%-0.23%) [5］．老年妇女针对性的艾滋病毒预防工作对于实现无艾滋病毒一代至关重要[6］．生物之间的相互作用[7-9)、行为(10-15以及健康的结构性决定因素[10，16]与老年妇女艾滋病毒感染风险较高有关，与贫困有关[10，16]和性别不平等[10，17加剧了他们的脆弱性。低收入家庭的老年妇女很可能从事性交易[12，15，以满足她们的日常生活需要，不太可能协商安全的性行为[9，10，18］．这突出表明，需要将结构性干预措施与生物医学和行为方法结合起来，以便在老年妇女中有效地预防艾滋病毒[19-21］．现金转移作为一种结构性干预措施已显示出可喜的效果，一些研究显示了其在预防性传播感染和推迟结婚和生育方面的影响[22-25］．在撒哈拉以南非洲开展的8项以性传播感染为结果的现金转移研究中，4项报告称现金转移显著减少;向13-22岁在校的老年妇女及其父母提供现金转移，使艾滋病毒流行率降低64%(95%可信区间9%-86%)，使2型单纯疱疹病毒流行率降低76%(95%可信区间35%-91%)[22］．莱索托从事安全性行为的短期财政激励措施使18-30岁男性和女性的艾滋病毒发病率降低了25%(95%可信区间3%-42%)[25］．同样，在斯瓦蒂尼，另一项从事安全性行为的经济激励措施以性传播感染呈阴性为条件，与没有资格获得教育现金转移的学生相比，使女学生的艾滋病毒发病率降低了23%(95%可信可信指数1%-40%)[23，26］．南非的一项研究[27，28]显示，在在校的女孩和男孩中，HSV-2发病率降低了30% (95% CI 14%-43%)，但用于艾滋病毒发病率分析的新感染病例太少。其他的研究(29，30.]报告说，现金转移对南非在校少女中艾滋病毒流行没有影响(调整后的优势比[OR] 1.17, 95%置信区间0.80-1.72)[29]以及马拉维艾滋病毒阴性的男性和女性(β=。001，稳健SE=.005) [30.］．对在校青少年孤儿的现金转移研究显示，对津巴布韦HIV感染(OR 1.15, 95% CI 0.47-2.79)和HSV-2感染(OR 1.46, 95% CI 0.50-4.26)无影响[31]以及肯尼亚艾滋病毒感染(调整后的OR 0.72, 95%可信区间0.15-3.42)和HSV-2感染(OR 0.98, 95%可信区间0.54-4.26)[32］．然而，在撒哈拉以南非洲地区，没有一项研究是在15-23岁的校外老年妇女中进行的，以确定现金转移和艾滋病毒预防(CHP)综合服务的综合效果。

我们研究了坦桑尼亚Shinyanga地区校外老年妇女现金转移和CHP干预措施的协同效应声音在斯瓦希里语)计划为长者提供CHP干预措施[33］．我们的研究有两个目标。首先，我们试图评估现金转移和CHP干预对HSV-2发病率的协同效应。其次，我们试图检验现金转移和CHP对AGYW性行为的影响。我们假设，与单独的CHP相比，现金转移和CHP干预将与减少风险性行为有关。选择HSV-2发病率作为艾滋病毒发病率的替代指标，因为该研究无法在坦桑尼亚等发病率相对较低的地区检测到艾滋病毒发病率的差异。与艾滋病毒和HSV-2感染等生物标记物相比，高危性行为的其他测量方法，如自我报告的行为指标，受到偏见和低效度的影响[34，35］．HSV-2是一种像HIV一样的性传播感染，在坦桑尼亚更为流行，在撒哈拉以南非洲进行的其他类似研究中，HSV-2一直被用作危险性行为的标记。29，36］．我们的发现为现金转移在坦桑尼亚老年妇女中减少危险性行为的有效性提供了证据。

方法

研究设计与设置

该研究是一项2支组群随机对照试验，分配比例为1:1，由Sauti项目在坦桑尼亚的失学老年妇女中实施。Sauti项目是在坦桑尼亚DREAMS(决心、复原力、赋权、无艾滋病、指导和安全)计划下实施社区干预的项目[4，33］．沙特项目与坦桑尼亚政府和民间社会组织(CSOs)合作，在坦桑尼亚选定的地区向老年妇女、老年人、妇女、妇女等提供社区卫生保健干预措施。坦桑尼亚是东非最大的国家，按等级划分为地区、区、司、区和农村地区的村庄和社区(mtaa)在城市环境中。本试验中使用的方法的描述已在以前发表过[33］．简单地说，本研究使用了15个匹配的集群，随机分配到干预(现金转移+ CHP)或对照(仅CHP)组。我们随机分配了集群而不是个人，因为现金转移可以在家庭成员之间共享，即使分配到不同的组(污染风险:AGYW可能会将给予干预组参与者的现金与分配到对照组的亲属共享，从而减少/稀释了研究的影响)[37，38］．此外，集群之间保持5公里的缓冲区，以尽量减少干预的稀释。

伦理批准

本研究获得了约翰霍普金斯大学公共卫生研究伦理委员会(00007976)和国家医学研究所坦桑尼亚医学研究协调委员会(NIMR/HQ/R.8a/VolIX/2287)的伦理批准。该试验在ClinicalTrials.gov上注册(NCT03597243)，并按照聚类随机试验报告试验综合标准(CONSORT)指南进行和报告[39］．

选择的参与者

本研究从新阳地区潜在的DREAMS受益者中招募参与者。该项目在确定的村庄对老年妇女进行了住户调查，以确定失学的老年妇女，并建立了一个现金转移计划的潜在受益者池。随后，潜在受益者被邀请参加10次社会和行为改变交流(SBCC)和其他项目干预活动。SBCC会议是由同行领导的小组会议，旨在讨论艾滋病毒风险、性别和生殖健康的重要决定因素。在SBCC会议期间，生成了所有接受热电联产的村庄的数据，用于研究资格评估和随机化。在确定的研究分组(干预和对照)中，潜在参与者也在SBCC小组会议期间被告知有关研究的信息。在10小时的SBCC会议后，AGYW被告知研究报名、招募日期和地点。年龄在15-23岁的老年人有资格参加研究;家庭调查记录的辍学(定义为从未入学或入学时辍学至少一个月);村居民招聘; had completed 10 hours of SBCC training; willing to take part in the study, including testing for HIV and receiving results; and willing to participate in the cash transfer program (applicable to the intervention arm). Each study participant provided written informed consent or assent. Consent and assent forms were administered in Kiswahili. AGYW who tested positive for HIV or HSV-2 infection at baseline were enrolled in the study to avoid inadvertent disclosure of their serostatus. However, those with a positive HSV-2 status at baseline were excluded from the main analysis.

随机化和屏蔽

如果村庄正在接受沙特阿拉伯除现金转移以外的其他项目干预措施，被确定有可能符合现金转移项目的资格，并且有110至150名年龄在15-23岁、失学的老年妇女，则有资格参加该研究。所有符合条件的聚类根据地理位置(农村vs城市)以及是否存在艾滋病毒高危地区进行配对，形成3个层次:高危地区的农村聚类、城市聚类和低风险地区的农村聚类。在匹配的集群内进行匹配以最小化社区间HSV-2发病率的方差。从每个配对组中随机选择一组接受干预包，另一组自动分配到控制组。本研究未进行盲法。

研究实施方案

干预部门的参与者通过项目提供的手机上的移动支付，在18个月内每季度获得7万坦桑尼亚先令(约合31美元)的无条件现金转移。对照组的参与者只接受项目提供的热电联供和移动电话。目的是确保两组除了干预外是可比较的。干预措施在其他地方有描述[33］．简而言之，所有研究参与者都得到了沙特的一揽子核心干预措施，包括减少风险咨询、艾滋病毒检测服务、避孕套使用技能和提供、计划生育咨询和服务提供、性传播感染筛查和治疗、基于性别的暴力干预措施(陪同转诊和向基于性别的暴力幸存者提供社会、法律和医疗服务的服务台)、结核病和酒精和药物滥用筛查，以及转介服务。其他特点是SBCC培训课程和经济赋权社区银行，也称为妇女共同组织资源+ (WORTH+)干预行动[33］．现金转移计划只在干预组实施。WORTH+干预行动包括旨在培养微型企业发展技能和社区银行业务的金融知识培训。

在基线阶段，在获得同意并参加研究后，AGYW完成了音频计算机辅助自我访谈(ACASI)，收集了人口统计信息、与艾滋病毒脆弱性有关的因素、计划生育、性风险行为和基于性别的暴力的数据。收集的性行为数据包括补偿性行为(以交换金钱、物质支持或其他利益为动机的性行为)和代际性行为(AGYW与年长10岁或以上的男性之间的性伙伴关系)。此外，他们还收集了有关性工作的数据，这些性工作被定义为通过协商获得性报酬，性交易被定义为启动性关系并期望获得金钱或礼物。在使用ACASI收集数据后，受过培训的政府卫生保健工作人员向参与者提供艾滋病毒检测前和检测后咨询。抽取血液进行艾滋病毒和HSV-2检测。根据《国家艾滋病毒和艾滋病管理指引》进行艾滋病毒检测[40］．所有的研究过程都在各自社区预先确定的保密环境中进行。研究活动(6个月、12个月和18个月)每6个月对参与者进行一次观察，而沙特项目提供CHP干预。每次研究访问包括ACASI、HIV检测前和检测后咨询以及HSV-2检测(如果上一次访问阴性)。采集并运输血液标本到当地卫生设施实验室进行血清分离，并在-20°C下临时储存，然后再运输到国家医学研究所(姆万扎实验室)进行HSV-2型检测。

根据坦桑尼亚国家艾滋病毒检测和咨询指南，使用2个艾滋病毒快速检测进行了艾滋病毒检测。艾滋病毒阳性的参与者被护送到护理和治疗中心。采用HSV-2 IgG酶联免疫吸附试验(Kalon Biological Ltd)进行HSV-2检测。HSV-2检测结果呈阳性的参与者在需要时接受检测后咨询和转诊治疗。在每次随访中，护士咨询师通过积极询问研究参与者来评估社会伤害事件。如果报告了社会危害，将根据沙特项目安全指南进行记录和分级，该指南定义并概述了报告和管理的程序。所有的社会危害都报告给了研究指导委员会，沙特项目启动了适当的调查和应对措施。预计由于参与研究而对老年寿命的任何损害将是最小的。主要结果是HSV-2的发病率，而次要结果包括随访时的HIV流行率、自我报告的代际性行为和自我报告的补偿性行为。在每次研究访视时测量所有次要结果。

统计分析

所有样本量的计算均使用匹配的聚类随机试验方法进行[41］．14个配对组(28个组)的样本，每组70名参与者，估计在18个月结束时，干预组的HSV-2发病率降低35%的概率超过80%。簇间的对内变异系数假设为0.25 [42]，检验显著性水平为.05。据估计，在基线时，15-23岁的老年妇女中HSV-2患病率为20% [43]，在18个月的时间里，流失率为10%，无回应率为18%。因此，样本量(每个簇70 AGYW)增加到每个簇104 AGYW(每个臂1560)，成对的簇增加到15(30个簇)。HSV-2发病率的估计是基于到第18个月每个群集约1575人-年的样本量。所有的分析都是预先指定的。主要的分析是有意治疗的，基于个体水平的数据，因为该研究每个组有足够数量的组簇，预计在随访时组簇大小会有很大差异[41］．

采用标准方法对具有少量聚类的配对聚类随机试验进行描述性分析[44］．基线数据用于评估各研究部门在社会人口学和其他与结果相关的关键特征方面的平衡。由于诸如年龄、婚姻状况、AGYW是否有情感/心理支持、AGYW在调查时是否有债务、AGYW在过去4周是否缺乏食物等协变量在各个研究部门中不平衡，因此在分析中对这些协变量进行了调整。

一个Cox比例风险模型，在集群水平上指定随机效应(共享脆弱性)，根据匹配对和其他基线失衡进行调整，用于评估现金转移对HSV-2感染发生率的影响。在验证了比例风险假设的有效性后，使用.05(2侧)值评估干预的显著性。对随访时现金转移对艾滋病毒流行率影响的二次分析使用对数二项模型进行估计，该模型调整了配对对、年龄和其他变量，两组之间的基线不平衡，并调整了村一级聚类的标准误差。通过使用具有身份logit、二项分布和稳健方差的广义估计方程来解释对每个参与者的重复测量，比较研究组之间的代际性、代偿性、交易性和其他行为结果。拟合广义估计方程回归模型，评估试验臂与各层(高风险地区农村集群、城市集群、低风险地区农村集群)之间的相互作用。

结果

参与者的社会人口学特征

研究招募在2017年10月30日至2017年12月1日之间进行。经筛选的3105名参加者中(图1)， 3071人符合资格，3055人同意/同意参与研究。其中，3026人(干预组1482人，对照组1544人)完成了基线调查程序，2720人(干预组1373人，对照组1347人)参加了至少一次随访研究访问。在随访数据中，865人(干预组443人，对照组422人)在基线时感染HSV-2，因此被排除在HSV-2纵向数据分析之外。因此，1855人(干预组930人，对照组925人)被纳入主要结果的纵向分析，其个人观察年(PYO)为2524.2年(干预组为1293.9年，对照组为1230.3年)，保留率为61.3% (1855/3026;干预组930/1482占62.7%，对照组925/1544占59.9%)。在基线时，参与者的中位年龄为20岁(IQR 18-22岁)，干预组和对照组在关键性行为变量、艾滋病毒流行率和HSV-2流行率方面相似。然而，在诸如年龄、婚姻状况、债务和饿着肚子睡觉等社会人口统计变量上存在着不平衡。表1)．两臂之间的不平衡在影响分析中进行了调整。

‎ 把这个图

研究实施方案

在纳入纵向数据分析的干预组的1373名AGYW中，分别有465名(33.9%)、373名(27.2%)和414名(30.2%)接受了3次及以下现金转移，4次和4次以上现金转移，121名(8.8%)未披露接受现金转移的次数。HSV-2发病率分别为5.7/100 PYO(即，在100年观察中5.7女孩HSV-2阳性/每1000年57血清转换)，接受现金转移3次及以下、4次、4次以上和未获得现金转移次数信息的AGYW中9.1/100 PYO、9.6/100 PYO和4.8/100 PYO。

干预对HSV-2发病率和其他结果的影响

研究中诊断了200例HSV-2感染(对照组98例，干预组102例)，导致年发病率为7.9/100 (95% CI 6.9/100-9.1/100) PYO。研究组间HSV-2发病率无显著差异(调整后的风险比0.96,95% CI 0.67-1.38;P=点;表2)，尽管地理位置显著改变了现金转移对HSV-2发病率的影响(效应修正)P<措施)。在艾滋病毒感染高风险的城市和农村地区，现金转移与经基线混杂因素调整后的风险比无显著增加相关(多媒体附录1而且多媒体附录2)．然而，在艾滋病毒感染风险较低的农村地区，现金转移组发生HSV-2感染的调整风险比为0.45 (95% CI 0.29-0.71;P=措施;多媒体附录3)．

除性交易和与非婚性伴侣使用避孕套外，研究机构在随访和行为风险因素方面的HIV流行率无显著差异。现金转移干预降低了AGYW报告交易性的比例(调整后OR 0.84, 0.73-0.96;P=.01)，增加储蓄(调整后的OR 1.87, 1.69-2.08;P<.001)，并增加了对社区生物医学服务的利用(调整后的OR值2.10,1.95-2.26;P<措施)。在报告代际性、代偿性、性工作和在过去12个月内有一个以上性伴侣的比例上，研究小组之间没有显著差异。城市化对现金转移干预对储蓄的影响有显著的修正作用P<.001)、生物医学服务的利用情况(P<.001)和性工作(P= .02点)。在城市地区，与对照组相比，接受干预的人报告性工作的显著增加与现金转移有关，尽管在艾滋病毒感染高风险和低风险的农村地区并非如此。

老年人季度现金转移支出的5大主要项目是创业(651/1373,47.4%)、洗漱用品(221/1373,16.1%)、储蓄(211/1373,15.4%)、食品(143/1373,10.4%)、赡养家属(114/1373,8.3%)和其他用途(33/1373,2.4%)。在研究过程中，只有3个社会伤害事件被报道——干预组3个，对照组0个——这些都与轻微的戏弄有关，即现金转移和为方便现金转移而提供的电话可能与共济会有关。

讨论

总体而言，本研究观察到，在18个月的干预后，季度现金转移对校外老年人HSV-2发病率没有显著影响。然而，现金转移与艾滋病毒感染风险低的农村社区HSV-2感染率降低有关，但与艾滋病毒感染风险高的城市和农村社区无关。这种差异可能是由于城市和农村高危社区的一些因素，这些因素可能影响现金转移作为一种结构性干预艾滋病毒感染的有效性。这些因素可能包括，与农村低风险地区相比，有地雷的城市地区和农村高风险社区贫穷程度较低、流动性较高和移徙。例如，坦桑尼亚近81%的低收入人口居住在农村地区，依靠自给农业为生[45］．2015年，20.8%的农村家庭集中在收入最低的四分之一，而城市家庭只有3.7% [46］．在本研究中，只有12%(11%的城市、9%的农村高风险村庄vs 15%的农村低风险村庄;P<.001)的人生活在坦桑尼亚社会行动基金政府支助的家庭中，该基金的目标是收入最低和弱势家庭[47］．以往的研究表明，与高收入社区相比，现金转移对低收入社区的影响显著[48，49］．由于农村地区的老年妇女就业和从事其他创收活动的机会较少，他们可能通过性交易来满足基本需求[50，51］．因此，现金转移很可能与农村低风险社区HSV-2感染发病率的降低有关，因为这些社区的老年妇女中有很大一部分人能够通过现金转移满足其基本需求，从而减少高危性行为[29］．此外，参与基线调查的城市地区10.6%(107/1014)、农村高危地区10.6%(108/1021)、农村低风险地区6.6%(65/991)的AGYW已迁移到其他偏远地区，即使经过广泛追踪，也未在后续随访轮中发现。证据表明，流动人口和移徙者往往比非移徙人口更容易受到性传播感染[52，53］．矿区及其周边城镇吸引了大量男性矿工，从而影响了该地区的年龄性别比例[54]，改变可用性伴侣的数目[55和性网络[54，56]及将AGYW置于一个有利于进行性交易的环境中[56］．在本研究中，现金转移干预与城市地区更高的性工作报告和更高的HSV-2发病率相关，因为现金转移干预更多地暴露在老年妇女中。

拥有许多小型采矿活动的城市和农村社区比农村社区拥有更好的资产所有权，这些活动使他们面临感染艾滋病毒的高风险[46，57］．在对照组社区，农村低危层HSV-2发病率为13.5/100 PYO，农村高危层为6.1/100 PYO，城市为3.9/100 PYO。在偏远农村的高发病率可能是由于小而紧密相连的性网络，这已被证明在传播病毒性传播感染方面非常有效[58，59］．由于在这些社区中HSV-2的基线患病率很高，农村地区的老年妇女在选择新的性伴侣时更可能选择HSV-2阳性伴侣，因为这些地区地处偏远，人口规模小[58，59]，不同于农村高危地区和城市地区，那里有大规模的人口迁移和流动。最后，偏远农村的老年妇女获得卫生保健的机会也可能有限，特别是对病毒性性传播感染的管理，这可能会增加他们感染HSV-2的风险[60］．

与对照组相比，现金转移干预并没有减少干预组的艾滋病发病率。关于现金转移对撒哈拉以南非洲老年妇女艾滋病毒预防的影响的证据，大多是在对青春期女学生和主要在农村地区进行的研究中报告的[22］．让年轻女孩上学与降低感染艾滋病毒的风险有关[29］．我们的研究对象是经济上脆弱的校外老年妇女，因此与经济上不脆弱的老年妇女相比，他们更有可能处于艾滋病毒感染的高风险中。辍学高龄妇女的经济脆弱性可能是由导致他们辍学的因素造成的，如缺乏经济支持、失去父母、父母生病、怀孕或早婚[61］．因此，通过现金转移干预提供的现金金额可能不足以使AGYW脱离风险行为。

本研究的基线结果显示HSV-2患病率为32%(956/2990)，这与在类似环境下进行的早期研究报告的结果相当[43，62，63］．HSV-2型感染可使感染艾滋病毒的风险增加5倍[64］．HSV-2的高基线流行率可能是因为一些大规模和小规模的淘金活动，大量男性吸引了许多经济上脆弱的年轻女性，为性交易和性混合创造了一个有利环境，在这种环境中，具有不同艾滋病毒风险的伴侣之间形成了伙伴关系[65］．本研究中观察到的高HSV-2流行率表明，老年妇女工作人员需要继续进行有针对性的预防努力，以使该区域充满干预措施，以减少新感染。我们的研究为有关现金转移的文献做出了贡献，因为它报告了现金转移作为一项社会保护计划与CHP在艾滋病毒感染最高的失学女童中的协同效应。据我们所知，只有在肯尼亚开展的少女倡议研究在撒哈拉以南非洲的这一群体中得到了实施[66］．以前的现金转移干预措施产生了好坏参半的结果，其中一些措施显示出通过推迟性活动预防女学生性传播感染的效果[22，24，25］．我们的研究表明，针对农村地区低收入和高度弱势群体的现金转移项目更有可能减少老年妇女的危险性行为。然而，由于15-24岁的失学老年妇女艾滋病毒感染率较高，需要进行更多的研究来评估现金转移在不同环境下的效果以及现金转移的不同数额。

这项研究有几个优点。首先，我们使用ACASI收集性行为数据和其他敏感数据。比较面对面访谈与ACASI的研究表明，在使用ACASI报告敏感信息时，受访者更有可能保持开放和诚实的态度[67，68］．其次，为了评估现金转移的效果，我们的研究收集了关于生物医学、行为和结构干预的纵向数据，这些数据来自城市和农村地区辍学的易感染艾滋病毒的老年妇女的大样本。第三，在与地方领导人广泛协商和参与后，制定了卫生防护中心干预方案;卫生、社区发展、性别、老年人和儿童部;坦桑尼亚政府社会行动基金;国家艾滋病防治规划;坦桑尼亚艾滋病毒/艾滋病委员会;移动通信公司;以及为AGYW和AGYW在其他利益相关方中的代表服务的公民社会组织。这些对话促成了针对沙特项目提供的AGYW制定了一套量身定制的、按优先顺序排列的CHP干预方案，包括现金转移金额和支付方式。 The involvement of CSOs serving AGYW and AGYW representatives was crucial in advising on the content of the study materials and data collection techniques such as ACASI. CSOs were crucial in the recruitment of AGYW for CHP interventions alongside the recruitment of study participants and monitoring of study activities and tracing of study participants. CSOs were also involved in the dissemination of the study findings at the community and regional levels. A limitation of this study is that the clusters were selected only from the Shinyanga Region, as the prevalence of HIV in this region was higher than the national average, and thus, these findings may not be generalizable to other study regions with lower HIV prevalence in Tanzania.

总之，该试验显示，现金转移干预对坦桑尼亚老年妇女中HSV-2的发病率没有显著影响。尽管干预措施似乎降低了农村低风险社区老年妇女HSV-2的发病率，但在城市高风险社区没有观察到这一效果。城市和农村高风险(采矿)社区的贫困减少和资产所有权增加等因素可能削弱了现金转移的效果。