估算2014年至2019年间男男性行为人群规模和行为特征的变化:纵向研究

简介

男男性行为者(男男性行为者)感染艾滋病毒的风险很高[1］．既往研究显示，中国男男性行为者艾滋病感染率由2003年的0.9%上升至2019年的6.3% [2，3.]，男同性恋者占新诊断艾滋病病例的比例由2011年的13.7%上升至2019年的23.3% [4，5］．在深圳市，2020年99.6%的新诊断HIV/AIDS病例中，62.6%是通过性传播感染的[6］．对男同性恋者中艾滋病流行率的准确估计取决于男同性恋者的精确人口规模，这在中国仍未得到充分的研究。准确估计男男性行为者的确切人口规模有助于我们评估我们在实现世界卫生组织艾滋病毒检测和安全套使用目标方面取得的进展，该目标到2030年覆盖率达到95% [7］．

联合国艾滋病毒和艾滋病联合规划署和世界卫生组织发布的关于估计艾滋病毒感染风险最高的人群规模的指南，除了基于一般人群的方法(如人口调查、网络扩大)外，还建议使用从高危人群收集的数据估计男男性行为者人群规模的几种方法(普查和枚举、捕获-再捕获和乘数)[8］．在中国，以往的研究大多采用捕获-再捕获[9]，乘数[10]，以及网络放大方法[11]以估计男同性恋者的人数;从未报道过人口调查。capture-recapture和multiplier方法主要从MSM场所、MSM网站和社交媒体收集数据，忽略了通过其他方式寻求性伴侣的MSM，可能会产生样本选择偏差。完成在线调查的男同性恋者在社交和性方面更活跃。12］．使用网络放大方法估计MSM群体的规模可能会引入传输误差[8]，这意味着参与者可能不知道他们的网络成员中有一些是男同性恋者，因为大多数男同性恋者倾向于向家人、亲戚和朋友隐瞒他们的同性恋身份，因为同性恋是一种耻辱[13，14］．上述所有方法都可能导致对MSM人群规模的低估。

近年来，社交媒体改变了男同性恋者的社交方式[15]，尤其是对他们的同性恋伴侣[16］．哨点监测数据显示，过去几年，中国一些大城市男男性行为者的艾滋病流行率保持稳定或略有下降[17]，这可能是由于政府持续而密集地对男同性恋者进行HIV干预和教育[18］．然而，以前的监测和干预是在MSM场所或他们的社交网络中实施的。相同的取样来源可能导致代表性差，夸大干预效果。是否在所有MSM中都能观察到类似的行为模式变化，还需要进一步研究。本研究采用可量化抽样框架的总体调查方法从总体中筛选MSM样本，在估计MSM总体规模方面比其他方法更具代表性和可靠性[19］．

深圳作为中国改革开放的第一个城市，对同性恋文化和多元化的MSM社交场所的接受度很高[20.］．此前的一项研究表明，深圳是中国男同性恋者最流行的聚集地之一，深圳约90%的男同性恋者是来自全国各地的流动人口[21］．准确估计男同性恋者群体规模，评估其行为变化，对于公共卫生资源配置和男同性恋者艾滋病预防规划管理的有效决策至关重要。因此，我们对深圳市男同性恋人群进行了人口调查，旨在估算深圳市男同性恋人群的人口规模，并研究2014年和2019年男同性恋人群艾滋病风险行为特征的变化。

方法

数据收集

根据2014年和2019年深圳人口、商圈分布、人员流动情况(图1，表1)．MSM社交场所附近的地点被排除在外。在选定的地点对16岁以上的男性进行街道拦截调查。我们根据男性总人数的年龄和空间分布调整了样本的年龄和空间分布。

2014年和2019年，每个参与者都需要在指定地点通过扫描二维码的平板电脑或在线问卷完成一份自我填写的平板电脑或纸质问卷。在自动电话号码检查后，重复参与被拒绝。参与者在完成问卷后，通过扫描微信Pay中的一次性二维码，随机获得5至100元人民币(0.80美元至16.00美元)的补偿。问卷由社会人口学特征和艾滋病风险行为两部分组成。社会人口学特征包括性伴侣的年龄、文化程度、户籍、在深圳停留时间、婚姻状况、性取向、性别。回答性伴侣性别问题的参与者被要求完成关于艾滋病毒风险行为的部分，包括对社交网络方式的偏好、过去6个月内男性性伴侣的数量、过去6个月内与男性发生性行为的频率、过去6个月内与常规/非常规男性性伴侣发生性行为时使用避孕套的频率、性传播感染史、以及前一年的艾滋病毒检测。

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伦理批准

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》的原则进行的。深圳市疾病预防控制中心伦理委员会批准(SZCDC2019-010A)。

样本量计算

计算样本量的公式为

α是I型错误，α=．05，然后你_α= 1.96。P₁为样本中男同性恋者的比例，根据中国疾病预防控制中心和深圳市疾病预防控制中心的专家估计，该比例为4%。δ公差误差是多少δ= 0.1P₁．样本量为9220。假设拒绝率为10%，2014年样本量为10245名参与者。经过预调查，我们发现实际拒签率不到10%，所以在2019年，我们将样本量减少到1万人。

定义和度量

在深圳居住超过6个月的参与者被视为本地居民，而在深圳居住不到6个月的参与者被视为流动人口的一部分。一生中曾与其他男性发生过性关系的男性会被指定男男同性恋者永远(MSMe)，以及在过去6个月内与另一名男性发生过性关系的男性MSM活动(MSMa)。参与者被要求估计在过去6个月内与固定的男性性伴侣发生性行为时使用避孕套的频率，以及在过去6个月内与不固定的男性性伴侣发生性行为时使用避孕套的频率，这些值合计为100%。

MSM估计方法的总体规模

MSM种群规模的估计公式为

P_N为男同性恋者占普查16岁及以上男性人口的比例，p为男同性恋者占参与者的比例，n是人口普查中不同年龄段的人口，N为深圳市16岁及以上男性普查人口，我人口类别(1=本地，2=浮动)，和j是年龄组。

权重

考虑到抽样男性参与者与深圳市普查16岁及以上男性人口在年龄和居住类别(如本地居民和流动人口)上的分布存在偏差，采用权重调整来控制混杂效应。计算重量的公式为

n_年代是样本中不同年龄组的总体，N_年代是样本中不同居住类别的总体，n是人口普查中不同年龄段的人口，N为深圳市不同居住类别16岁及以上男性普查人口，我居住类别(1=本地，2=浮动)，和j是年龄组。mme和MSMa在不同年龄组和人群类别中的分布情况及最终权重见多媒体附件1，表S1。

统计分析

利用原始数据集(公式2)估计MSM的种群规模，并对加权数据进行其他统计分析。采用卡方检验检验频率分布的差异。采用Logistic回归分析方法比较2019年与2014年男男性行为者特征的差异。采用正向逐步选择的多变量分析进一步纳入单变量分析(P≤。05进入，P>。10 to remove). All statistical analyses were performed in SPSS (version 20, IBM Corp). Odds ratio, adjusted odds ratio, and 95% confidence intervals were presented in the results. The significance level was .05.

结果

描述性分析

在2014年招募的男性中，41.3%(4200/10,170)年龄在21岁至30岁之间，48.5%(4936/10,170)已婚，82.9%(8438/10,170)是异性恋。共有49.1%(4996/ 10170)的受访者具有国内其他省区户籍，79.9%(8128/ 10170)的受访者为本地居民，45.0%(4571/ 10170)的受访者具有大专及以上文化程度。在2019年招募的男性中，36.9%(3775/ 10226)年龄在21至30岁之间，48.6%(4970/ 10226)已婚，86.3%(8826/ 10226)是异性恋。共有46.5%(4751/ 10226)的受访者为外地户籍，77.9%(7966/ 10226)的受访者为本地居民，52.9%(5414/ 10226)的受访者具有大专及以上文化程度(多媒体附件2)．

总体而言，中小微企业和MSMa的比例差异显著(P2014年，按人口类别、教育程度、婚姻状况和性取向划分的得分<.001)。中小微企业的比例因年龄而有显著差异(P<.001)， MSMa的比例因户籍而有显著差异(P= .02点,多媒体附件2)．2014年中小微企业(表2)、58.0%(260/448)有男女性伙伴、17.6%(79/448)曾被诊断感染性病、23.9%(107/448)曾在前一年接受爱滋病病毒测试，以及33.9%(152/448)倾向于在男男性活动场所寻找性伙伴。MSMa中(表2), 55.9%(128/229)有男性和女性的性伴侣,27.1%(62/229)前一年被诊断出患有性病,37.1%(85/229)有艾滋病毒测试前一年,42.4%(97/229)报告倾向于寻求性伴侣在男男同性恋场所,80.8%(185/229),100%使用避孕套在过去的6个月,70.6%(161/229)2个或更多的性伴侣,和72.9%(167/229)报告和男人做爱的频率每月2到4次在前6个月。多因素logistic回归分析显示，与一般男性相比，中小微人群受教育程度较低，流动人口可能性较大，未婚(离婚、丧偶、分居等)，自我认同为同性恋或双性恋。与一般男性相比，MSMa更可能是流动人口，有其他婚姻状况，并自认为是同性恋或双性恋(多媒体附件1，表S2)。

如多媒体附件2， 2019年中小微企业占比变化显著(P按年龄、人口类别、文化程度、户籍状况、婚姻状况、性取向分类<.05)。MSMa的比例变化显著(P<.001)，按人口类别、婚姻状况和性取向分列。2019年中小企业中(表2)、42.4%(212/500)有男性和女性性伴侣，10.2%(51/500)在前一年被诊断患有性传播感染，24.6%(123/500)在前一年接受过艾滋病毒测试。MSMa中(表2)， 31.7%(66/208)报告有男性及女性性伴侣，16.8%(35/208)在前一年曾被诊断为性传播感染，40.2%(84/208)在前一年曾接受HIV检测，28.4%(59/208)报告偏好透过手机应用程式寻找性伴侣，57.7%(120/208)未使用100%避孕套，56.7%(118/208)报告有2名或以上性伴侣，44.2%(92/208)报告在过去6个月内每月与男性发生2至4次性行为。多元logistic回归分析结果显示，与一般男性人群相比，中小微人群未婚、年龄在16 ~ 20岁的比例较低，流动人口、同性恋或双性恋的比例较高。MSMa多为流动人口、未婚、自认为同性恋或双性恋(多媒体附件1，表S3)。

估计MSM的种群规模

2014年，448名参与者为MSMe (4.41%， 95% CI 4.01%-4.80%)， 229名参与者为MSMa (2.25%， 95% CI 1.96%-2.54%)。2019年，500名(4.90%，95% CI 4.47%-5.31%)参与者为MSMe, 208名(2.03%，95% CI 1.76%-2.31%)参与者为MSMa。中小微企业的比例(P=.10)和MSMa (P=.28)， 2014年与2019年差异不显著。

2014年和2019年深圳16岁及以上男性中中小微企业占比分别为4.51% (305,984/6,782,813,95% CI 4.50%-4.53%)和4.91% (400,689/8,158,157,95% CI 4.90%-4.93%)。2014年和2019年深圳16岁及以上男性人群中MSMa占比分别为2.29% (155469 / 6782813,95% CI 2.28% ~ 2.30%)和2.05% (167337 / 8158,157,95% CI 2.04% ~ 2.06%)。

2019年，中国16岁及以上男性约5.878亿人。基于2019年深圳MSM占比，我们估计中国MSMe和MSMa人口规模分别为30,434,062 (5.72%，95% CI 5.72%-5.72%)和12,005,445 (2.04%，95% CI 2.04%-2.04%)。

中小微企业特征的变化

图2总结了2014年和2019年中小微企业特征的差异。根据单因素logistic回归分析结果，年龄、在深圳停留时间、受教育程度、性伴侣性别、寻求性伴侣的首选方式、前一年曾被诊断为性传播感染(P< 0.05)纳入多因素logistic回归分析。MSMe相比2014年,2019年MSMe更可能是41岁以上(优势比为2.42,95%可信区间1.40 - -4.18),喜欢寻求性伴侣通过手机应用程序(优势比为2.77,95%可信区间1.84 - -4.15)或其他方式(优势比为3.30,95%可信区间2.29 - -4.76),不太可能有一个高中教育水平(优势比为0.44,95%可信区间0.31 - -0.63)或初中或以下(优势比为0.54,95%可信区间0.38 - -0.76),并报告有男性和女性的性伴侣(优势比为0.57,95%可信区间0.43 - -0.74)。

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MSMa特性的变化

图3总结了2014年和2019年MSMa特征的差异。变量包括教育程度、性伴侣性别、过去6个月未100%使用避孕套、过去一年被诊断为性传播感染、喜欢的社交网络方式、过去6个月性伴侣数量(P在单因素logistic回归分析结果的基础上，将<.05)纳入多因素logistic回归模型。结果显示，与2014年的MSMa相比，2019年MSMa更倾向于通过手机应用寻求性伴侣(aOR 2.31, 95% CI 1.32-4.06)，而较少有男性和女性性伴侣(aOR 0.41, 95% CI 0.27-0.63)，较少使用非100%安全套(aOR 0.33, 95% CI 0.21-0.52)，并且在过去6个月内报告的性伴侣超过6名(aOR 0.53, 95% CI 0.28-0.98)。

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讨论

主要研究结果

准确估计男男性行为者的人群规模，对制定艾滋病预防干预和实现90-90-90目标的战略具有重要意义。据我们所知，这是中国第一个通过随机抽样的人口调查估计MSM人群规模的研究。基于该研究，2014年深圳MSMa人口规模估计为154,059人，2019年为166,464人，高于2014年深圳MSMa人口规模估计为70,000人[20.];2019年中国MSMa人口为12,005,445人，2018年中国MSMa人口为8,288,536人[9］．然而，以往的研究都是根据男同性恋者的活动场所来估计男同性恋者的数量[20.]或社交媒体[9这种方法从特定的MSM群体中招募样本，可能不能完全代表整个MSM人群。此外，基于社交媒体的MSM人群规模估计可能存在较大的偏差风险，因为应用程序中存在重复注册。例如，在国内最大的同性恋社交媒体Blued中，由于重复注册，MSM的实际人群规模可能低于月活跃用户数(2016年为1200万)[22］．此外，之前基于该社交媒体的研究仅将Blued用户招募为MSM，这可能会忽略没有使用该应用的MSM，低估了中国MSM人群的规模[9］．在这项研究中，我们采用了一个大样本量的人口调查来招募MSM。它代表了整个MSM人群，减少了估计的偏差。因此，本研究结果可以可靠地反映MSM的实际种群规模。

2019年中小微企业占比高于2014年，主要原因是时间的累积效应。与MSMe不同，MSMa是性活跃人群，是HIV防控的主要危险人群[23］．自20世纪80年代改革开放以来，中国人的性观念发生了变化。24］．随意性行为已变得更容易被接受。25］．然而，由于缺乏性教育，一些青少年自己了解性取向，这可能导致他们被诱导成为同性恋[26，27］．自2015年以来，中国政府更加重视性教育[28］．从2015年开始，青少年可以从学校获得性知识，整个社会对同性恋行为已经变得宽容。[29］．因此，青少年可以通过正确的渠道学习性知识，包括性取向，这导致2019年MSMa的比例低于2014年。此外，2019年MSMa中双性恋行为的患病率低于2014年。随着社会对同性恋越来越宽容，[30.，男同性恋者将不再需要结婚来避免耻辱和社会压力。因此，双性恋行为的比例相应降低，这有助于降低男同性恋者向女性传播艾滋病毒的风险。

在过去的十年里，艾滋病在中国的流行越来越严重。31但自2017年以来，深圳的房价有所下降。这可能与中国的艾滋病治疗策略和深圳男同性恋者艾滋病风险行为流行率的降低有关。中国的艾滋病毒治疗战略包括普及艾滋病毒自愿咨询检测诊所和免费艾滋病毒治疗，这使得中国艾滋病毒感染者比其他国家获得更多检测和更高的治疗依从性，从而有助于我们实现“不可检测=不可传播”的目标，甚至是2030年消除艾滋病的目标[32，33］．深圳市疾病预防控制中心自2008年起，每年对男同性恋者进行横断面调查，在男同性恋者活动场所或通过男同性恋者活动场所的社交网络进行抽样调查[34]并自2015年起，在深圳所有男同性恋活动场所实施针对特定场所的干预措施[35］．对男同性恋者的监测结果显示，在实施针对特定场所的干预措施后，倾向于在特定场所寻找性伴侣的男同性恋者中，感染艾滋病毒风险行为的流行率有所下降[36］．但是，由于这一系列的横断面研究只涵盖了以场所为基础的MSM和他们社交网络内的其他MSM，结果不能外推到整个深圳的MSM群体。在本研究中，我们发现2019年MSMa中非100%使用避孕套、双性恋行为以及前6个月内性伴侣超过5名的患病率远低于2014年，也低于其他国家[37］．此外，与2014年相比，2019年倾向于在场所和其他男同性恋者亚群体中寻找性伴侣的男同性恋者的艾滋病毒风险行为流行率显著降低。这一发现表明，针对场所的干预措施不仅可以直接影响偏好在场所寻求性伴侣的男同性恋者，还可以间接影响整个男同性恋者群体。基于MSM场所的持续监测结果可以帮助推断整个MSM人群的HIV风险行为变化。

来自MSM年度监测和本研究的数据显示，2014年至2019年，MSM人群寻找性伴侣的首选方式从MSM场所转变为手机应用程序。美国的一项研究表明，使用同性恋应用程序的人感染艾滋病毒的风险更高，与不使用应用程序的人相比，他们报告了更多的性伴侣和非100%使用避孕套[38］．然而，我们的研究发现，偏好在场所寻找性伴侣的男同性恋者中，拥有多个性伴侣的比例高于其他男同性恋者，这与一系列横断面研究的结果一致[36]，表明在深圳，喜欢在场所寻找性伴侣的男同性恋者比其他人感染艾滋病毒的风险更高。此外，该研究显示，2019年26.4%的MSMa通过其他方式(非msm场所、互联网和手机应用程序)寻求性伴侣，比2014年增加了3.3倍。这意味着MSM的社交网络偏好变得更加多样化和私密，导致隐藏MSM的增加。这一发现进一步证实了仅来自MSM场所、MSM网站或社交媒体的样本可能存在选择偏差，并限制了整个MSM人群的代表性。

在本研究中，我们还发现前一年诊断性传播感染的患病率与MSMa中非100%避孕套使用的患病率之间存在弱正相关。单因素分析显示，2014年至2019年，MSMa中前一年诊断的性传播感染患病率显著下降。但在多变量分析中，差异不显著;这可能是由于前一年诊断性传播感染的患病率与非100%使用避孕套的患病率之间存在共线性。然而，因果关系需要在未来的研究中得到验证。

限制

我们的研究有几个局限性。首先，这一结果只反映了深圳的人口，可能无法推广到全国。但是，我们控制了混杂因素，并根据人口普查人口进行了权重调整，因此本研究的结果可以为中国其他城市或地区提供参考。其次，MSM可能会因为羞耻感而隐瞒与男性发生性关系，从而引发报道偏见。通过使用自我管理的问卷来引出自我报告的行为和信念，我们尽了最大的努力来考虑这种可能性，这可能减少了对敏感行为的低估。所有参与者都被告知，他们的内容不会被实地调查人员看到，问卷也不会收集任何个人身份信息，这可能会促使受访者如实完成问卷。第三，由于调查内容的敏感性，本研究有一定的拒稿率。尽管如此，我们还是通过年龄和居住状况加权来计算人口规模。我们还粗略评估了受访者和非受访者的年龄分布，发现两者相似。

结论

在深圳，2019年MSMa占普通男性人口的比例低于2014年，2019年HIV危险行为流行率降低。虽然男同性恋者寻找男性性伴侣的首选平台发生了变化，但对高危男同性恋者的干预仍有助于减少整个男同性恋者群体的艾滋病风险行为。由于男同性恋者更倾向于通过手机应用程序寻找性伴侣，因此需要进一步研究加强对高危男同性恋者的网络干预，以遏制艾滋病毒的传播。