综合征监测系统旨在发现疫情，就事件对人群的影响提供态势感知，并就大规模集会等事件缺乏影响提供保证。实时综合征监测(使用患者症状数据)是实验室监测的有益辅助手段，目前正被用于监测COVID-19对呼吸道疾病就医行为的影响[ 9］．英国卫生安全局(UKHSA)协调了一套国家综合征监测系统，能够几乎实时监测英格兰卫生保健机构的出勤率( 多媒体附件1，表S1) [ 10］．这些综合征监测系统主要用于监测感染(如COVID-19和季节性流感)的影响[ 11， 12以及环境危害(如热浪和洪水)的影响。然而，正在探索在发生重大事件时使用综合征监测系统监测其他疾病或状况(如精神健康)表现的变化。

牛津皇家全科医师学院(RCGP)临床信息数字中心(ORCHID)的初级保健数据库是世界上建立时间最长的初级保健哨点网络之一的数据库[ 13， 14］．牛津RCGP网络能够监测广泛的诊断，除了应报告的疾病和其他感染。我们使用了ORCHID的一个子集，牛津- rcgp研究和监测中心(RSC) UKHSA COVID-19疫苗有效性队列，具有良好的数据质量(用于支持COVID-19监测[ 15， 16])，以探讨普通科医生就常见精神健康问题的小时内诊症的近期趋势( 多媒体附件1，表S1)。

我们使用覆盖英格兰人口的UKHSA实时综合征监测系统进行了一项回顾性观察性描述性研究[ 12]和ORCHID GP小时内数据集[ 16］．我们使用中断时间序列方法和广义线性模型估计了国家封锁措施的影响。我们提取了2019年1月1日至2020年9月30日期间的数据。

从UKHSA远程健康咨询综合征监测系统中提取了国家卫生服务(NHS) 111个电话。NHS 111使用“路径”对呼叫进行分类[ 17］．提取的数据包括NHS 111呼叫处理人员根据“精神健康问题”和“睡眠困难”途径分类的每日呼叫数量，以及UKHSA数据集中的每日呼叫总数。本研究数据集中包括的路径是调用处理程序在分诊过程中选择的第一个路径( 多媒体附件1，表S2)。

全科医生的小时内会诊基于总共504次实践，其中包括本研究期间的7,057,447名注册患者。我们提取了包括抑郁和焦虑在内的常见心理健康状况的每日咨询和处方计数。处方包括抗抑郁药、抗焦虑药和催眠药，使用基于英国国家处方集(BNF)生成的列表提取[ 18］．我们使用了为评估社区心理服务而制定的常见心理健康问题(CMHPs)个案定义[ 19， 20.]，我们随后将其从Read代码更新为医学系统命名法(SNOMED)临床术语[ 21］．SNOMED临床术语列于 多媒体附件1，表S2。

每日全科医生非工作时间会诊取自UKHSA全科医生非工作时间综合征监测系统[ 10， 22]用于以下方面:全面咨询、临床(阅读)规范的所有咨询、心理健康诊断咨询(根据阅读规范E章“精神障碍”; 多媒体附件1(表S2)、焦虑咨询和抑郁咨询。

UKHSA国家救护车监测系统(NASS)综合征数据集包括特定综合征的数据，不代表所有救护车呼叫。该系统没有总体的心理健康指标，因此，我们根据救护车服务使用的主诉代码提取了每天因过量/摄入/中毒而拨打的救护车电话数量( 多媒体附件1，表S2;我们假设这些都是故意过量/中毒，但承认有些可能是意外的)。

急诊科(ED)就诊从UKHSA急诊科综合征监测系统(EDSSS)中提取，用于所有精神健康就诊(在急诊科数据集诊断编码列表中确定)[ 23]、急性酒精中毒和药物过量( 多媒体附件1，表S2)。总共有94名1型急症患者符合纳入条件，因为他们在研究期间每天都向UKHSA EDSSS提供数据。

诊断/分类描述符在综合征系统中不相同。对于某些综合征监测系统(如全科医生小时制系统)，有描述精神健康状况的经过验证的诊断代码，而对于其他系统(如NHS 111和救护车)，呼叫基于分类分组。对于每个系统，我们试图确定一个总体的心理健康分类或与心理健康相关的条件(如睡眠障碍)的描述。对于研究中包括的每个监测系统，按天和性别提取了电话/咨询/出诊计数。

与2020年同期相比，2019年1月1日至9月30日，每种心理健康状况和监测系统的数据以图形方式显示为每日计数和7天移动平均线(7日移动均线，根据公共[银行]假日进行了调整)。数据由国际标准化组织(ISO)周(ISO周1-40)以图表形式呈现。

数据被细分为3个时期:封锁前(2020年3月23日之前)、封锁前(2020年3月23日至5月31日;ISO第13-22周)和封锁后(2020年6月1日至9月30日;ISO第23-40周)。使用广义线性模型(GLMs)对数据进行建模，并使用中断时间序列方法来估计国家封锁措施的影响以及自2019年封锁前后医疗保健行为的变化。计数数据采用负二项分布建模，以解释过度分散，这在卫生数据中很常见。周末和公共假日引起的每日数据的系统差异通过包含工作日与周末和公共假日的二元变量来解释。通过使用傅里叶变换包括谐波项来模拟年季节性。对于3个时期(封锁前、封锁期间和封锁后)中的每一个时期，都包括变量，分别模拟步骤变化和趋势。将得到的模型与实际数据进行比较，并检查偏差迹象的残差。

为了估计封锁的影响和封锁后的变化，使用glm创建了反事实模型，说明如果大流行和封锁没有发生，预期会发生什么。封锁期间(2020年3月23日至5月31日)的特点是就医活动突然大幅减少，随后呈增加趋势;因此，对封锁影响的估计是基于单一日期(2020年3月23日)，以显示影响的全面程度。封锁后(2020年6月1日至9月30日)，趋势更加稳定，因此比较整个时期的平均活动可以估算出长期影响。首先，将2020年3月23日的实际数据与2020年3月23日的反事实模型进行比较，设置封锁期间到未发生封锁期间的台阶变化和趋势变量。其次，为了估计封锁后的活动与我们在每年这个时候的预期相比有何变化，将封锁后的实际活动与反事实模型进行了比较。

与简单地与前一年的数据进行比较相比，使用中断时间序列方法的优势在于，我们可以解释任何长期趋势，并减轻数据中任何短期波动的影响，从而减少对封锁直接影响的偏见估计。为了在我们对封锁后活动变化的估计周围提供95%的ci，使用了自举方法来计算偏差校正和加速自举间隔。所采用的模型和公式 多媒体附件1．

所有统计分析均在R软件(R Foundation for statistical Computing)中使用 现代应用统计学与S（ 质量)， tsModel, 引导包( 24- 28］．

本研究中使用的所有数据都是匿名的。根据2002年《卫生服务(病人信息控制)条例》第3条(健康保护)，UKHSA可以访问一系列数据源。ORCHID数据的使用得到UKHSA Caldicott Guardian的特别批准，作为与牛津大学数据共享协议的附录。患者或公众没有参与我们研究的设计、实施、报告或传播计划。

从2019年1月1日至2020年9月30日，综合征数据包括25,718,106次拨打NHS 111的电话(平均每天40,247次);在哨点网络进行1,427,507次全科医生的精神健康小时诊症(包括电话诊症)(平均每日诊症2199次);共有16,090,272名全科医生非工作时间咨询(平均每天25,180次咨询)，其中6,307,387(39.2%)有临床代码;救护车电话共9,284,990次(平均每日14,531次);急诊总出勤率为13,821,306人次(平均每日出勤率为21,630人次)。这些数字代表了通过综合征监测系统常规可获得的数据，尽管每个系统的英格兰覆盖范围各不相同( 多媒体附件1，表S3)。

与2019年同期相比，2020年初使用心理健康问题途径对NHS 111进行分类的呼叫略有增加，并在2020年2月中旬(ISO第8周)达到初始峰值;看到 图1A.此后，电话号码在2020年3月19日(国际标准化组织第12周)降至最低水平，就在封锁开始之前(2020年3月23日; 表1)，然后在整个封锁期间上升，并在整个封锁后时期保持上升( 图1A).根据中断时间序列模型估计，封锁后期间(2020年6月1日至9月30日)的呼叫水平比反事实模型的预期水平高出约10%(额外的日均62个呼叫;95% ci 51-73; 图2而且 表2)．

从2020年3月2日开始的一周(ISO第10周)，全科医生对所有精神健康状况的小时内咨询开始大幅下降，并持续下降到2020年4月6日开始的一周(ISO第15周)，当时咨询量开始再次上升，尽管仍保持在下降水平( 图1B).在封锁后(2020年6月1日至9月30日)，与未发生大流行时的模型相比，所有精神健康状况的全科医生小时内咨询的每日平均水平降低了13% ( 表2)．在整个期间，女性的咨询人数高于男性( 图1B).全科医生的精神健康药物处方在封锁前急剧增加( 图1C)，与未发生大流行时的预期相比，2020年3月23日增长27% ( 表1)，较封锁后的预期减少13% ( 表2)．

与2019年相比，2020年初所有心理健康状况的平均每日全科医生非工作时间咨询水平略有下降，然后从2020年2月底(ISO第9周)开始下降到2020年3月23日的水平，比模型预期的水平低约12% ( 表1)．随后水平开始上升，封城后一直处于高位，直到6月初(国际标准化组织第23周)，之后水平与2019年相似( 图1D)与封锁后时期(2020年6月1日至9月30日)的预期相比，所有精神健康状况的全科医生非工作时间咨询的每日平均水平增加了21%，每日平均增加23次咨询(95%置信区间19-27; 表2)．

与2019年相比，2020年上半年，所有心理健康诊断的急诊科就诊人数略高( 图1E)，至于其他系统，在3月份下降，并在封锁期的前半段保持低位( 图1E). 2020年3月23日的出席人数比反事实模型的预期低38% ( 表1)．在封锁期间(2020年3月23日至5月31日)之后，疫情水平恢复到与预期相似的水平( 图2而且 表2)，而急诊科总人次则减少17%。

全科医生对抑郁症的小时内咨询显示出与所有精神健康状况相似的模式( 图3A).封锁后(2020年6月1日至9月30日)，全科医生抑郁症小时内咨询的每日平均水平与未发生大流行的预期相比下降了19% ( 表2)．全科医生对抑郁症的非工作时间咨询显示出与所有精神健康状况相似的模式( 图3B).在封锁后，全科医生非工作时间抑郁症咨询的平均每日水平显示增加了13%，尽管每天的数字很少( 图2而且 表2)．

随着封锁的临近和社会距离措施的引入，全科医生对焦虑的小时内咨询减少了，并且在剩余的研究期间仍低于2019年的水平( 图3C).在封锁后时期(2020年6月1日至9月30日)，如果没有发生大流行，焦虑咨询总人数比模型预期水平低14% ( 图2而且 表2)．全科医生的非工作时间焦虑咨询低于2019年的水平，但在3月中旬之前相对稳定(ISO第11周)，之后水平上升至2020年4月9日的峰值(ISO第15周; 图3D)封锁后期间，总体焦虑咨询人数仍比预期水平高出15%(如果大流行没有发生)( 图2而且 表2)．2019年和2020年，女性因焦虑而咨询的全科医生(工作时间内/工作时间外)均高于男性( 图3C和3D)。

2020年1月，NHS 111对睡眠困难进行分类的电话数量大幅下降，2019年1月也出现了这一趋势。2020年2月中旬(ISO第8周; 图4)，然后在2020年3月23日封锁开始时降至预期水平的约50%的低点( 表1)．此后，封锁后(2020年6月1日至9月30日; 表2)．男性因睡眠困难拨打的电话高于女性，但就在2020年6月初开始放松封锁之前(国际标准化组织第23周; 图4)．

纵观整个医疗保健系统，在2020年3月初引入社交距离建议和第一次封锁后，所有医疗保健系统的心理健康状况就诊人数都出现了最初的下降，然后增加。这一模式反映了每个系统的总(所有原因)活动以及其他非covid -19疾病的出勤率[ 10］．对于NHS 111和全科医生非工作时间服务，封锁后的心理健康活动水平增加(NHS 111增加10%，全科医生非工作时间服务增加21%)。与未发生大流行时的模型预期水平相比，全科医生的精神卫生小时咨询水平仍低约13%。心理健康问题咨询可能已经从全科医生的工作时间服务转向其他健康服务，如NHS 111和全科医生的工作时间外服务。

抑郁症全科医生的小时内医疗接触与所有心理健康出勤情况相似，在封城前(2020年3月23日之前)和封城期间有所下降，然后恢复到比预期低约五分之一的水平。抑郁症的全科医生非工作时间医疗接触与其他出勤情况相似，显示在封锁前(2020年3月23日之前)和封锁期间有所下降，然后恢复到比预期增加约13%的水平(尽管每日人数较低)。

全科医生因焦虑而接触的人数在工作时间内和工作时间外表现出不同的模式。全科医生的小时内接触人数下降，与封锁后的预期相比仍低14%。封锁期间，全科医生因焦虑而在非工作时间接触的人数增加，在封锁后仍比预期水平高出15%左右。

在封锁期间，与NHS 111的睡眠障碍医疗保健接触有所增加，然后一直保持在较高水平，直到研究结束。在封锁后，每天打给NHS 111的关于睡眠困难的电话数量比预期增加了约四分之一;因此，有一个持续和显著的持续影响。

COVID-19大流行导致了几项监测举措，以监测大流行对心理健康的影响。UKHSA定期发布此类影响的概述(特别是使用人口调查、纵向研究和学术研究结果)[ 29］．使用临床实践研究数据链(CPRD)进行的分析显示了与我们的研究相似的趋势，全科医生对各种精神健康状况的小时内咨询显著减少，并且咨询水平的持续影响持续到2020年7月[ 5］．作者使用了使用每周数据的间断时间序列方法，将暴露量作为封锁的引入，并与2017年进行比较。作者描述了精神卫生服务可能未得到满足的需求，并强调需要为需求的增加做好准备。纳菲尔德信托基金会和英国国民医疗服务体系联合会的报告发现，有证据表明，在第一次封锁期间，能够获得精神卫生服务的人越来越少。与第一次封锁相比，由“改善心理治疗获取途径”(IAPT)计划提供的对抑郁症和焦虑症等常见精神健康状况的治疗和支持的新转诊人数下降了61% [ 30.， 31］．世界卫生组织(世卫组织)在2020年6月至8月期间对130个国家进行的一项调查反映了这一点，该调查报告称，许多关键的精神卫生服务普遍中断[ 32， 33］．

一项进一步的研究使用初级保健电子健康记录来检查大流行对向全科医生提交的心理健康状况的影响，并显示在2020年3月至4月期间报告的疾病有所下降。到2020年9月，英格兰的某些精神健康疾病已恢复到类似水平;然而，在英国其他地区，抑郁症和焦虑症的发病率仍然低三分之一，这与我们在向全科医生的小时内咨询中注意到的持续下降一致[ 3.］．

来自英国2个纵向人群队列的结果显示，与大流行前的评估相比，在COVID-19大流行期间，焦虑和较低的幸福感有所增加，而不是抑郁。在COVID-19大流行期间，可能患有焦虑症的个体比例几乎翻了一番[ 4］．我们的研究聚焦于医疗保健寻求行为，结果显示，向全科医生提供非工作时间服务的焦虑程度有所增加，但相反，向全科医生提供工作时间服务的焦虑程度有所下降(再次可能反映了因各种原因就诊的人数总体减少)。

其他研究也描述了大流行对良好睡眠的显著且持续的影响(我们的工作表明，根据NHS 111的监测，通话次数增加了25%);在英国，2020年4月，有睡眠问题的人数从16%增加到25% [ 29］．在意大利，封锁期间，42%的人报告睡眠障碍，17% [ 34被描述为中度或严重的干扰;在法国的一项横断面调查中，19%的人被归类为失眠症患者[ 35］．美国一项使用ED综合征监测的研究显示，3月初各种精神健康状况的咨询数量也有类似的减少，但2020年3月中旬至2020年10月期间自杀企图和过量用药的就诊中位数率高于2019年同期[ 36］．最后，实时监测使用谷歌趋势数据来评估大流行对美国心理健康的影响，确定与大流行相关的焦虑峰值[ 37］．

有一些例子表明，综合征监测系统被用于监测公共卫生事件后对精神卫生的影响。这些系统主要使用单一数据源，而不是跨医疗保健服务，并包括使用ED [ 38]和推特(社交媒体)[ 39法国发生恐怖袭击后的分析。飓风桑迪过后，纽约州对精神健康进行了ED监测[ 40]，而急诊科对向加州急诊科提交的精神健康和药物使用就诊情况的监测得出的结论是，来自综合征系统的精神健康数据是唯一可实时获得的，可以作为服务利用的指标，因此对紧急事件特别有用[ 41］．

虽然没有包括在我们的研究中，但英国的改善心理治疗(IAPT)项目也为CMHPs患者提供了服务。IAPT主要提供认知行为疗法，人们可以被转诊或自我转诊。IAPT报告转诊(包括自我转诊)、进入和完成治疗、锁定后( 多媒体附件1，图S1) [ 42］．

这项工作有几个优点。它描述了从NHS电话帮助线到急诊科出勤率等各种医疗保健规定对心理健康状况的医疗保健行为的影响。这里使用的监视系统已经很完善，覆盖了整个英格兰(尽管有几个是哨点系统)。这种监测系统的多样性使我们能够三角测量和描述跨系统的一致趋势，并寻找严重程度的变化。

这些监测系统所基于的多个卫生保健系统使用了各种编码系统/分类机制，因此，我们建立了不同的数据集，但相似的诊断/综合征分组，以实现多个跨条件“快照”，以监测未来重大公共卫生事件的影响。虽然我们对这些数据进行了回顾性分析，但我们现在有了一个“通用心理健康”表现监测包，包括跨多个系统的相关代码本体，可以前瞻性地将其纳入日常监测，从而能够实时使用心理健康监测，并对未来事件进行验证基线。这一套指标将为事件主管和事件管理人员提供及时的信息，说明在事件发生时和随后在哪些地方可能需要资源。这种分析还可以包括按年龄、性别、严重程度和地理位置评估影响。这些数据几乎是实时提供的(除了每周两次的ORCHID系统外，每天都有)，进一步的工作包括确定哪些指标对评估不同类型事件(如流行病、蓄意事件和洪水)的影响最有用，并探讨获取方面的不平等现象。

然而，这项工作存在一些局限性:卫生保健提供的变化和向公众发布的关于在大流行期间使用哪些服务的指南将对既定基线产生影响，导致难以解释咨询方面的变化。例如，观察到的咨询人数的变化可能是由于发病率的真实变化，或者是由于国家建议不要亲自咨询全科医生。也有可能是计划全科医生服务的其他变化，如更多地使用短信或在线咨询，可能意味着不是所有的遭遇都被捕获或记录为全科医生计算机化医疗记录中的“临床管理”。预约时间改为15分钟，亦可能是导致诊症人次减少的原因之一[ 43］．

使用常规可用的卫生保健数据，很难将精神卫生状况发生率的真实变化与公共卫生信息、寻求卫生保健行为和卫生保健提供的变化的影响分离开来。这些多重而复杂的变化驱动因素使得在COVID-19大流行期间难以解释监测数据[ 11］．我们在这里关注与心理健康相关的综合征的跨卫生保健使用，并描述趋势，而不是直接推断社区发病率的变化。

我们观察到的变化趋势很可能反映了心理健康对社区影响方面的"冰山一角"。众所周知，大多数患有精神疾病或健康状况不佳的患者可能会自我护理或不寻求医疗保健提供者的帮助[ 44- 46］．需要进一步的工作来了解这种流行病对心理健康和福祉的影响。这项工作建立了一个监测包，可应用于日常公共卫生监测项目，在未来重大健康保护事件中对心理健康状况进行实时监测。

这些分析表明，在医疗保健服务范围内，医疗保健出勤率和常见精神健康状况的处方发生了显著变化，其中一些变化持续存在。造成这种变化的原因很可能是复杂和多因素的。大流行对心理健康的影响在一段时间内可能还不能完全了解，因此，应继续监测这些综合征指标。