癌症死亡数据来自PNA的死亡登记系统，包括年龄、性别、日期和死亡原因。完整的人口数据由菲律宾国家统计局及公安部提供。[ 9］．定期评估、数据清理和编译以确保注册系统的完整性。上海及纽西兰的人均本地生产总值由上海市统计局提供[ 10]及上海市人民解放军统计局[ 11］．

气管恶性肿瘤(C33)和支气管和肺部恶性肿瘤(C34)的死亡按肺癌死亡的根本原因分类 《国际疾病分类》第十版(icd - 10) ( 12］．由于数据涵盖了47年的长时间跨度，因此根据ICD-8编码的1975年以前的数据和根据ICD-9编码的1975-2001年的数据被转换为ICD-10代码。

死亡原因由经过严格训练的临床医生编码，每一份记录都由疾病控制和预防中心(CDC)进一步核实。

我们的研究没有对人类参与者进行任何干预。监测方案经上海PNA中心疾病预防控制中心伦理委员会批准。在整个研究过程中严格保密个人数据。

计算神经疾病的粗死亡率(CMR)和Segi世界标准人群的年龄标准化死亡率(ASMRW)每10万人(/10⁵)．分别采用泊松近似法和Mantel-Haenszel检验比较性别间的CMR和ASMRW。

YLL是根据Murray和Lopez描述的原始方法计算的[ 13］．计算年界线的公式如下[ 14]:

a是死亡年龄 β是年龄加权参数( β=.04)， C为年龄加权拟合常数(C=0.1658)， r为贴现率(r=3%)， L为根据全球疾病负担(GBD)研究标准参考寿命表得出的死亡年龄时的标准预期寿命[ 15]， e为纳皮尔常数。

年界线的计算采用世界卫生组织(世卫组织)的模板[ 14］．

CMR、ASMRW和YLL率的时间趋势使用联合回归4.3.1.0(美国国家癌症研究所，Bethesda, MD, USA)计算，并表示为具有相应95% CI的平均年度百分比变化(AAPC)。采用Z检验评估AAPC与0是否有统计学差异。用“增加”及“减少”形容统计上显著的( P<.05) AAPC，而“稳定”用于无统计学意义的趋势。

年龄分为8组:0-4岁、5-14岁、15-29岁、30-44岁、45-59岁、60-69岁、70-79岁和80岁以上。计算每个年龄组的特定年龄cmr。将1973年至2019年5年间各时期的死亡率变化与前一时期或1973年至1979年的数据进行比较，并通过分解方法估计人口和非人口因素的原因，其中计算并比较0-4岁至85岁以上各5岁年龄组的死亡率[ 16］．所有统计分析均使用SPSS统计版本21.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL, USA)和R版本3.4.3 (R核心团队)进行。统计显著性设为 P< . 05。

从1973年到2019年，PNA的所有注册永久居民，共计80,543,137人年被纳入本研究。有42229人死于肺癌。其中30638例(72.55%)为男性。肺癌死亡年龄中位数为72.10岁，平均死亡年龄为70.96±11.21岁。肺癌的CMR和ASMRW分别为52.43/10⁵和27.79/10⁵分别组。CMR和ASMRW均为77.04/10⁵和44.27/10⁵人-年，在男性中分别为28.43/10⁵和13.77/10⁵人年，分别为女性( 表1)．

0 ~ 4岁、5 ~ 14岁、15 ~ 29岁、30 ~ 44岁、45 ~ 59岁、60 ~ 69岁、70 ~ 79岁、≥80岁组cmr为0.09/10⁵, 0.02/10⁵, 0.36/10⁵, 4.26/10⁵, 35.97/10⁵, 132.70/10⁵, 302.76/10⁵， 372.98/10⁵人年，分别为( 表2)．

1973 - 2019年，肺癌过早死亡的年平均寿命为481779.14年，年平均寿命率为598.16/10⁵人每年。男性的YLL和YLL率(343,728.73岁和864.30/10岁)⁵人年)高于女性(138,050.40岁和338.58/10岁)⁵分别组);看到 表1．从年龄上看，60-69岁、70-79岁、45-59岁年龄段的长生死亡人数最多，分别为159523.69岁、134731.32岁、119,690.09岁。70-79岁、80+岁和60-69岁的YLL发病率居前3位，分别为2785.91/10⁵, 1975.87/10⁵， 1837.34/10⁵，分别( 表2)．

CMR、ASMRW和YLL率的时间趋势是基于模型CMR、ASMRW和YLL率表示的，如图所示 图1．1973-2019年期间，肺癌死亡的CMR和YLL率在男性和女性以及总人口中均呈现显著上升趋势 P<措施)。男性的ASMRW降低了0.72% (95% CI -1.05至-0.40， P<.001)，而1973-2019年期间女性和总人口的ASMRW无统计学意义( P=。23一个nd .18, respectively). The CMR in lung cancer in the total population increased by 2.86% (95% CI 2.66-3.07, P<.001)。YLL率增加，AAPC为2.21% (95% CI 1.92-2.51， P<.001)从1973年到2019年( 图1A和1B)。

关于特定年龄死亡率，观察了1973年至2019年总人口的YLL、CMR和ASMRW ( 图1C和1D)。70-79岁年龄组的CMR也呈上升趋势( P=.01)和80岁以上( P<措施)。30-44岁、45-59岁和60-69岁年龄组的CMR有统计学下降趋势( P<措施)。YLL率增加了8.24% (95% CI 2.83-13.94， P0.03% (95% CI -0.44 ~ 0.50， P=.09)，年龄在70-79岁之间。但YLL率下降了1.51% (95% CI -2.51 ~ 0.05， P30-44岁年龄组为0.001)，1.27% (95% CI -1.72 ~ 0.83， P<.001)， 1.46% (95% CI -1.84 - 1.09， P<.001)，年龄在60-69岁( 图1C和1D)。

由非人口因素和人口因素引起的cmr不断增加 图2．基于1973-1979年肺癌CMR，在总人群中未发现非人口学因素引起的统计学趋势，AAPC为0.17% (95% CI -11.34 ~ 13.16， P(AAPC [95% CI]=51.70% [35.48-69.88]， P<措施)。男性非人口学因素导致的CMR升高下降32.96% (95% CI -51.68 ~ -6.99， P1980-2019年，人口因素引起的CMR增加了46.42% (95% CI 32.23-62.03， P<措施)。在女性中，非人口学因素导致的CMR升高呈上升趋势，AAPC为24.24% (95% CI 2.60-50.44， P(AAPC [95% CI]=55.63% [38.54-74.83]， P<措施);看到 表3． 图2B-D为非人口因素和人口因素导致CMR值增加的比例。从1985年到2019年，与1973年到1979年相比，人口因素在CMR的贡献中发挥了决定性作用。

了解肺癌过早死亡率的长期变化，对医学研究制定未来的预防措施至关重要。“健康中国2030”的目标是将非传染性疾病过早死亡率降低30% [ 17］．自2000年以来，中国许多城市逐渐进入老龄化社会，上海是第一个进入老龄化社会的城市。近年来，上海的老龄化问题不仅没有得到缓解，反而逐渐加重。2018年起，PNA作为一个缩影上海，已经进入超老龄化社会，占比超过20% ( 多媒体附件1)．我们的结论是，CMR在70-79岁年龄组中呈上升趋势( P=.01)和80岁以上( P在特定年龄死亡率和负担方面<.001)。YLL率增加了8.24% (95% CI 2.83-13.94， P0.03% (95% CI -0.44 ~ 0.50， P=.09)，年龄在70-79岁之间。70-79岁人口的比例( 多媒体附件2)几乎是1995年以来最大的一次。70岁以下年龄组肺癌CMR有统计学下降趋势( P<措施)。很明显，老龄化是肺癌死亡率上升的原因之一。

经济发展，如国内生产总值的增加，改善了公共卫生。然而，一些与经济发达有关的因素，如生活方式因素、环境和医疗水平，也可能影响死亡率。从全球来看，自1990年以来，吸烟导致的死亡增加了20.1%(15.3-25.2)，其中大多数死亡发生在中国[ 18］．在中国，吸烟人数不是达到顶峰就是继续增加。 19］．根据我们过去50年的统计，从1973年到2019年，YLL率以每年2.21%的AAPC增长，这可能与吸烟率的增加有关。男性的YLL比率高于女性( 图1)，这与男女吸烟比例的差异相符。

暴露在室外空气污染中对人类来说是一种明显的致癌物[ 20.］．几十年来，在快速工业化和城市化之后，中国的空气污染恶化了。 21］．空气污染已严重影响中国人的健康，成为十大死亡风险因素之一[ 18］．几个大的队列证实，颗粒物(PM_2.5)不吸烟的人患肺腺癌的风险和终身不吸烟的人患肺癌的死亡率有关[ 20.， 22］．1990年PNA开始发展时，第二产业占GDP的75%以上，第三产业仅占GDP的20%。2018年，第二和第三产业的地位发生逆转，第三产业占PNA GDP的比重超过75%。然而，发展第二产业并不能防止空气和环境污染。本文对上海市空气污染进行了长期对比分析，分析了2000年以来5274天空气污染指数时间序列的连续Morlet小波变换。上海市空气污染的月变化不显著，上海市空气污染呈增加趋势，但自2015年以来情况发生逆转[ 23］．结果表明，近50年来，特别是2015年之前，上海地区肺癌患者早死，PNA的空气污染导致了YLL的上升趋势。

肺癌的初期治疗相对简单，包括手术、化疗和放疗。21世纪初，肺癌的关键基因被发现。在这一领域，分子检测是指导和个性化治疗选择工具的基本方法。表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)是广泛应用于晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的小分子靶向药物。其疗效可表现为症状改善、病变控制和延长无进展生存期(PFS)。女性和非吸烟患者是TKI治疗的主要人群[ 24］．2015年免疫检查点抑制剂的引入是肺癌治疗的一个重要里程碑。免疫治疗已被证明对NSCLC患者具有持久的积极作用，并在二线和后线治疗成功后迅速升级为一线治疗[ 25， 26］．自2003年起，肺癌靶向药物进入上海市医保范围，并广泛应用于肺癌治疗。此外，免疫治疗和抗血管生成药物也逐渐被引入上海。药物选择的多样性，治疗方案的个体化和准确性，直接影响肺癌患者的生存。这可能解释了为什么2005年以后的年龄率与2005年以前相比呈现下降趋势，总人口的AAPC。我们发现，除80岁以上的患者外，几乎所有年龄组的cmr和YLL率在2000年后都有所下降。这些数据的变化与近20年来肿瘤靶向治疗和免疫治疗的快速发展有关。

肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因，2020年有2,206,771例新发肺癌病例和1,796,144例死亡。肺癌的发病率很高，占中国所有癌症相关死亡的30%。美国肺癌死亡率趋势逐渐下降[ 27］．黑山的死亡率自1990年以来每年增长3.91%，自2004年以来每年下降1.95% [ 28］．一些研究发现，自2000年以来，中国肺癌死亡率急剧上升[ 27］．肺癌死亡率由2004年的30.18%上升至2010年的36.10% [ 29］．2018年，中国男性死亡率比美国男性高68%，而中国女性死亡率与美国女性相似。男性的差异可能与吸烟有关[ 27］．2015年至2030年，中国肺癌死亡率或增加40% [ 30.］．我们的研究还发现，PNA患者男女死亡率均显著增加。胸部电脑断层扫描(CT)的广泛应用，除了降低吸烟者的比例外，还将影响中国肺癌的死亡率[ 27］．

这项研究的主要优势包括人口规模大(超过800万)和时间跨度相对较长(47年)。然而，这项研究也有一些局限性。首先，我们所有的数据都来自一个区，尽管这个区是上海最大的。其次，在我们的研究中没有生活方式、组织学分型和病史方面的数据，因此不可能确定每个可能导致肺癌死亡率变化的危险因素的作用[ 31］．尽管如此，我们的研究基于政府监测系统40多年来完整准确的公开数据，保证了较高的数据质量。

这项基于人群的研究发现，从1973年到2019年，中国一个发达地区的男性和女性肺癌死亡率和负担以及总人口呈上升趋势。人口因素，特别是老龄化，导致了死亡率的增加。我们的研究有助于更好地了解肺癌，并可用于类似城市设计未来的预防计划。