我们对西班牙MSM和GPM之间过度饮酒的几种测量方法进行了横断面比较。数据来自MSM和GPM 2个不同样本的AUDIT问卷结果。

MSM样本包括Méthysos项目的参与者，该项目旨在调查他们的健康状况。参与者是通过不同的网络资源招募的 参与者， 二甲基砜样本)。GPM样本是在2018年2月至4月期间在西班牙酒精和毒品家庭调查的框架内招募的(Encuesta清醒酒精和Otras Drogas en España [EDADES]， 2017年版)[ 49］．

只有在过去12个月内饮酒的参与者回答了AUDIT问卷。对于其余参与者，AUDIT评分为0。问卷跳过自动包含在MSM样本使用的资源中，但必须手动包含在GPM样本中。 文本框1提出审计问卷。

本研究使用的标签和概念来自最近出版的《国际疾病分类》第11版[ 51]，以参考所分析的不同审计措施。有害使用酒精的定义是“一种使用酒精的方式，明显增加了对使用者或他人有害身心健康后果的风险”，而有害使用酒精的方式是“对一个人的身体或精神健康造成损害，或导致了对他人健康造成损害的行为”。即使审计工具考虑到酒精依赖的概念[ 30.，我们选择将所有与伤害相关的问题(依赖和伤害)纳入有害饮酒的单一变量中。如上所述，这样做是为了完成AUDIT的两个域划分(消费和结果)。全面审计的结果(包括危险和有害饮酒的问题)被归类为危险或有害饮酒。

关于消费水平，我们将常规危险饮酒(每周累计饮酒超过预先设定的阈值)与豪饮区分开来，以确定饮酒模式的差异。尽管每周饮酒超过一定阈值会导致与健康有关的后果[ 52]，如果酗酒，这些症状会更加严重[ 53］．在其他地方，经常有害饮酒被称为“过量”或“重度”饮酒[ 15， 54]，而狂饮(一次饮酒超过5杯，有时相当于2小时)也被称为“重度间歇性饮酒”[ 12]或“危险的单一场合饮酒”[ 25］．

全面AUDIT(有害或有害饮酒)、AUDIT- c(有害饮酒)和AUDIT- p(有害饮酒或酒精相关问题)工具的得分分别通过将Q1-10、Q1-Q3和Q4-Q10的得分相加来计算。每周平均标准饮酒量被用作定期饮酒强度的指标。这是通过将饮酒频率(Q1)和数量(Q2)问题的答案相乘来估计的。为此，我们使用了Q1和Q2中每个响应类别的中值，除了Q1中“每月或更少”的极端类别，即每周饮酒0.25天，以及“Q2中分配10天或更多，即每天分配10个标准饮料”。以前曾使用过类似的方法[ 11］．至少每月一次的豪饮发生情况是从关于豪饮频率的AUDIT Q3中获得的。这种方法已在其他地方使用过[ 55， 56］．

对于GPM样本，为了解释与宇宙相比的地层不平衡，数据按地区(19类)、居住地大小(7类)、年龄(7类)和性别(2类)进行加权，得出了619个不同的考虑因子值(从0.04到3.06)。对于MSM样本，由于居住在西班牙的MSM的全球范围是未知的，所有参与者都被分配了一个1的考虑因素。对MSM和GPM样本的一般特征进行初步描述性分析，并使用Pearson评估差异的统计显著性 χ² 测试。主要结局为有害或危险饮酒(AUDIT评分≥8分)、危险饮酒(AUDIT- c评分≥4分)、有害饮酒或酒精相关问题(AUDIT- p评分≥4分)、定期危险饮酒(>每周14标准饮酒或一年内>每天纯酒精20克)和每月豪饮(一年内至少每月发生一次豪饮)。审计截止日期最初由世界卫生组织确定[ 24]，而AUDIT-C已被广泛使用[ 27， 42］．由于AUDIT-P没有完善的截止点，我们采用了Hansen等人使用的截止点[ 52]考虑较低阈值的建议[ 24， 29］．我们根据国家和国际指南中关于低风险酒精消费限制的最新建议，选择了定期危险饮酒的阈值[ 53- 55］．

计算MSM和GPM中不同饮酒指标的患病率，并使用调整后的患病率(aPR)进行组间比较。aPR是没有单位的相对不平等的度量，它表示MSM与GPM相比风险更高或更低的次数。使用具有鲁棒方差的泊松回归模型估计两个不同的apr及其对应的95% CI [ 57］．第一个模型调整了年龄、教育水平、居住地大小、出生国家和感知经济地位(模型I)，第二个模型调整了上述的辅助变量加上过去12个月使用其他药物(模型II)。分析在全球范围内进行，按年龄组(16-24岁、25-34岁和35-64岁)、教育水平(大学或没有大学)和居住地大小(<10,000、10,000-500,000和>500,000居民)进行。按照通常的分类选择类别，并获得年轻男性(16-24岁)与其他群体或农村地区(低于10,000居民)和大城市(超过500,000居民)与其他生活条件的差异化概况。如果2尾，差异和比较测量被认为具有统计学意义 P-values <.05。分析未进行预登记，结果应被认为是探索性的。使用Stata version 15 (StataCorp)进行统计分析。

本研究由卡洛斯三世Salud Carlos III研究所研究伦理委员会(Comité de Ética de la Investigación[研究伦理委员会]Proyecto de Investigación[研究项目;首席研究员]35_2020-v3)。关于MSM样本，个人通过点击“在我的年龄，我被法律授权发生性关系，我想参与研究”来批准他们的一致性。此消息出现在开始问卷调查之前，可以在( 多媒体)．通过不要求个人数据来确保隐私，这可能会导致身份识别。对于GPM样本，随机抽样选择的个体有拒绝参与的可能。对于那些想要参与的人，采访者在研究开始前提供了知情同意。

参与者多为25-34岁(MSM)和35-44岁(GPM)。与GPM相比，他们拥有更高的教育水平，更频繁地居住在城市环境中，并且宣称拥有更好的经济地位。在过去12个月，男同性恋者和GPM的饮酒流行率相似，但男同性恋者使用其他药物的流行率要高得多( 表1)．

MSM中危险或有害饮酒的患病率为15.6%(913/5862)，而GPM组为7.7%(902/10,349)，导致aPR为1.8 (95% CI 1.6-2.0)。在所有亚组中，除了那些在过去12个月内没有服用其他药物的人群外，MSM-GPM在同一方向上的患病率均存在显著差异( 表2)．MSM(1950/5862, 33.3%)和GPM (3472/10,349, 34.1%;aPR 0.9, 95% CI 0.9-1.0)。在几个亚组中观察到有利于GPM的轻微差异:年龄在35岁至64岁之间，没有大学教育水平，居住在人口少于10,000人的地方。此外，MSM使用者和其他药物的非使用者都比GPM使用者更少危险饮酒者( 表2)．

定期危险饮酒(每周>14杯)的患病率在MSM组(245/5862,4.2%)低于GPM组(524/10,349,5.8%)，aPR为0.7 (95% CI 0.6-0.9)。在16岁至34岁、大学教育程度或居住在50万居民的地区的个体中，MSM-GPM的患病率没有观察到统计学上的显著差异( 表3)．

MSM人群每月豪饮的患病率(798/5862,13.6%)高于GPM人群(855/ 10349,7.6%)，aPR为1.7 (95% CI 1.5-1.9)。在所有亚组中，MSM-GPM在同一方向的患病率均有显著差异，除其他吸毒者( 表3)．

最后，MSM组有害饮酒的患病率(715/ 5862,12.2%)高于GPM组(604/10,349,5.0%)，aPR为2.3 (95% CI 2.0-2.7)。在所有亚组中，MSM-GPM在同一方向上的患病率存在显著差异( 表2)．

模型II在过去12个月进一步调整其他药物使用后的apr见表S1和表S2 多媒体附件4．在模型I中发现的MSM中有害饮酒和酗酒的相对过量患病率在模型II中被大大抑制。因此，模型I中有害饮酒的aPR从2.3 (95% CI 2.0-2.7)上升到模型II中的1.5 (95% CI 1.3-1.7)，狂饮的aPR从1.7 (95% CI 1.5-1.9)上升到1.2 (95% CI 1.0-1.3)。关于经常危险饮酒，在模型I中发现的MSM的相对流行率赤字在模型II中增加。因此，aPR从模型I的0.7 (95% CI 0.6-0.9)到模型II的0.5 (95% CI 0.4-0.6)。相比之下，在模型I中，危险饮酒的aPR从0.9 (95% CI 0.9-1.0)上升到0.8 (95% CI 0.7-0.8)，在模型II中，危险或有害饮酒的aPR从1.8 (95% CI 1.6-2.0)上升到1.2 (95% CI 1.0-1.4)。

与GPM相比，我们发现生活在西班牙的MSM中危险或有害饮酒的风险相对过高(全面审计)。近六分之一的男男性行为者有危险或有害饮酒行为，他们将受益于早期简短的酒精干预程序(审计工具设计的最终目标)[ 30.］．MSM的过度风险主要是由于有害饮酒和酗酒。相比之下，这两个人群具有相似的危险饮酒风险(AUDIT-C)，这是由于GPM中定期危险饮酒的风险高于MSM，而狂饮则相反。

在年龄较大、受教育程度较低和居住在农村的个体中，危险饮酒和定期危险饮酒的GPM相对过高风险倾向于增加。相反，在16-24岁(仅在有害饮酒的情况下)或大学教育程度和生活在大城市的人(在这两种情况下)中，男男性伴侣有害饮酒和狂饮的相对过度风险往往更大。

与GPM相比，对其他药物使用的额外调整极大地缓冲了男男性行为者在有害饮酒和狂饮方面相当可观的相对超额风险，同时加深了男男性行为者在定期危险饮酒方面的风险不足。这表明，在研究人群中，饮酒行为和其他药物使用密切相关。因此，与GPM相比，MSM酗酒和有害饮酒的风险相当大，主要是因为该亚组既有这些饮酒模式，又使用其他药物。这一子群体在男男性行为中所占的比例远远高于在全球健康管理中所占的比例，必须明确地将其作为减少伤害干预措施的优先目标。

这是第一个在南欧国家直接比较MSM和GPM之间过度饮酒指标(危险和有害饮酒)的研究。此外，这是有史以来首次发表的使用验证工具(AUDIT)区分这两个维度的研究。此外，由于在招聘过程中使用了新技术，即应用程序和网站，它包含的MSM样本比以前大多数欧洲内外的研究都要大[ 1， 2， 6， 7， 9- 18， 41， 58］．

只有一项研究使用全面审计对这两个人群的危险或有害饮酒进行了比较[ 19]，结果显示男同性恋者的AUDIT平均得分低于异性恋男性。在本研究中，两个群体都采用滚雪球抽样，研究不包括分层分析来区分这里评估的两个维度。其他研究[ 42- 48]使用AUDIT估计了从事危险或有害饮酒的男同性恋者的比例，但没有将其与GPM进行比较。在几乎所有这些研究中，危险或有害饮酒的比例(全面审计)都高于我们的研究，这可能是因为这些研究包括了不健康行为风险较高的个体。然而，我们认为，比较这两个方面的流行情况没有多大意义，因为酒精消费的水平和模式主要是由一个人所处的社会环境决定的。从我们的角度来看，最相关的衡量标准是MSM和异性恋的相对比较，比如aPR。

有3项研究[ 7， 12， 17]，使用了AUDIT以外的工具或指标，分别估计了两个维度。他们的结果显示，与GPM相比，MSM在有害饮酒方面的差异较小或不显著，但在有害饮酒方面的差异较大且显著。这项研究还发现，两个维度之间存在同样明显的差异。

一项研究[ 41]仅使用AUDIT-C对危险饮酒进行了比较，并发现MSM男性的患病率高于异性恋男性，但在统计上并不显著，这与使用其他指标的各种研究结果一致[ 1， 10， 11］．然而，在这些研究中使用的MSM样本量往往是有限的，这通常是在来自一般人口调查的研究中观察到的。不可能将我们的研究结果与其他两项同样进行了这项分析的研究结果进行比较，因为它们的结果是[ 2， 15］．我们的研究结果表明，MSM人群中较高的酗酒率与大多数先前研究的结果相矛盾，这些研究没有报告MSM和GPM之间存在这种差异[ 1， 2， 7， 13]，或某些男男性行为者的患病率更低[ 10， 12］．

没有其他研究使用AUDIT-P分析有害饮酒;然而，我们对高aPR MSM或GPM的发现与先前使用《精神疾病诊断与统计手册》标准的研究中描述的相似[ 6- 8］．

考虑到这些发现，我们可以肯定，男同性恋者和普通同性恋者在有害饮酒方面略有不同，但在地中海国家，如西班牙，男同性恋者的有害饮酒也显著增加。然而，这种差异的原因还没有被很好地理解。以西班牙为例，可能是男同性恋者更快地采用了北欧的饮酒模式，其特征是酗酒频率更高，这更有可能产生有害的后果[ 53］．作为更传统习惯的指标，在我们的样本中，地中海酒精消费模式在年龄较大、受教育程度较低和居住在农村的GPM中占主导地位。男同性恋者消费模式的变化可能与他们更了解其他国家的习惯有关，因为他们对文化差异持开放态度，而且这一群体中受过大学教育的年轻大城市居民比例更高。关于这一问题的最初研究之一提到，同性恋和异性恋之间的差异归因于消费模式的差异，该研究的作者认为，瑞典男同性恋者中“欧洲和大陆饮酒模式”的频率更高[ 17］．然而，MSM和GPM之间的消费模式没有差异。

相比之下，少数人压力理论也被提出来解释男同性恋者中有害和危险饮酒的增加[ 59， 60］．根据这一理论，酒精和其他药物的使用是对女同性恋、男同性恋、双性恋和变性人群体中因污名化或内化恐同而产生的心理不适的一种反应[ 61］．由于我们的研究没有探讨心理变量或饮酒动机，因此需要进一步的研究来解释我们的发现。

其他因素可能也影响了结果。众所周知，某些与酒精潜在相关的现象，如性工作[ 62]， chemsex [ 63]，或性旅游[ 64]在男同性恋者中更为常见。尽管在我们的样本中，只有13.0%(431/3319)的MSM(数据未显示，非受访者被排除在分母之外)声称在化学性爱期间经常酗酒，只有15.3%(898/5854)肯定在他们的生命过程中不止一次获得性行为的经济回报，这些变量的影响值得进一步调查。关于性旅游，我们样本中92.8%(596/642)的外国男同性恋者宣称在西班牙居住至少1年，所以他们作为游客的考虑可以被排除。此外，所有分析都根据出生国家进行了调整。

综上所述，可能是男同性恋者和普通同性恋者之间的消费模式存在差异，这些差异还没有得到适当的分析，或者更有可能是男同性恋者更容易受到酒精使用的有害影响，或者他们更有能力识别或披露这些影响。最后一点需要进一步的研究来澄清，这需要对两个对照组使用大样本。迄今为止，以一般人口调查为基础的研究占大多数，但这些研究不能辨别这些具体问题，而且往往只包括少数男同性恋者。

最后，虽然不是本研究的目标，但我们的研究结果表明AUDIT衡量了2个不同的领域[ 40］．它也说明了单独使用AUDIT-C量表来评估MSM人群在酒精相关问题上的差异是不适当的[ 35］．

MSM和GPM使用两种不同的抽样方法是本研究的局限性。然而，使用约会应用程序和网站来招募男同性恋者是克服两个障碍的一种方法:男同性恋者的小样本经常被纳入基于普通人群代表性样本的研究，以及西班牙国家毒品调查不包括性取向问题的事实。虽然这种抽样方法可能在男同性恋者中过度代表危险饮酒者，但它提供的男同性恋者样本明显大于大多数概率抽样方法的研究，在概率抽样方法中，由于报告与其他男性发生性行为的男性比例较低，阻碍了大量男同性恋者的纳入。在我们的研究中，MSM问卷是自我管理的，这在一般人口调查中并不总是得到保证。这可能降低了非规范行为(如同性恋行为或饮酒)报告偏见的可能性。

与招募相关的另一个限制是这两组人饮酒频率的不同背景。尽管约会软件和其他基于互联网的资源被用来招募MSM，但对“派对爱好者”的倾斜可能已经发生了。由于AUDIT中的一些问题(特别是在AUDIT- p中，如Q6或Q8)与夜生活饮酒有关，这一点可能会产生影响。不幸的是，我们没有一个变量来衡量消费的背景。相反，我们不认为在COVID-19大流行期间(2020年5月至7月)招募男男性行为者(而不是GPM)可能增加了有利于男男性行为者的差异。据观察，封锁期间危险饮酒增加了[ 65- 68但审计问题指的是过去12个月的共同习惯，因此评估的大多数时间都发生在2020年3月和4月的全面封锁之外。

另一个限制与AUDIT阈值有关。筛选时需要截断;然而，如果使用不同的分界点，流行病学研究就会受到阻碍。我们通过应用其他研究中使用的不同截点来估计新的结果，从而抵消了这一限制。此外，与阈值有关的问题并非审计独有;在确定每周推荐饮酒量时也出现了这种情况。最后一个限制是仅使用2个审计问题(数量和频率)来估计酒精消费量。虽然这不是第一个用这两个问题(或类似问题)来衡量这个变量的研究[ 11]，在两项调查中采用更完整的有关消费的模块，可提供更详细的结果。

这是第一个比较生活在南欧的MSM和GPM之间危险和有害饮酒指标(问题或后果)的研究。在招聘中使用不同的互联网资源(主要是应用程序和有影响力的人)，使我们能够从大量不同的MSM样本中获得有关饮酒的信息。使用经过验证的简短筛查工具(AUDIT)，我们发现男男性伴侣中危险或有害饮酒的风险超过80%，这主要是由于男男性伴侣中有害饮酒和酗酒的风险更高。

从临床实践的影响来看，重要的是要强调，在MSM的健康咨询中，强烈建议定期使用简短的筛查工具，如AUDIT。这将使很大一部分男男性行为者受益于早期短暂的减少酒精危害干预措施，并在需要时转诊到专门服务。减少危害的策略应该集中在酗酒上。初级保健和性传播感染或艾滋病毒诊所(照顾大量男同性恋者)的护理专业人员可以为实施这些筛查工具提供适当的服务。

从未来研究的角度来看，通过基于单一人群调查的研究来丰富这些发现是可取的。为了实现这一目标，西班牙(以及其他国家)的调查应该包括一个关于性行为或性别认同的变量，因为这在美国已经普遍存在了十年。其次，我们想强调的是，目前还没有明确的解释来解释审计的两个领域的发现差异。无论是在男同性恋者中纳入非地中海消费模式的趋势，还是少数人压力理论，都不能满意地解释这些结果。因此，还需要进一步研究，以分析是否存在不同的消费模式，或对酒精使用及其有害后果的易感性是否存在不同程度。