NHBS是在美国及其司法管辖区进行的一项横断面调查，收集了3个不同人群中艾滋病毒感染高危行为行为的相关数据:男男性行为者、注射吸毒者和艾滋病毒感染风险增加的异性恋者[ 15］．NHBS程序和方法可在其他地方找到[ 15］．NHBS在每个周期中进行连续的调查，其中上述种群在由独立周期组成的轮中分别进行研究。

该项目的参与完全是匿名和自愿的，包括使用西班牙语的标准化问卷完成面对面访谈，收集有关艾滋病毒相关风险行为的信息。此外，通过面试过程，参与者可以自愿接受艾滋病毒检测，他们可以在完成调查的同时选择退出。在参与者开始问卷调查之前，采访者通过知情同意的方式向他们描述了这些活动。完成NHBS调查的参与者和同意进行艾滋病毒检测的参与者将获得一笔时间津贴(调查和艾滋病毒检测分别为20美元和20美元)。NHBS工作人员没有要求参与者提供任何个人信息，以保护他们的隐私和机密性。血液样本和问卷只与调查身份证号码相关联。

波多黎各大学医学科学校区机构审查委员会审查并批准了这项研究(A0910115)。

本分析使用的数据对应于2016年进行的波多黎各nhbs -异性恋周期的第四轮(PR-NHBS-HET4)。PR-NHBS-HET4的招募通过受访者驱动抽样(RDS)进行。RDS的实施始于数量有限的最初招募人员，称为“种子”，这些人与目标人群一起工作，能够充分识别具有NHBS项目理想特征的其他参与者。

参与地区包括在圣胡安大都会统计区内。PR-NHBS-HET4的估计样本量为500名参与者。种子和参与者的入选标准如下:(1)年龄在18 - 60岁之间的年,(2)与一个人有过阴道或肛门性行为的异性在面试前的12个月内日期,(3)之前没有参与任何其他PR-NHBS-HET周期,(4)住在1参与的圣胡安大都市统计区市、(5)确定为男性或女性,(6)可以在西班牙语或英语,完成面试(7)没有注射药物面试日期之前的12个月内,(8)根据美国卫生与公众服务部的贫困指南，收入较低或教育程度较低——不高于高中[ 16, 17］．在PR-NHBS-HET4周期中，共进行了609次访谈。在这些参与者中，有114人因为不符合纳入标准而被排除在研究之外，剩下495人——其中9人是种子。在这项分析中，我们将样本限制在过去12个月内访问过医疗保健提供者的人，留下358名参与者作为本研究主要结果的完整数据的最终样本。

社会人口统计学特征、医疗保健使用、艾滋病毒检测和PIHT的变量根据NHBS核心问卷进行评估[ 18］．为了收集主要的结果数据，参与者回答了这个问题，“在这些时间里，你被[医生，护士，或其他卫生保健提供者]看到，你被提供了艾滋病毒测试吗?”参与者的回答被分为两类，“是”或“否”。将受教育程度、家庭年收入、就业情况、婚姻状况等变量进行二分分析。风险认知采用两类分类进行评估(感染艾滋病毒的低风险认知和感染艾滋病毒的高风险认知)。如果研究参与者报告在过去12个月内至少有以下一种行为，则进行高危性行为量表:(1)任何以性换取毒品或金钱的行为;(2)与多个性伴侣发生性行为的;(3)与“可能”或“肯定”同时有其他性伴侣的伴侣发生性关系;(4)与“可能”或“肯定”注射过毒品的伴侣发生性关系;(5)与“可能”或“肯定”有过男性与男性性接触的伴侣发生性关系(仅限女性受访者); and (6) having sex with a partner whose HIV status was “positive” or “indeterminate.”

单因素分析评估了社会人口学特征、高危性行为和卫生保健服务使用的描述性测量。双变量分析采用Pearson卡方检验和Fisher精确检验来描述与社会人口学特征、HIV检测、高危行为和PIHT相关变量的比例差异。为了评估所选自变量与PIHT之间的相关性，对那些与双变量分析相关的变量进行逻辑回归分析。各自变量分别建立Logistic回归模型。粗流行率和调整流行率(PR_一个)均为95% ci，差异有统计学意义(0.05)。估算PR_一个，我们用似然比检验评估了logistic模型中的相互作用项。所有统计分析均采用Stata统计软件(version 17;StataCorp LLC)。

样本中以女性居多(250/358,69.8%)。受访者年龄中位数为39岁(SD 12.01岁)。大多数受访者(307/358,85.8%)表示在访问时拥有医疗保险( 表1)。

在那些报告在过去12个月内访问过卫生保健提供者的参与者中，只有19.3%(69/358)从其卫生保健提供者那里得到了艾滋病毒检测转诊。超过一半(277/ 358,77.4%)的参与者报告说，他们一生中至少进行过一次艾滋病毒感染检测。在这一群体中，只有30.8%(69/224)的受访者在采访前12个月内进行过测试。当被问及在过去12个月不接受艾滋病毒检测的主要原因时，33.6%(94/280)的参与者最常见的答案是害怕感染艾滋病毒 ．在风险认知方面，350名参与者中有236人(67.4%)认为自己在未来12个月内感染艾滋病毒的风险较低( 表1)。

表1显示了从提供者那里接受艾滋病毒检测转诊的参与者和没有接受转诊的参与者之间的显著差异。报告年龄为30-60岁的个体没有从其提供者那里获得艾滋病毒检测转诊的患病率明显更高( P= 0。06)。报告曾进行HIV检测的参与者与提供者的建议之间存在统计学上的显著差异( P<措施)。在从事高危性行为的个体中也观察到显著差异。那些报告高风险性行为的人从他们的提供者那里得到的艾滋病毒检测转诊率较低( P= .050)。报告参与高危性行为的女性比例差异达到边际显著性( P= .095)。此外，女性接受的艾滋病毒检测转诊明显多于男性，尽管两组在报告的高危性行为方面没有显著差异(事后分析; P= 0。25)

经年龄和性别调整的多变量logistic回归模型显示，在报告从事高危性行为的参与者中，接受HIV检测转诊的参与者的估计患病率为41% (PR_一个.59, 95% ci .39-.91; P=.02)低于没有从事高危性行为( 表2)。此外，在从事高危性行为的妇女中，由保健提供者转诊进行艾滋病毒检测的比例为43% (PR_一个.57, 95% ci .35-.93; P= 0.02)低于那些报告没有从事高危性行为的女性。最后，在报告一生中接受过艾滋病毒检测的个人中，由提供者转诊进行艾滋病毒检测的患病率为6倍(CI 95% 2.12-15.28; P=.001)在一生未接受艾滋病毒检测的人士中，转介接受艾滋病毒检测的比率( 表2)。

本研究旨在利用PR-NHBS-HET4的数据，研究高危异性恋人群中PIHT转诊的特征和行为。调查结果显示，大多数研究参与者都有医疗保险，并在过去一年中去过医疗保健机构。尽管有文件证明他们获得了卫生服务，但在过去12个月内访问过卫生保健提供者的人中，80.7%的人报告说他们没有从提供者那里得到艾滋病毒检测转诊。

在本研究中，报告未接受医疗服务提供者艾滋病毒检测转诊的参与者估计人数高于使用弗吉尼亚州NHBS数据报告的人数(58%)[ 8］．这一结果表明，在卫生保健机构实施艾滋病毒检测指南方面存在差距，需要在艾滋病毒感染风险增加的异性恋成年人中促进提供者艾滋病毒筛查[ 4］．我们的研究表明，从事高危性行为的参与者不太可能接受艾滋病毒筛查转诊。在一项综合文献综述中发现了主要障碍，包括时间不足、同意过程繁重、缺乏知识或培训、患者接受度不足、检测前咨询要求、相互竞争的优先事项和报销不足[ 19］．此外，与其他研究类似，我们的研究结果显示，许多参与者认为自己感染艾滋病毒的风险较低[ 20., 21］．这种低风险观念可能有助于了解寻求保健服务的人数与接受艾滋病毒检测转诊的人数之间的差异，因为对风险的低认识以前与艾滋病毒检测的减少有关[ 22, 23］．尽管存在这一差距，研究结果还显示，女性接受的艾滋病毒检测转诊明显多于男性，尽管在报告的高风险性行为方面，两组之间没有显著差异，这是与文献一致的观察结果[ 24, 25］．男性和女性之间的这种差异部分可以通过产前护理来解释，因为美国长期以来一直建议在怀孕期间进行常规艾滋病毒检测[ 26］．

2007年，联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署和世界卫生组织发布了关于艾滋病毒检测的新准则。即使有国际组织制定的规则，考虑到有关艾滋病毒检测的政策是由每个国家或国家单独决定的，在执行过程中也存在挑战[ 27］．因此，研究表明各州艾滋病毒检测转诊的差异以及全球期望与当地现实之间的差异[ 28, 29］．特别是在波多黎各(政府或私人保险覆盖大部分人口)[ 30.在美国，增加艾滋病毒检测转诊的努力最近得到了公共政策的支持。2016年5月的第45号法律规定，艾滋病毒检测应作为患者日常护理的一部分。具体而言，13-64岁低感染风险的个人应至少每5年接受一次艾滋病毒检测，作为其常规医学检测的一部分。感染高危人群必须每年进行一次艾滋病毒检测。此外，该立法第3条明确规定，无论是私人还是政府发行的医疗保险政策，必须在其基本健康保险范围内列入每年一次艾滋病毒检测[ 31］．

考虑到波多黎各关于艾滋病毒检测转诊的公共政策和我们的调查结果，我们观察到一个与实施艾滋病毒预防工作的困难相呼应的差距。为了弥合这一差距，卫生保健机构中有关艾滋病毒耻辱教育的努力[ 32和疾病控制与预防中心资助的艾滋病毒检测活动是提高艾滋病毒检测使用率的有效战略的例子。此外，进一步确定拒绝参加PIHT的预测因素可以更深入地了解波多黎各卫生保健机构中限制艾滋病毒检测范围和转诊的障碍[ 33］．

在本研究的局限性中，我们认为研究的设计是其中之一。作为一项横断面研究，无法评估评估变量对PIHT随时间的影响。其他限制包括使用在面对面访谈中收集的自我报告信息，这可能会引入社会可取性偏见。所研究的人口限制了结果对其他具有不同社会人口学特征的人口的概括性。然而，与此相反，这项研究的一个优点是使用了RDS，它已被证明是一种接触和招募少数族裔的可靠方法[ 34, 35］．NHBS-HET的最新数据可用;不幸的是，感兴趣的变量(例如，艾滋病毒风险认知和与艾滋病毒阳性伴侣发生无保护措施性行为的男性和女性的高风险性行为)在构建上并不相似，这限制了对不同时期进行合并分析的机会。尽管存在局限性，但这种行为监测系统已经成功地为监测CDC艾滋病毒检测指南的实施提供了必要的信息。它使人们有可能更好地了解这一人群中由病人驱动的艾滋病毒检测习惯、病人获得医疗保健的机会和危险行为，特别关注艾滋病毒感染风险增加的波多黎各异性恋人群。最后，与其他研究相比，由于文献中PIHT的范围，我们的结果是有限的。大多数最近的研究评估了PIHT联合转诊和咨询，表明患者接受这种联合方法。这些研究记录了除转诊和咨询外，PIHT的总体可接受程度较高[ 6, 7］．由于本研究基于PR-NHBS数据收集程序，咨询(已被纳入其他研究)未提供到为患者提供持续护理的程度。

总之，这项研究的结果表明，波多黎各卫生保健机构对艾滋病毒检测转诊的坚持程度很低。在艾滋病毒感染风险增加的异性恋人群中加强遵守这些指南对于确保早期诊断未确诊的艾滋病毒病例至关重要，这将导致更好的患者护理和结果，从而支持发展更有效的意识和预防措施[ 7, 36］．未来的研究应探讨在讨论预防性筛查时患者和提供者之间的沟通动态。具体而言，应增加定性成分，以评估选择不接受艾滋病毒检测的原因，确定PIHT的障碍，并收集与影响PIHT的社会因素相关的信息(例如，耻辱、艾滋病毒意识、医患关系等)。随着政策的颁布，支持实施艾滋病毒检测，将其作为患者日常护理的一部分，实施研究应探讨PIHT沟通的有效性，以及在波多黎各不同的保健环境中加强遵守艾滋病毒检测转诊指南的战略。