本文使用谷歌Trends来探索加拿大无预约诊所和急诊科(EDs)的搜索模式。高质量、可获得的初级保健对卫生保健系统的有效性和效率至关重要[ 1， 2］．在加拿大，初级保健是与卫生保健系统的第一个接触点，并提供获得转诊卫生保健服务和协调护理的机会[ 3.］．然而，对许多加拿大人来说，获得初级保健仍然是一个挑战，加拿大在初级保健获得的跨国调查中排名低于平均水平。例如，根据针对11个国家成年人的英联邦国际卫生政策调查，加拿大在及时获得护理方面的排名低于平均水平，只有43%的加拿大人报告在他们的常规护理地点获得了同一天或第二天的预约，只有34%的人报告可以在下班后获得护理而不去急诊室[ 4］．如果无法获得正规提供者的护理，患者可能会转向急诊科或步入式诊所作为替代。

急诊科提供至关重要的挽救生命的医疗护理，并旨在为受伤或急性病患者提供偶发性护理，但患者也可能向急诊科寻求无法获得或不方便的初级保健服务[ 5- 7］．急诊科环境也是提供慢性和持续性护理的昂贵环境，并可能导致在偶发性急诊科环境中对频繁急诊科使用者的上游社会和慢性健康问题处理不当或关注不足[ 8］．免预约诊所亦为无须预约的病人提供初级护理服务[ 6］．对于有其他常规初级保健来源的患者来说，它们可能是一个更方便的选择[ 9或者是没有常规初级保健提供者的患者的唯一护理来源。与急诊科一样，有人担心不预约诊所可能会扰乱护理的连续性或忽视预防性保健[ 6]并导致服务重复、无法管理复杂的护理需求，以及成本上升[ 9］．因此，了解免预约诊所的使用模式对更广泛地规划初级保健政策很重要。

在加拿大，初级保健是由各省资助和组织的，各省对初级保健改革采取了相当不同的方法，包括改变护理模式、医生报酬和下班后服务项目[ 10- 12］．安大略省采用了各种专业间护理模式，包括家庭保健网络和家庭保健小组[ 13］．西部省份和魁北克省实施了不同的组织改革，包括家庭医药集团、地方服务网络、医疗之家和初级保健网络[ 14- 17］．在安大略省、东部省份和领地，通过按头付费和按工资付费模式进行临床支付的比例较高，而西部省份和魁北克的按服务付费支付比例较高[ 14， 15， 18］．在服务收费模式下，免预约诊所可能更常见，因为医生按服务收费，无需对特定患者负责。各省也有不同的下班后报道机制。大多数医院都有一个免费的电话号码，将患者与注册护士联系起来，后者可以提供建议，并指导患者在下班后接受护理。 10， 14］．在按头支付的模式下，如果患者从其他初级保健提供者获得服务，包括免预约诊所，医生可能会得到否定。初级保健的组织和提供的这种可变性可能会影响免预约诊所服务的可用性和使用，也会影响可以在初级保健中治疗的疾病的急诊科的使用。

尽管监测免预约诊所和急诊科的使用很重要，但没有可比的全国性数据源来跟踪它们的使用情况。虽然每个省都收集初级保健服务使用情况的数据，但没有标准的方法来确定不预约的做法[ 19， 20.］．加拿大健康信息研究所通过国家门诊报告系统收集了一些关于急诊科使用的标准化数据。虽然覆盖范围正在扩大，但目前加拿大只有一小部分设施可以使用[ 21］．

医疗保健服务在诊所门口就开始了，患者可以使用谷歌这样的搜索引擎来访问所需的医疗服务，包括免预约诊所和急诊科。他们可以使用谷歌搜索来确定护理来源、确认位置、检查时间或获取其他信息，如等待时间。虽然不是医疗保健使用的直接衡量标准，但相对搜索频率可以提供跨省份和随时间寻求医疗保健的模式。

在卫生服务研究中应用谷歌Trends等工具提供的互联网数据有可能补充和扩展目前主要通过调查和行政来源收集的数据。例如，互联网数据已广泛用于流行病学和公共卫生研究，以监测传染病的爆发，确定疾病发病率的模式和季节性，并检查有关健康状况的信息[ 22， 23］．谷歌趋势在医疗保健和卫生服务研究中的应用比较有限，但包括成瘾治疗计划的信息搜索，以及谷歌搜索痴呆症和阿尔茨海默病与门诊就诊之间的相关性[ 21， 24- 29］．对卫生保健研究中使用谷歌趋势的研究的系统回顾发现，从2009年到2013年，发表的论文增加了7倍，其中27%关于传染病，24%关于精神健康和物质使用，16%关于其他非传染性疾病，33%关于一般人群行为[ 22］．然而，据我们所知，没有研究使用谷歌Trends来检查免预约诊所或急诊科服务的搜索。

在本文中，我们使用谷歌趋势来比较加拿大各省和不同时期(2011-2018年)免预约诊所和急诊科的搜索频率。我们将观察到的搜索模式与获取初级保健的调查数据进行了比较。

所有搜索频率均表示为研究期间(2011-2018年)每个省份每月值与加拿大平均值的比率。这些数据的图包括在 多媒体附件1而且 2．为了确定搜索量较高和较低的省份，以及那些在研究期间经历了更剧烈变化的省份，我们使用线性回归计算了截距(2011年1月模型预测的相对搜索频率)、斜率、研究期间的平均值，以及2011年1月至2018年12月的相对增幅(基于这些时间点的模型预测值)。我们报告Pearson相关系数( r)，以及在8年研究期间，各省免预约诊所和急诊科的相对搜索频率与各省调查结果之间的相关95% ci(以各省内的百分比表示)。我们将0.7 - 1.0之间的相关系数解释为高度相关，0.5 - 0.7之间为中度相关，0.3 - 0.5之间为弱相关。

免预约诊所的相对搜索频率在西部省份最高，并随着时间的推移在加拿大各地不断增加。无预约诊所相对搜索频率较高的省份报告称，当天或次日获得护理的机会更多，而在患者常规医疗护理场所可治疗的疾病中，急诊的使用率更低。在无预约诊所相对搜索频率较高的省份，有正规医生的患者比例也较低。

研究结果可能表明，获得初级保健的挑战促使患者越来越多地使用基于网络的工具，通过免预约诊所寻找更方便和更容易获得的护理[ 34］．与其他初级保健来源相比，免预约诊所搜索量的迅速增加反映了这种选择的可获得性增加的程度[ 3.]，更倾向于走进式实习的便利性[ 9]，或者无法从我们的数据中确定其他解释。

免预约诊所搜索与当日或次日就诊之间的强正相关，与可治疗疾病的急诊科使用和定期医疗提供者之间的强负相关，为谷歌趋势结果提供了可信度。免预约诊所可让病人更容易获得及时的服务，而不必去急诊科[ 35］．然而，这可能会引起对护理中断和协调不良的担忧[ 6因为越来越多的患者也缺乏正规的医疗提供者。人们缺乏正规的医疗服务提供者，可能是因为医生不接受更多的正规病人，而是选择不预约的方式进行治疗[ 19］．

ED搜索频率因省而异，但在研究期间没有明显的东向西模式，也没有一致的增减模式。在马尼托巴省，在研究期间，急诊科关闭是媒体的一个突出话题，这可能解释了该省较高的相对搜索频率，但与服务使用不相符。我们没有观察到急诊科搜索频率与调查数据之间的相关性，包括在常规护理场所的提供者对可治疗疾病的急诊科使用。谷歌趋势可能不如步入式诊所直接反映急诊服务的使用情况。大多数人已经知道24/7开放的大医院和附属急诊科的位置。因此，人们可能不需要通过谷歌来查找他们的位置或营业时间。免预约诊所数量更多，可能在不同地点开放和关闭，并且可能有波动的营业时间，因此服务使用可能更好地反映在免预约诊所的搜索数据中。

这项研究受到一些限制。首先，谷歌搜索只能部分反映寻求治疗的模式。并不是所有的搜索都与实际使用相对应，也不是所有的使用都在搜索之前。使用谷歌作为获取保健服务的工具在不同患者和省份之间也存在差异，这与已实现的服务使用无关。我们无法根据一段时间内收集的管理数据源验证谷歌Trends数据。与调查数据的比较增加了免预约诊所搜索频率的可信度，但这种分析受到跨省比较样本量的限制。本研究建立在现有文献的基础上，这些文献通过将谷歌趋势数据与其他来源相关联，证实了谷歌趋势搜索结果作为公共卫生指标的合理性[ 36］．

所做的相关性是在生态层面上的，在解释时需要谨慎。回答调查的人和搜索的人是不一样的。调查数据只包括那些选择回应的人，而搜索数据只反映使用互联网的加拿大人[ 37］．我们无法按人口统计学特征或与搜索行为和初级保健获取相关的其他特征对搜索数据进行分类。这可能是因为互联网用户更经常使用免预约诊所，但这在不同省份和时间都是正确的，并不能解释所观察到的省级关系。

谷歌趋势的调查结果与省级初级保健获取情况的调查信息一致，并可能为各省初级保健组织的差异提供一些见解。调查结果显示，越来越多的患者使用基于网络的工具，通过免预约诊所来寻找更方便或更容易获得的医疗服务。需要进一步的研究来验证谷歌趋势数据与服务使用的管理信息。