吸烟是全球可预防死亡的主要原因，每年在全世界造成近600万人死亡。2011年对巴西烟草相关负担的一项研究发现，吸烟导致147,072人死亡(每天403人死亡)、157,126例心肌梗死和63,753例癌症。它产生了269万个残疾调整生命年，仅在2011年就使巴西卫生系统花费了73.7亿美元[ 1]。

大多数吸烟者在青春期早期就开始吸烟，他们通常认为吸烟很迷人，而相关的健康后果是在遥远的未来难以想象的。根据青少年心血管风险研究，巴西有近60万青少年经常吸烟，其中大多数人在15至17岁之间第一次尝试吸烟。 2]。

一个人开始吸烟的时间越早，成为常规吸烟者和患上相关疾病的几率就越高。由于大多数吸烟者在青少年早期开始吸烟，因此必须制定、测试和验证烟草控制战略，通过与年龄相适应的创新方法，重点关注这一群体。大多数针对青少年的教育干预措施侧重于提高对烟草引起的疾病的认识[ 2]。这些大多没有显示出可持续的影响[ 3.]。

在巴西，2015年圣保罗州联邦大学的一项随机对照试验调查了1316名学生中不同的学校干预措施，以减少各种精神药物的使用，结果显示不同药物/环境的效果不一，研究设计的局限性使其无法解释[ 4]。

此外，一项关于在校青少年教育干预的研究分析了巴西癌症研究所制定的一项关于吸烟的教育计划的有效性。研究人员从佩洛塔斯市总共46所公立学校中随机选择了32所学校，并将它们随机分为对照学校和干预学校。样本总数为2200名7年级和8年级学生(13-14岁)。他们在干预前后使用问卷调查，并收集尿液样本以检测尼古丁。虽然结果没有显示减少烟草使用的变化，但他们提高了学生对被动吸烟的认识[ 5]。

尽管有这些研究，但关于以学校为基础的预防烟草干预措施的数据仍然很少。

反烟草教育于2012年在德国成立，是一个由医学生组成的全球网络，旨在为大量青少年提供基于科学和适龄的预防措施，同时使未来的医生认识到在毕业后提供戒烟建议和参与烟草控制活动的重要性[ 6- 10]。该网络目前涉及14个国家的80所医学院，每年有3500名医学生在课堂上教育超过5万名中学生，同时使用和优化应用程序和策略。在巴西，反烟草教育成立于2016年，已经在该国的15所医学院开展。

在最近的一篇论文中 ，我们推出了面部老化的移动应用程序，可以改变一个人的自拍(用手机相机拍摄的自拍照)，以预测这个人吸烟后的容貌[ 11]。在Burford等人首次证明了这些应用程序的有效性后，它们被认为是预防吸烟的新机会[ 12， 13]。它们也用于其他行为改变的设置，如皮肤癌预防[ 14， 15]。在临床环境中，它们最近被放置在候诊室，以激励患者与医生讨论戒烟问题[ 16]或提高紫外线防护能力[ 17]。除此之外，许多皮肤病学出版物呼吁根据吸烟对面部衰老影响的新发现，采取一种新的公共卫生方法[ 18]。面部衰老方法与青少年相关，许多出版物证明并调查了它们对行为的影响[ 6， 19- 24]。相比之下，值得注意的是，烟草业本身过去曾试图通过商业广告建立吸引力与吸烟之间的联系[ 25]。

我们最近在德国的中学通过一种叫做镜像的方法实施了一款面部老化的移动应用程序(“Smokerface”)[ 26]。我们通过投影仪将学生们修改后的3D自拍照“镜像”到他们整个年级的手机或平板电脑上。使用匿名问卷，我们测量了125名男女学生(平均年龄12.75岁)的社会人口统计数据以及对干预措施的看法。大多数学生认为干预很有趣(77/125,61.6%)，声称干预激励他们戒烟(79/125,63.2%)，并表示他们了解了不吸烟的新好处(81/125,64.8%)。

光老化干预所利用的外表自我概念是男女青少年自尊的最强预测因子。 27， 28]。在Baudson等人最近发表的一篇文章中，他们对来自多所中学的2950名青少年进行了抽样调查，并指出，这对来自较低教育学校的学生和女孩来说尤其如此[ 28]。计划行为理论解释了这种干预的总体有效性，根据该理论，主观规范(例如，“我的朋友认为吸烟使你不吸引人”)、态度(由信念组成，例如，“吸烟导致不吸引人”)和感知到的行为控制(例如，“如果有人给我一支烟，我可以拒绝”)会影响一个人的行为意图和他们的行为。在最近的一项试点研究中，光老化干预可能会影响所有这三种预测因子，而镜像干预对主观规范的影响尤其强烈[ 26]。

这项研究调查了女性/男性参与者的效果是否不同，以及我们的新面部衰老干预的结果在巴西是否可重复，巴西是一个烟草预防项目数据仍然稀缺的国家。此外，过程评估调查当地志愿医学生是否有能力完成干预实施。

我们在横断面研究中纳入了306名七年级学生，平均年龄为12.97岁(年龄范围为12-16岁;172/306，女性56.2%;134/306, 43.8%男性)就读于巴西东南部蓬特诺瓦市的三所普通公立中学(共15个班级)。获得了家长的知情同意。绝大多数参与者(257/306,84.0%)报告说他们拥有智能手机。

“反烟草教育”非营利组织的当地医科学生在巴西欧鲁普雷图联邦大学学习，他们采用了镜像方法[ 7- 9]。每个教室两名医学生进行干预，每次约有20名学生(平均20.4名学生，SD 4.4)。为了提高学生对镜像干预的参与度，我们鼓励学生在我们访问之前通过提前3天写信的方式下载应用程序(“Smokerface”)。当我们访问学校时，34.3%(105/306)的学生已经在手机上安装了面部老化应用程序。

镜像干预包括在教室设置一个45分钟的基于应用程序的模块。镜像是指学生在手机或平板电脑上修改后的3D自拍照，通过投影仪在全班同学面前“镜像”出来，比如打喷嚏或咳嗽。 多媒体附录1)。在他们的同龄人和老师面前，他们可以展示自己在未来1年、3年、6年、9年、12年或15年不吸烟/不吸烟的形象 图1和 2)。多个设备显示可以同时投影，我们用图形来巩固改变措施(例如，解释皱纹的形成)。我们使用Splashtop Inc .的Android应用程序“Mirroring360”，通过苹果的AirPlay界面对10台Galaxy Tab A平板电脑(三星)进行了镜像。

在最初的10分钟里，一名学生志愿者的脸被用来向他们的同龄人展示应用程序不断变化的功能，以此激励班上的其他人尝试这款应用程序。

在接下来的15分钟里，我们鼓励学生在自己的设备上或为没有手机或没有应用程序的学生提供的平板电脑上试用这个应用程序。我们计算了提供的平板电脑的数量，所以这个阶段最多需要12分钟，考虑到每个学生大约4分钟的使用时间。通过这样的计算，25分钟的镜像干预和10片提供的药片足以让40名学生中的每个学生成功拍照至少一次。

随后是15分钟的互动讨论，内容涉及该应用程序的其他功能:面部变化、通过免费的戒烟应用戒烟、女性乳房的生长、力量和下垂。这些主题严格符合应用程序中的解释性图形( 图3和 4)。

在最后5分钟的课堂时间内，学生对干预的感知在干预结束后直接进行测量，采用5分李克特量表匿名调查10个项目:(1) 1项关于意向改变(“我的3D自拍激励我不吸烟”)，(2)2项关于同伴群体的感知反应(“我的同学认为我不吸烟更漂亮”和“我的同学的反应激励我不吸烟”)，(3)3项关于未来使用和分享应用程序(“我计划在未来再次尝试这个应用程序”，“我想在我的手机上安装烟雾脸应用程序”和“我计划向其他人展示这个应用程序”)，(4)四个项目解决全球反馈(“干预很有趣”，“我学到了不吸烟的新好处”，“烟雾脸应用程序激励其他人戒烟”和“吸烟会对我的外表产生负面影响”)。

医学生填写了一份简短的过程评估，包括六个项目，以捕捉干预的完整实施情况，以及医学生在课堂上如何感知干预的有效性。

我们测量了94.4%(289/306)同意测量不吸烟动机增加的项目:94.4%同意/完全同意他们的3D自拍激励他们不吸烟，只有1.6%(5/306)不同意或强烈不同意，4%不确定( 图5)。这些结果在男性中与女性相比没有显著差异:男性中，92.4%(124/134)同意，1.5%(2/134)不同意;女性中，95.9%(165/172)同意，1.8%(3/172)不同意。 图6)。

测量同伴群体对个人自拍反应的两个项目显示，成为或保持不吸烟的同伴压力是积极的。大多数学生同意/完全同意他们的同学喜欢他们不吸烟(266/306,86.9%)，并且他们的同学对3D自拍的反应激励他们不吸烟(264/306,86.2%)( 图5)。在第一项(“我的同学认为我不吸烟更漂亮”)上，不同性别的结果是相似的。然而，女性对第二项(“我同学的反应激励我不吸烟”)的同意率更高:男性为81.2%(109/134)同意，9.0%(12/134)不同意，而女性为90.0%(155/172)同意，1.2%(2/172)不同意。 图6)。

我们测量了70%以上的人同意重复使用或分享Smokerface应用程序的三个项目。大多数学生表示希望向其他人展示该应用程序(271/306,88.7%同意和10/306,3.4%不同意)，希望在手机上使用该应用程序(215/306,70.3%同意和27/306,8.9%不同意)，并计划稍后再自己试用该应用程序(221/306,72.4%同意和19/306,6.2%不同意)。这些结果在男性和女性之间没有显著差异。

几乎所有的参与者都表示他们认为干预很有趣:99.3%(304/306)同意，0.0%(0/306)不同意，0.7%(2/306)中立。 图5)。几乎所有人还表示，他们学到了不吸烟的新好处:98.0%(300/306)同意，1.3%(4/306)不同意。 图5)。大多数人还报告说，他们同意/完全同意吸烟会对他们的外表产生负面影响(305/306,99.7%)，并且Smokerface应用程序激励人们戒烟(275/306,89.8%)。这些结果在男性和女性之间相似，除了女性对“Smokerface应用程序激励他人戒烟”的认同程度更高:男性84.3%(113/134)同意，3.7%(5/134)不同意，而女性94.1%(162/172)同意，1.8%(3/172)不同意。 图6)。

我们在每次课堂访问后通过简短问卷对所有6名志愿医学生进行的过程评估显示，100%的中学生接受了方法部分概述的镜像干预。所有的医学生都能与学生进行感同身受的交流，认为这种干预是愉快的，并表示这激励了他们向未来的患者提供戒烟建议。

在戒烟设置中使用、评估和优化移动应用程序[ 29- 52而完成的随机试验数量仍然很少。在以学校为基础的预防设置中，手机应用程序提供了一种潜在的新方式，可以在课堂访问结束后提供有效的干预措施，并留在学生身边。特别是在巴西，根据巴西地理与统计研究所的数据，大约85%的巴西青少年和年轻人(10至24岁)拥有智能手机。

以参与者为中心的镜像干预的理论背景包括提高使用应用程序的感知自我效能感，根据计划行为理论，这已被证明可以鼓励重复使用，并且与干预的有效性有关[ 53]。因此，在干预后，72.4%的学生完全同意或直接同意他们想要自己再次使用该应用程序，尽管该应用程序是一次性使用的，而且大多数学生已经至少使用过两次。通过引起同伴群体和老师对干预本身的直接反应，主观规范受到影响，这也预测了青少年吸烟[ 53]。

计划行为理论认为，感知行为控制是吸烟开始的最强预测因子(例如，如果学生认为他们可以成功地拒绝吸烟)。为此，通过应用程序的名称“Smokerface”和大多数学生设备上安装的事实，一个适合年龄的不吸烟理由被融入了学生社区。干预后，大多数(89.8%)的学生表示，该应用程序是说服同龄人戒烟的合适工具。此外，许多学生会把吸烟者称为“烟脸”，或者说他们不想成为“烟脸”，这是一个与年龄相适应的理由，可以拒绝同龄人给他们的香烟。

两性在大多数方面都是一致的，这与最近的文献一致，即外表方面在男性和女性青少年的自尊中起着重要作用。虽然过去女性往往更容易受到外貌方面的影响，但两性之间的差异似乎已经被同化了。 28， 54， 55]。

尽管如此，在这项研究中，更大比例的女性参与者认为Smokerface应用程序可以激励其他人戒烟(男性为84.3%，女性为94.1%; 图6)，并认为同学的反应是更强的禁欲动机(男性81.2%同意，女性90.0%同意; 图6)，这表明女性对主观规范的认知程度更高，从而强化了她们外表的重要性。

我们的结果来自于干预后通过纸笔填写的匿名自我报告。虽然匿名减少了自我报告中的社会期望偏差，但它们可能不被视为客观的外部可测量标记(例如，可替宁唾液或一氧化碳测试)。此外，尽管匿名，在干预之后而不是之前分发问卷可能会引发社会可取性偏见。此外，没有对照组或随访的横断面数据不能确定有效性。因此，作者计划进行一项随机试验[ 24]。

面部衰老干预在提高巴西青少年远离烟草的动机方面是有效的。根据计划行为理论，测量的预测指标表明，巴西东南部的预期效果比德国更高(在测量保持戒断动机的项目上，巴西90%以上的人同意，德国60%以上的人同意)。医学生完全有能力实施干预。作为本研究的结果，计划在巴西进行一项随机对照试验，以衡量预期效果[ 24]。