短信服务(扁桃体-短信给我)对儿童扁桃体切除术围手术期结果的影响:具有历史对照组的队列研究

简介

扁桃体切除术是北美最常见的儿科外科手术之一，占所有儿科门诊手术的16% [1］．由于手术经常在门诊进行，所以大部分围手术期护理是由家庭护理人员进行的[2］．照顾者可能会变得困惑、焦虑或不知所措，因为他们缺乏如何为孩子的手术做准备的知识;如何监测并发症，如术后疼痛、恶心或口服摄入量减少;以及如何使用适当的止痛药物[3.，4］．这些不确定性可能导致33%的照护者在手术后不定期到诊所或急诊科(ED)就诊[5］．在一项评估> 36000例扁桃体切除术合并或不合并腺样体切除术的研究中，7%的患者复诊，1%的患者复诊。急性疼痛在第一次就诊和第二次就诊中分别占18%和11%，而发热和呕吐或脱水分别是28%和18%的再次就诊的主要诊断。[6］．到医院复诊的很大一部分是治疗后出院的复诊，这可以通过在家中更充分地控制症状而避免[7］．

在围手术期为家庭提供支持的努力通常包括保健提供者提供口头指导或分享基于网络和印刷的资源和小册子。研究表明，护理人员通常只能正确回忆起在诊所向他们解释的部分信息[8，而且几乎有一半的信息是记错的[9，10］．由于北美90%的成年人拥有可上网的设备，护理人员通常使用互联网了解孩子的健康问题或寻求替代治疗方案[11，12］．然而，在这些基于网络的资源中发现的证据，特别是关于扁桃体切除术的证据，其可靠性、质量和可读性可能值得怀疑或难以理解[13-15］．由于遵循过时或不准确的信息，护理人员可能会做出可能对康复产生负面影响的决定，例如孩子术后镇痛药剂量不足[16］．改善及时获得高质量围手术期教育可能有助于家庭做好更好的准备，并减少这些潜在的负面影响[17］．

短信方便、经济、异步(即参与者可以在他们喜欢的时间阅读)，而且不需要劳动密集型的面对面接触。SMS短信干预已被证明不仅能改善医疗预约依从性，还能改善一系列临床情况下的治疗依从性[18，19］．利用我们之前Delphi研究的临床建议[20.]及早期可行性研究的结果[21，我们的团队开发了一种自动短信短信服务，Tonsil-Text-To-Me(TTTM)，为围手术期护理人员提供及时的支持。可行性和可用性研究的结果表明，护理人员认为TTTM系统是对没有安全或安全问题的标准信息传递模型的改进，尽管短信短信是完全自动化的，但参与者认为它们加强了来自他们的医疗保健团队的支持感。

本研究的目的是调查TTTM是否有效地降低照护者的术前焦虑和痛苦水平，减少术后医疗保健使用，改善疼痛管理，并对儿童结局(如水合作用、活动水平和疼痛相关行为)产生积极影响。我们预期接受TTTM的护理人员将报告与可行性研究结果一致的高满意度。

方法

研究设计

在获得机构审查委员会批准后，我们进行了一项前瞻性的准实验性试点研究，以比较传统常规护理组(对照组)与常规护理外接受TTTM(干预组)的数据。尽管不涉及随机分配，但历史对照组数据为早期试点研究提供了一个有用的比较器，研究人员有兴趣为更大的对照试验细化参数估计[21］．最初的研究计划与历史对照组有效性风险较低的标准相一致(例如，精确定义的标准治疗、两组参与者的资格相同、评估方法相同、在同一组织进行)[22，23］．由于这是一项探索性研究，资金有限，我们根据指导方针设定了样本量目标[24，每组30人。数据收集发生在时间点1 (T1;手术前一天)，时间点2 (T2;术后3天)，时间点3 (T3;术后14天)。

设置和人口

这项研究是在加拿大新斯科舍省(IWK健康中心)一所教学医院的儿科耳鼻喉科诊所进行的。在本研究的前一年，即2017年，该诊所进行了300多例扁桃体切除术。手术通常安排在会诊后的3 - 6个月，这造成了很大的时间间隔，通常的护理指南手册可能被放错地方或关键信息被遗忘。对在IWK保健中心接受手术转诊的3至14岁儿童的照料者进行了接触，他们接受了扁桃体切除术，包括腺样体切除术或不包括腺样体切除术。看护者年龄≥18岁，有手机，能看懂英文短信。如果患儿除了常规扁桃体切除术手术护理外，还有复杂的医疗需求，我们将其排除在研究之外;扁桃体周围脓肿或疑似恶性肿瘤;nonelective迹象;还有复杂的慢性疾病，颅面异常，糖尿病，或止血障碍。对照组和干预组的纳入标准相同。 Informed consent was obtained from all participants.

干预

TTTM服务在3周内向护理人员发送了15条短信，包括8条术前短信、1条手术当天短信和6条术后短信(文本框1)．该自动化服务按手术日期发送消息，以便时间敏感的信息(如手术当天带什么去医院)在正确的时间到达(如手术前的晚上)。信息内容基于循证建议[15]，包括何时开始或停止活动的提醒，疼痛管理的提示，以及何时与医生进行跟进的建议。为了支持积极参与简短信息的内容(122-135个字符)，8篇文本还包括一个外部资源的链接(例如，基于web的日间外科单元参观、医院方向地图和软性食物列表)。在这15条消息中，10条(67%)设置在早上发送，5条(33%)设置在晚上发送。

措施

人口统计资料

在基线时收集了若干人口统计指标:年龄、性别、种族、就业状况、教育水平、当前技术使用情况，以及在不同与健康相关的能力中使用技术的偏好。

照顾者自我效能

在T1时，使用育儿自我代理量表(PSAM)中的3个问题解决项目来测量术前护理人员的自我效能感[25(例如，“作为父母，我对自己很有信心”，“我能解决我和孩子之间的大多数问题”，以及“当我和孩子之间的关系变得糟糕时，我一直在努力，直到事情开始改变”)。PSAM是一种对3至12岁儿童父母的一般自我效能感的自我报告测量。受访者使用李克特5分制对这3个项目进行评分，从1=从不到5=总是。总分在3到15分之间。

照顾者压力

在T1时，使用经过充分验证的简短形式的一般健康问卷-12 (GHQ-12)测量术前护理人员痛苦[26］．GHQ-12涵盖了与个人痛苦程度相关的几个领域，并以这样一种方式措辞，包括6个积极项目和6个消极项目。响应项目按4分制打分(从0到3分)，并计算0到36分之间的整体得分，得分越高表示越困难。

孩子的痛苦

在T2和T3阶段，护理人员被要求报告他们的孩子在过去24小时内的平均疼痛水平和过去24小时内的最高疼痛水平，从0(没有疼痛)到10(最严重的疼痛)。已确定的15项家长术后疼痛测量(PPPM) [27]用于测量T2时照顾者报告的孩子的疼痛相关行为。总和分数是通过计算…的数量来计算的是的= 1,没有=0个回答，总分15分。根据指南，6/15分表示有临床意义的疼痛[28］．

孩子的活动

作为液体摄入量的替代指标，我们要求T2的护理人员就他们的孩子在过去24小时内是否至少排尿两次报告“是”或“否”。在T2和T3时，通过要求护理人员报告过去24小时内的4项身体活动水平(即卧床不起、行动迟缓但行走、容易疲劳但活跃或正常)，测量儿童的活动水平。

镇痛治疗

护理人员报告了过去24小时内在T2和T3给药的每种止痛剂(如对乙酰氨基酚、布洛芬和吗啡)的剂量。

卫生保健使用

在T3，护理人员被要求报告术后急诊就诊次数;住院治疗;家庭医生的访问;呼叫耳鼻喉(ENT)护士或外科医生;急诊或计划外门诊;拨打811(当地非紧急卫生保健咨询热线);从手术开始，与扁桃体切除术相关的抗生素疗程的数量。

满意度与干预参与

要求干预组参与者使用客户满意度问卷对T3医院的TTTM服务进行满意度评估[29这是一种单向度、8个项目的衡量方法，在全球范围内用于评估客户或患者对卫生服务的满意度。回答的得分从1到4，因此，可能的总分从8到32分不等。分数越高表示满意度越高。对TTTM信息的参与被操作为收到的短信数量、点击嵌入链接的数量以及在收到所有短信之前通过发送“STOP”选择退出服务的护理人员数量。在T3，通过短信短信平台进行用户粘性分析。

招聘和登记

最初的研究计划是在历史对照组的数据收集后立即开始招募干预组。然而，与技术基础设施相关的机构IT审批和隐私流程造成了重大延误，而COVID-19大流行对临床研究的影响进一步加剧了这一情况[30.］．

对照组队列数据从2017年开始收集，为期10个月。积极招募4个月，术后等待3- 4个月，术后随访≥2周。对照组参与者(即护理人员)通过在诊所展示的广告和通过向护理人员介绍研究的诊所护士招募。此外，护理人员可以通过访问我们的网络招聘网站，完成5分钟的指导筛选和网络同意过程进行自我登记。注册确认后，研究协调员在REDCap(研究电子数据捕获;范德比尔特大学)[31]，并在术前一天(T1)、疼痛高峰期第3天(T2)和术后14天(T3)自动向护理人员发送调查问卷。REDCap还为未完成的调查发送了2封提醒邮件。

干预组数据收集时间为2021年5月至2021年12月。为干预组调整了招募流程，以便灵活地改变COVID-19大流行预防措施和医院限制措施;例如，由于不可能在诊所内征聘，就编写了远程征聘材料。通过筛选手术日期在研究时间内的家庭的手术等待名单，确定潜在参与者。他们寄了一张写有学习详情的明信片，并打了一个跟进电话。在确认知情同意后，研究协调员在REDCap中生成研究ID，并在手术前一天(T1)、第3天疼痛高峰期(T2)和术后14天(T3)自动向护理人员发送调查问卷。预约人员将参与者的信息输入到手术预约界面，在那里他们标记研究参与者接收文本。使用安全的文件传输协议，我们向SMS文本消息服务供应商SimplyCast发送了TTTM干预参与者的每日报告。SimplyCast的安全短信服务根据短信时间表中列出的手术数据向护理人员发送短信，短信中定期嵌入链接结果部分)。

统计分析

我们使用SPSS软件(IBM Corp .) [32和杰弗里惊人的统计计划[33]进行数据分析。采用标准描述性统计数据，包括平均值、SDs、频率和百分比，以适当总结持续的术前和术后措施。两组间的差异采用配对样本检验t2尾检验或卡方检验。曼-惠特尼，在什么情况下违背了正态分布和方差相等的假设U测试使用。提取了效应大小(即Cohend、Cramer V、比值比[ORs]和秩-二列相关)。所有统计检验均采用2尾检验，显著性水平为0.05。分析师们并非对集团配置一无所知。

伦理批准

本研究由IWK保健中心将研究转化为护理基金资助，并得到IWK保健中心研究伦理委员会(1021845)的批准。

结果

概述

招聘和招生的概述在图1流程图。在对照组数据收集期间共接触100名护理人员，在干预组数据收集期间共接触61名护理人员。约82%(82/100)同意参加历史对照组，59%(36/61)同意参加干预组。大约28%(10/36)的干预组参与者在T1数据收集前退出，原因包括改变或取消手术日期和法律监护状态的变化。

‎ 把这个图

人口统计资料

基线人口统计概览载于表1．除1名参与者外，其余均为女性护理人员。大多数是白人，有工作，大学学历，家庭有2个以上的孩子。基线时照顾者的年龄没有显著的组间差异(χ²_3.= 3.3;P= .35点)、性别(χ²₂= 3.5;P=.17)，教育水平(χ²_3.= 5.8;P=点)、种族(χ²₂= 1.9;P=.39)、受雇情况(χ²₂= 3.0;P=.28)，或家庭子女人数(χ²₂= 1.0;P= .60)。

为不同的卫生保健服务使用上下文使用SMS文本消息的首选项报告在表2．两组受访者在日常生活中都高度使用短信，98%(50/51)的受访者表示他们每天至少发送一次短信。当被问及使用手机的前3个原因时，对照组和干预组的受访者都表示，接收和发送短信是第一位的原因(分别为32/32,100%和19/19,100%)，其次是接收和打电话(分别为22/32,69%和17/19,90%)。接受预约提醒(49/ 51,96%)和咨询医疗保健专业人员(36/ 51,71%)是受访者希望使用手机的最主要方式。

照顾者自我效能感与苦恼

在可能的总分15分中，T1时，对照组的3个PSAM项目的平均分为12.5 (SD 1.1)，干预组为13.7 (SD 1.1)。一个Mann-WhitneyU结果显示，干预组的父母教养自我效能感平均得分显著高于干预组，但效应量较小(U= 136.50;P= .002;r_rb=0.53, 95% CI -0.73至-0.24)。总体而言，在GHQ-12测试中，对照组(平均2.53，标准差0.57)和干预组(平均2.42，标准差0.61)参与者都报告了在感觉“有能力做决定”和感觉“在事情中发挥有益作用”方面的挑战(表3)．在本分析中GHQ-12的平均差异的效应量很小(Cohend=0.32, 95% CI -0.26 ~ 0.88)和独立样本t检验显示无显著差异(t₄₉= 1.090;P=陈霞)。

孩子的痛苦

T2时，在0(无疼痛)到10(最严重疼痛)的范围内，对照组报告的平均疼痛水平(平均4.38，标准差1.76)略低于干预组(平均4.65，标准差2.26)。对照组在T2时最高疼痛水平的平均评分为7.37 (SD 1.88)，干预组略低，为6.70 (SD 2.97)。独立样本t测试没有显示组间的显著差异，仅观察到疼痛平均水平的微小影响(t₃₉= -0.433;P=正;科恩d=0.14, 95% CI -0.76 - 0.49)和最高疼痛水平(t₃₉= 0.882;P= 38;科恩d=0.28, 95% CI -0.34 ~ 0.90)。

对照组在T2时最常报告的与疼痛相关的行为变化是吃得比平时少(22/24,92%)。在干预组中，最常见的行为变化是想要比平时更接近他们的照顾者(14/17,82%)和吃得更少(14/17,82%;表4)．对照组与疼痛相关的行为变化中最不频繁的是表现得比平时更焦虑(8/ 24,33%)，而干预组是在正常情况下拒绝服药(3/ 17,18%)。对照组的平均PPPM评分(平均10.0,SD 3.1)高于干预组(平均8.5,SD 3.7)，两者均高于临床显著疼痛的6/15阈值。一个独立样本t测试没有报告PPPM得分的显著差异(t₃₉= 1.446;P=.16)，尽管发现了一个小的效应量(Cohend=0.46, 95% CI -0.02至1.08)。

镇痛治疗

镇痛治疗在各组之间是一致的。T2时，对照组和干预组的护理人员报告在前24小时内分别平均给药3.75 (SD 0.61)和3.59 (SD 1.73)剂量的对乙酰氨基酚，3.46 (SD 1.06)和3.59 (SD 1.73)剂量的布洛芬(范围0-8;表5)．在T3(术后14天)的两组中，只有一名护理人员报告在前24小时内提供了镇痛药。使用或不使用药物的卡方组差异检验未显示显著相关性，尽管在T2 (χ²₁= 0.9;P=收;OR 0.33, 95% CI 0.01-8.79)和T3 (χ²₁= 0.8;P= 36;或0.39,95% ci 0.01-10.37)。

孩子的活动

在液体摄入方面，所有照顾者报告他们的孩子在过去24小时内至少小便两次。此外，在T2时，对照组护理人员报告13%(3/24)的儿童在过去24小时内处于正常活动水平，而干预组为24%(4/17)。每组都有一名护理人员报告说，他们的孩子卧床不起。对照组中大多数照护者报告他们的孩子“容易疲劳但活跃”(16/ 24,67%)，而干预组的照护者报告他们的孩子“行动迟缓但能走路”(6/ 17,35%)或“容易疲劳但活跃”(6/ 17,35%)。到T3，大部分(21/23,91%对照组;13/13, 100%干预组)的照顾者报告他们的孩子已经恢复到正常的活动水平。我们创建了一个二分变量，即正常活动与减少活动(即容易疲劳、懒散或卧床不起)。T2时正常活动量与减少活动量卡方组差异无显著性差异(χ²₁= 0.8;P= .35点;或2.15,95% ci 0.41-11.20)。

卫生服务利用

在对照组和干预组中，分别有13%(3/23)和8%(1/13)的被调查者报告入院，分别有17%(4/23)和8%(1/13)的被调查者报告到急诊室就诊。对照组拨给耳鼻喉科门诊、家庭医生或811(当地健康信息电话)的电话数量(8/ 23,35%)高于干预组(4/ 13,31%)。对照组9%(2/23)护理人员报告抗生素处方，干预组15%(2/13)护理人员报告抗生素处方。然而，卡方检验和Cramer V检验没有显著差异，且与住院时间<24小时仅有小的相关性(χ²₁= 0.01;P= .92;Cramer V=0.02)，持续24小时> (χ²₁= 0.6;P=。45;Cramer V=0.13)、急诊科就诊(χ²₂= 1.3;P=点;Cramer V=0.19)、门诊无预约门诊人次(χ²₁= 1.2;P= 10;Cramer V=0.18)，致电耳鼻喉科诊所(χ²₂= 2.1;P= .35点;Cramer V=0.24)，或致电811或家庭医生(χ²₁= 1.85;P=。;克莱默V = 0.23)。

满意度和参与

客户满意度问卷-8的结果显示，对TTTM的所有8个维度的满意度都很高(表6)．平均总满意度得分为29.4(标准差为3.6，范围为24.0-32.0)，满分为32分。

所有护理人员都参与了完整的TTTM干预，没有人发“STOP”短信停止短信。使用文本中的链接资源的参与度是中等的，90%(9/10)文本中的嵌入链接被79%(15/19)的参与者至少浏览过一次。所有的参与者(19/19,100%)都观看了基于网络的旅游视频和带什么去医院的清单。约79%(15/19)看过非药物治疗术后疼痛的术前提示;然而，只有58%(11/19)的家长查看了关于如何询问孩子疼痛程度的术后链接(表7)．

讨论

主要研究结果

在这项研究中，在COVID-19大流行期间，作为常规护理的辅助，提供了一项简短的15条TTTM干预措施，显示了高吸收率和参与度。术前护理人员的自我效能有积极的显著差异，这表明短信可能有助于护理人员对他们与孩子一起处理术后活动的能力产生积极的期望。此外，接收文本的护理人员报告了与常规护理相比，儿童疼痛强度最高水平、儿童疼痛相关行为、卫生保健使用和儿童恢复正常活动水平的改善，尽管没有注意到统计学意义。这些结果与其他针对成人围手术期经历的短信干预研究并无不同[34，35]，提示小儿围手术期通路是一个值得进一步研究的丰富领域。在接下来的章节中，我们详细介绍了这项研究的优势和局限性，以及未来的研究方向。

这项研究有几个优点。首先，尽管扁桃体切除术是最常见的儿科手术之一，但关于使用技术支持儿童扁桃体切除术围手术期教育的研究尚处于起步阶段。系统检讨[36的电话和网络为基础的儿童扁桃体切除术疼痛和恢复支持项目的研究发现，只有4个相关的随机对照试验。目前只有1个关于短信干预儿童扁桃体切除术围手术期的临床试验被发表;它是在北美以外进行的[19并且有很高的偏见风险[36］．将我们的初步队列研究结果贡献给这一新兴的学术文献，可以为面临类似实用局限性的研究团队提供未来的试验设计信息，并帮助完善感兴趣的结果，以最大化转化研究潜力[37］．其次，TTTM旨在在整个围手术期(即患儿手术前、手术当天和术后2周)为护理人员提供支持，并使用多种指标(如止痛剂使用、护理人员自我效能、儿童疼痛水平和卫生服务使用)对TTTM进行评估。在基于技术的儿科相关干预研究中，大多数都衡量了独生子女和系统的结果[38]或仅在术后1个时间点测量[39，40］．我们的综合研究结果表明，患者层面(如儿童疼痛)和系统层面(如医院就诊)的结果应与护理质量措施的评估相辅相成，这有助于我们了解围手术期护理人员的经历(如护理人员的痛苦)和行为。考虑到北美每年进行的扁桃体切除手术的数量[1]，即使是在疼痛管理方面的微小个人层面的改善，或通过简短的短信管理家庭护理的自我效能感的改善，也可能在现实世界中产生重大的好处。最后，由于护理人员在儿科围手术期护理中的作用至关重要[41，他们越来越希望并更喜欢通过智能手机接收有关外科手术的信息[42，我们的研究提供了一些关于短信作为一种方式如何满足这种需求的最早发现。我们研究的参与者以及其他研究的参与者[43的调查结果显示，与医疗服务相关的短信短信的满意度很高，这种技术甚至不如移动应用程序密集和复杂。护理人员积极参与学习通过文本提供的技能和策略。鉴于在2019冠状病毒病大流行期间，大量且可能永久性地向基于网络的支持和服务转移，支持护理人员使用相关技术来定制他们接收的信息、时间和方式可能更加紧迫。

这一领域研究的早期阶段提供了许多未来的探索方向。在我们的研究中，两组患者在术后3天均报告了显著的临床疼痛水平，其中与疼痛管理策略相关的嵌入链接最少。更好地理解如何优化短信短信干预措施，以提高对最佳实践疼痛管理策略的坚持，并促进非药物疼痛管理策略的使用，有助于确保使用最微创的技术产生最佳结果。借鉴有说服力的系统设计框架[44和行为改变理论[45]，可能会对干预的内容和功能进行改进，特别是支持改善疼痛管理。其次，监测和报告参与者招募、满意度、可行性和在人口统计学差异人群中的结果有效性，将有助于确定这些干预措施的效用和文化相关性。我们的研究基于加拿大东海岸的一个组织背景，增加了知识库，但使用了人口统计学上的同质样本。作为疼痛的概念，疼痛管理[46，以及照顾[47]深受文化和种族的影响，因此，尤其在这一早期证据构建阶段，扩大我们对TTTM等干预措施是否以及如何应调整为更具文化肯定性的理解是至关重要的[48］．

限制

应该注意到研究的几个局限性。由于抽样的原因，我们进行更可靠分析的能力受到了限制。由于IT基础设施的批准，以及COVID-19大流行限制了完成研究活动的时间框架，出现了无法预见的延迟。使用历史对照组数据容易出现第I类错误[21];然而，基线人口统计学上的等效性，手术本身没有显著的变化，对不同组间病情的父母的术后建议可能限制了潜在的影响。鉴于在招募和随访率中观察到的差异，有必要考虑研究的外部有效性;例如，临床和研究人员的变化可能会引入选择偏差，不同的招募和同意途径(例如，历史对照组有一个基于网络的同意选项，而干预组是基于电话的同意选项)可能会在我们没有衡量的方面打乱研究结果。对于未来的研究来说，重要的是要有足够的动力来检测组间差异，并将TTTM作为一个独立的干预试验，而不仅仅是作为常规治疗的辅助手段。从这项初步研究中得到的数据可用于计算未来随机对照试验的样本量。与大流行相关的家庭环境因素(例如，护理人员花更多时间在家陪伴孩子，儿童的正常活动受到公共卫生限制)和卫生保健组织(例如，医院就诊要求和身体距离指南)对研究结果的影响程度尚不清楚。

结论

这项前瞻性队列干预研究和历史对照组的初步结果显示TTTM对护理人员的围手术期护理体验有积极影响。鉴于COVID-19大流行对护理人员术前痛苦水平、卫生服务使用和典型护理人员-儿童互动的影响尚不明确，应谨慎看待这些结果。针对儿科围手术期经验的短信干预措施的继续研究是有必要的，特别是考虑到护理人员对TTTM的满意度高，在日常生活中短信的发生率高。