在医院登记进入电子患者门户可以改善骨科手术后的随访:整群随机对照试验

介绍

适当的随访和收集患者报告的结果对于确保成功的患者护理至关重要[1-3.］．传统的临床结果和患者报告的结果为临床医生、机构和保险公司提供了有价值的、可靠的衡量手术干预后患者结果质量的指标，并有助于提高患者的总体满意度和进展[4-6］．尽管越来越多的政策驱动和财政激励，骨科医生很难收集到这些信息，因为从历史上看，对骨科创伤患者的随访一直很差。7，8］．寻找吸引患者的新方法，确保他们遵循计划，并提供结果数据是所有外科医生的重要目标[1，9-12］．

先前的研究表明，电子工具，如电子患者门户(EPPs)，可以成为实现这些目标的有价值的方法[13-15］．这些应用程序让患者有机会管理自己的健康，可以选择查看预约、更新处方、请求专家预约授权，以及访问高质量的健康和保健信息。最近，患者还可以选择使用应用程序来完成基于网络的问卷调查[12，16，17］．

EPP的使用与更低的缺勤率和更高的患者满意度相关。然而，众所周知，这些交流平台的患者入组情况存在差异[18，19］．epp入组和使用的减少与人口统计学(年龄、语言和种族)和治疗因素有关，但尚未评估缓解这些差异的策略。因此，在本研究中，我们假设，与通常在出院总结中提供如何入组信息的做法相比，指导住院患者入组EPP可以提高骨科手术患者的临床随访和EPP使用率。

方法

研究设计与设置

在这项随机对照研究中，总共有240名患者在马萨诸塞州总医院接受骨科住院手术。试验采用聚类随机化方法。这些患者是在2018年2月至2019年2月期间招募的，随访3个月。

参与者

研究小组的成员筛选并接触了所有符合条件的患者，征求他们的同意。所有年龄≥18岁因骨科疾病住院且需要门诊随访的患者均符合研究条件。如果患者不能自行同意，不能用英语交流，或者没有智能手机，他们就被排除在外。

伦理批准

在研究开始前获得了机构审查委员会的批准(IRB 2017P001594)，如果患者同意，所有患者都获得了一份情况说明书。

实验、治疗或手术的描述

符合条件的患者按周分组随机分为两组。对照组在他们的出院文件中收到了如何登记和使用EPP的信息，而干预组则积极登记并教授如何使用EPP。

随访例程描述

在出院和随访期间，两组在EPP中注册的患者都被要求在他们的个人设备上填写一份调查问卷，并收到即将到来的诊所预约通知。

变量、结果测量、数据来源和偏倚

对于所有入组的患者，记录他们的年龄、性别、种族(编码为白人与非白人)、邮政编码和入院诊断或服务。将种族划分为白人和非白人是为了提高统计分析的稳健性。根据美国人口普查数据，使用患者居住地的邮政编码提取每位患者的收入中位数，并计算收入低于州收入中位数的患者百分比[20.］．

研究人员对患者进行了为期3个月的随访，以确定他们是否完成了骨科诊所的随访预约，以及从出院到随访期间，他们是否使用EPP阅读或向医生发送信息、查看结果或回答调查。

研究人群的人口统计和描述

共纳入229例患者，其中116例随机分为对照组，113例随机分为干预组。患者平均年龄53.5岁(SD 16.4)。229例患者中，男性占49.8% (n=114)，非白人占16.2% (n=37)。总的来说，31% (n=71)的患者因急性创伤性损伤而入院，而9.6% (n=22)的患者因急性肌肉骨骼感染而入院。干预组和对照组的人口统计学特征平衡，表明随机分组成功(表1）.

对所有患者进行核算

患者登记以流程图显示(图1）.

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统计分析和研究规模

人口统计数据采用描述性统计。使用卡方检验或Fisher精确检验对分类变量和双尾检验评估组间差异t连续变量的检验或方差分析。使用前向逐步逻辑回归模型评估与改善随访或EPP使用相关的人口统计学或治疗因素，以避免过拟合。我们还进行了亚组分析，评估患者的种族和平均收入的影响。还进行了鲁棒性分析，探讨所有患者参加EPP或完成随访的可能性。显著性设为P< . 05。Stata统计软件(版本14;StataCorp)用于所有分析。

通过先验功率分析确定样本量。我们假设现有的随访率为70%，为了检测随访中约10%的差异(α为0.05)，我们计算了两组平均分布的200例患者的大致样本量。

结果

229例患者中，83% (n=190)在3个月时进行了随访(对照组:93/116,80.2%;干预:97/113,85.8%;P=。25 by chi-square analysis not accounting for interaction effects). In total, 38.9% (89/229) of all patients used the EPP, but use was significantly different between the control and intervention group (control: 19/116, 16.4%; intervention: 70/113, 62%; odds ratio [OR] 8.3, 95% CI 4.5-15.5;P<措施;表1）.住院患者加入EPP并没有独立导致3个月随访率的增加(OR 1.50, 95% CI 0.75-3.02;P=点;参见模型1表2）.使用EPP的患者完成随访的可能性显著增加(OR 3.47, 95% CI 1.46-8.26;P= .005;参见表2）.此外，使用EPP的干预组患者更有可能出现术后随访(OR 3.59, 95% CI 1.28-10.06;P= .02点;参见模型3表2）.

按种族和收入中位数分组分析

在229例患者中，28.8% (n=66)的白人患者参加了EPP，而只有6.1% (n=14)的非白人患者参加了EPP。P=。07费雪精确检验)。这种差异是由对照组的入学人数差异造成的。对于非白人患者，17名对照组患者中只有1人参加了EPP(但没有使用它)。相比之下，在干预组的20名非白人患者中，13名(65%)注册并使用了EPP (P<措施by Fisher exact test comparing intervention vs control for both groups). Once enrolled, use of the EPP was not statistically different between White and non-White patients (P=。81by Fisher exact test). No statistical differences in EPP registration (P> 0.05)，使用(P> 0.05)，或临床随访(P> 0.05)。

鲁棒性分析

为了将我们的结果与先前关于EPP纳入可能性的研究进行比较，我们对所有患者使用测量的人口统计学因素进行了向后逐步逻辑回归。我们发现年龄越大(OR 0.97, 95% CI 0.95-0.99;P=.03)和非白种人(OR 0.13, 95% CI 0.02-1.09;P=.06)与EPP入组率降低相关。

讨论

主要研究结果

由于随访不稳定和随访不良，跟踪骨科手术后患者的预后往往很困难。电子应用程序(例如epp)可在病人出院后参与，从而弥补这一差距[1，9-12］．在这项随机对照研究中，我们发现，在指导下，接受骨科手术的住院患者入组EPP增加了EPP的使用，但这并没有单独导致随访的增加。作为住院患者登记并随后使用门户网站的患者进行3个月随访的可能性最高。此外，我们发现有指导的住院患者登记与非白人患者EPP登记和使用的增加有关。

在最近的两项关于骨科手术患者的研究中，EPP的使用与较低的缺勤率和较高的患者满意度相关[18，19］．两项研究还发现基于人口统计学和治疗因素的EPP入组存在显著差异，但均未评估缓解这些差异的策略[18，19］．我们的研究结果表明，提高epp注册和使用的一种方法，特别是弱势群体，是在患者术后仍住院时招募患者。虽然这可能不能独立地提高随访率，但它是一种标准化的方法，可以改善所有患者的EPP登记和使用，特别是因为已知EPP的使用可以改善患者的护理。例如，Schwebel和Larimer [21证明了短信可以提高病人对预约的依从性，而Bigby等人[22在门诊初级保健设置中，通过电话或手写信件获得了可比较的结果。

多项回顾性研究表明，使用EPP可提高参加随访的可能性[18，19，23］．使用前瞻性框架，我们还发现EPP的登记和使用与改善的随访有关，但单纯的EPP登记与改善的随访无关。这一结果表明，先前关于EPP注册和使用与加强随访之间的回顾性研究结果可能是由于患者混淆所致。有动机注册和参加EPP的患者也更有可能参加临床随访。与其他社会互动框架一样，我们的研究结果表明，如果满足一些先决条件，患者门户应用程序可能会提高随访率和调查完成率:(1)患者需要广泛接触和了解患者门户;(2)患者需要将应用程序的使用纳入其日常生活中，并提供相关内容和上下文(即“粘性”和适当的上下文)。为了加强对患者使用这些门户的重要性，临床医生可能需要在他们的实践中实施一些改变。首先，临床团队中的某个人应该在患者仍是住院患者或门诊患者时就在应用程序中登记患者，以确保成功登记并了解应用程序。其次，为了使患者更容易获得应用程序中的通知，需要对应用程序进行更新，使其以比电子邮件提醒(如SMS文本消息或应用推送通知)更直接的形式通知。最后，外科医生还应该鼓励通过患者门户网站进行交流，这样患者才会更有动力检查和使用该应用程序。

最后，在我们的补充分析中，我们观察到非白人种族与EPP入组率降低有关。对于非白人患者，对照组中17名患者中只有1名注册了EPP，并且该患者从未使用过EPP。相比之下，在干预组的20名非白人患者中，65%使用了EPP。这一分析表明，标准化招生只是部分缓解了从EPP使用中获益的障碍。未来的研究应进一步评估引导入组对弱势群体的影响[18］．

这项研究有几个重要的局限性，可能会影响结果。首先，我们专门接触了使用电子邮件地址和智能手机说英语的患者。如果我们在采访中得知他们没有这些，我们将把他们排除在研究之外。这一排除标准可能减少了老年患者人群以及社会经济背景较低、不太可能从事技术活动的患者的入组，尽管我们试图在分析中通过按邮政编码纳入收入中位数来减轻这一影响。在现有文献和本研究的基础上，需要进一步的研究来评估引导住院患者入组对弱势群体的影响[18，19］．根据事后功效分析，我们的结果缺乏统计功效(功效=25.6%)来检测临床随访率没有差异。尽管我们的样本估计值与州人口统计成正比，但我们对非白种人的亚组分析可能同样受到样本量的限制[20.］．我们还将非白人亚组称为弱势群体，这不仅仅是由于种族，而是由于我们数据集中测量的其他社会经济特征。因此，虽然这可以在总体上普遍化，但对于任何单个患者都可能不成立。在样本量较大的情况下，引导入组，特别是对某些患者群体，可能在随访率上存在统计学和临床相关的差异。

结论

接受骨科手术的住院患者进入EPP增加了EPP的使用，但这并没有单独导致随访的增加。作为住院患者登记并随后使用门户网站的患者进行3个月随访的可能性最高。未来针对弱势群体的研究是非常必要的。