在美国，每年有超过360万次分娩。根据疾病控制和预防中心的数据，其中高达20%(约70万)的女性患有产后抑郁症(PPD)。 1， 2]。然而，由于筛查率低，未报告或未诊断病例比例高，缺乏寻求帮助的行为以及文化耻辱感，这一比率可能被低估[ 3.- 7]。因此，对PPD风险最高的患者进行表型分析具有挑战性。产后抑郁症可在分娩后一年的任何时间发生。诊断越早，治疗效果越好。产后抑郁症如不及时治疗，会对妇女产后健康和儿童发育产生负面影响[ 8]。鉴于其有害影响，我们必须解决不同的产后抑郁症结果和并发症是如何归因于人口、社会经济和行为因素的[ 9， 10]。

现有文献表明，种族、社会经济地位和药物滥用史等因素与PPD的不同风险相关。其中一项研究发现，以医院为基础的PPD(研究中定义的急诊室和住院就诊)的几率在黑人中最高，在亚洲人群中最低。 11]。同样，其他研究人员发现，与白人母亲相比，来自小城镇、城市和农村地区的非裔美国人和拉丁裔母亲更容易患产后抑郁症[ 12]。越来越多的证据表明，与白人女性、其他种族的女性、社会经济地位较低的女性、不住在城市地区的女性以及有抑郁史的女性相比，她们更容易被诊断为产后抑郁症。 13]。然而，有限的研究考虑了某些因素如何与结果有时间关联[ 14]。

PPD的差异也归因于社会文化因素。先前的研究已经证明，不同种族和民族对产后抑郁症的看法不同[ 15- 18]。虽然对哪个种族群体表现出更大的求助行为缺乏共识，但寻求治疗的犹豫是共同的主题。在白人、西班牙裔、亚裔和其他种族的女性中，许多人认为她们没有必要接受产后抑郁症治疗。 3.， 4]。社会和文化的耻辱可能在不同程度上促成了这种看法。那些寻求帮助的人会在早期得到诊断和治疗，而那些更不愿意的人更有可能出现不良后果。对PPD的整体文化认知难以评估;然而，在理解PPD的种族差异及其时间上，它的影响不容忽视。

产后抑郁症筛查和干预策略不应该是一种放之四海而皆准的方法，而应该建立在对产后抑郁症不同风险和发病时间的认识之上。为了解决这一差距，我们使用全州医院纵向出院数据调查了PPD诊断风险和时间的种族和民族差异。

医疗保健成本和利用项目(HCUP)数据包含了美国最大的所有付款人的纵向数据收集[ 19]。在本研究中，我们使用了2016年至2019年HCUP马里兰州数据集(即医院护理，包括医院住院病人、急诊科和门诊护理服务)。我们只包括性别登记为女性的人。共有173126名女性因分娩住院，并在结果时间框架内(2017年至2019年)至少住院一次产后就诊。根据世界卫生组织，极度早产是指在怀孕28周(约7个月)之前出生的婴儿[ 20.]。我们排除了那些在6个月内多次分娩的人，因为他们更有可能归因于数据不准确而不是早产。由于我们只对活产女性的PPD感兴趣，因此排除了1392名终止妊娠(包括死产)的女性。然后，我们排除了5646名在马里兰州以外的医院就诊的人。由于研究表明抑郁症病史会增加PPD的可能性，我们排除了那些在分娩前一年被诊断为抑郁症的人。例如，2017年分娩的女性在2016年被诊断为抑郁症。最后，由于缺乏年龄、种族、保险类型、家庭收入中位数或城市化等数据，1804例患者被排除在外。最终的研究人群包括160,066名患者( 图1）.

关注的结果是PPD诊断(以下简称PPD)和从分娩到诊断的时间。PPD是根据国际疾病分类(ICD-10)诊断代码( 多媒体附录1)在分娩后首12个月内出现抑郁的情况[ 14]。PPD诊断的时间以分娩后的天数来衡量。

自变量包括年龄、种族和民族、婚姻状况、家庭收入中位数、主要保险类型(简称保险)和居住区域类型(即城市与农村)。种族和民族被分为6个主要群体:非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、非西班牙裔亚裔或太平洋岛民、非西班牙裔美国原住民、西班牙裔和其他(种族)。在本研究中，我们将非西班牙裔白人称为White，将非西班牙裔黑人称为Black，将非西班牙裔亚洲人或太平洋岛民称为Asian或Pacific Islander，将非西班牙裔美国原住民称为Native American。

我们拟合了一个多变量logistic回归模型来探讨PPD诊断与协变量的关系，协变量包括年龄、种族和民族、婚姻状况、zip-level家庭收入中位数、主要保险类型和居住区域类型。我们还纳入了Charlson共病指数评分，因为现有文献指出慢性疾病与产后精神疾病之间存在正相关[ 21]。我们计算了产后12个月PPD的累积发病率，并按种族和民族分层。然后应用Cox回归模型,将结果作为一个比较变量,研究产后抑郁症之间的联系和种族和民族产后共调整。我们将年底前没有抑郁症记录的患者作为审查观察，审查时间是根据患者最后一次遇到的日期计算的。我们进一步进行了log-rank检验，以检查每个种族和民族的PPD诊断时间的差异。

在前人研究的指导下，我们将产后4周内、4 ~ 8周内、8周以上三个时间点作为PPD诊断的截止时间[ 22]。利用这些时间截止点，我们进行了多项逻辑回归，进一步探讨不同年龄、种族和民族、婚姻状况、主要保险类型和居住区域类型患者的风险差异。

对于所有回归模型，相关的ci和 P计算数值。 P<。001被认为具有统计学意义。

我们进行了敏感性分析，以评估我们的研究结果是否在排除抑郁史的情况下是可靠的( 多媒体附录2）.通过纳入既往有抑郁症的患者(遇到任何诊断为ICD-10抑郁症临床修改代码的记录)，进行额外的逻辑回归、Cox回归和多项回归。

在初步分析中，我们根据产后1年内是否存在任何与抑郁相关的ICD-10代码来定义PPD的诊断。然而，HCUP数据处于医院出院汇总水平;因此，每次观察都包含一次住院期间的所有信息，不包括更细粒度的数据。此外，ICD-10没有针对“产后忧郁”(指母亲的短期情绪低落和悲伤)的具体代码，80%的女性在分娩后2-3天会出现这种症状。因此，基于目前的数据来源，我们没有区分患有产后抑郁症的女性和患有“产后抑郁症”的女性。我们进行了额外的逻辑回归，排除了在分娩期间同一住院期间被诊断为抑郁症的患者。

所有可视化和统计分析均使用R(版本4.1.2;R基础统计计算)和包生存[ 23， 24]。

约翰霍普金斯大学的机构审查委员会将这项研究确定为非人类研究。《健康保险流通和责任法》第8节规定，HCUP数据使用协议的HCUP符合有限数据集的定义，不需要机构审查委员会审查。

我们的研究包括从2017年1月1日到2019年12月31日在马里兰州接受分娩住院治疗的160,066名妇女。 表1呈现了根据PPD诊断分组的研究人群的人口学信息。在研究人群中，40.63%(66,939/160,066)为白人，30.58%(48,953/160,066)为黑人，17.78%(28,465/160,066)为西班牙裔，6.72%(10,760/160,066)为亚洲或太平洋岛民，0.37%(590/160,066)为美洲原住民，3.92%(6270/160,066)为其他种族和族裔。我们还按种族群体对人口特征进行了分层(表1) 多媒体附录2）.与白人妇女相比，黑人和西班牙裔妇女参加公共保险的比例更高(分别为54.5%和64.8%)。在所有种族群体中，黑人人口中生活在家庭收入中位数< 59,000美元地区的个人比例最高(26,360/160,066,16.47%)。

产后第一年无抑郁症的妇女在医院护理中PPD的累计发病率为8.31%(13297 /160,066)。 图2比较不同种族和民族患者PPD的累积发病率。累积发病率最高的是白人妇女(8779/65,028,13.5%)，最低的是亚洲和太平洋岛民妇女(248/10,760,2.3%)。 图3为PPD诊断时间分布。在确诊的患者中，91.1%(12,113/13,297)是在分娩的同一住院期间确诊的(0天至产后抑郁症确诊)。产后最长诊断时间为349天。排除在分娩期间同一住院期间被诊断的患者，诊断的中位时间为68天。白人女性确诊的平均时间为65天，黑人女性为76天，西班牙裔女性为51天，亚裔或太平洋岛民女性为66天，美洲原住民女性为20天，其他种族和族裔女性为60天。

表2显示了多变量逻辑回归的结果，以评估种族和社会经济因素与PPD风险之间的关系。与白人妇女相比，黑人妇女(OR 0.31, 95% CI 0.30-0.33)、亚洲或太平洋岛民妇女(OR 0.17, 95% CI 0.15-0.19)、西班牙裔妇女(OR 0.21, 95% CI 0.19-0.22)、美洲原住民妇女(OR 0.35, 95% CI 0.24-0.50)和其他种族和民族妇女(OR 0.38, 95% CI 0.34-0.42)发生PPD的调整优势比(OR)显著降低。已婚妇女患PPD的几率明显高于离婚妇女(OR 1.99, 95% CI 1.71-2.31)、合法分居妇女(OR 1.97, 95% CI 1.60-2.41)、单身妇女(OR 1.45, 95% CI 1.38-1.51)和丧偶妇女(OR 2.96, 95% CI 1.82-4.64)。生活在家庭收入中位数< 4.6万美元地区的妇女患产后抑郁症的几率低于生活在家庭收入中位数> 5.9万美元地区的妇女(OR 0.79, 95% CI 0.73-0.85)。与参加私人保险的妇女相比，参加医疗保险的妇女患PPD的几率更高(OR 3.40, 95% CI 2.69-4.26)，而自费的妇女患PPD的几率更低(OR 0.70, 95% CI 0.58-0.84)或不收取任何费用(OR 0.60, 95% CI 0.45-0.80)。与生活在人口规模> 100万的大都市地区的妇女相比，生活在人口规模<25万的大都市地区的妇女患PPD的几率较低(OR 0.60, 95% CI 0.54-0.67)，生活在人口规模为2500至19,999的城市地区的妇女患PPD的几率较低(毗邻大都市地区;OR为0.75,95% CI为0.66-0.84)，而居住在人口规模为25万至100万的大都市地区的人则更高(OR为1.21,95% CI为1.13-1.30)。Charlson合并症指数得分较高的女性患PPD的几率高于Charlson合并症指数得分较低的女性(OR 1.47, 95% CI 1.43-1.52)。

表3给出了多元Cox回归分析的结果。与白人妇女相比，黑人妇女(危险比[HR] 0.34, 95% CI 0.33-0.36)、亚洲和太平洋岛民妇女(危险比[HR] 0.21, 95% CI 0.19-0.24)、西班牙裔妇女(危险比[HR] 0.27, 95% CI 0.25-0.29)、美洲原住民妇女(危险比[HR] 0.36, 95% CI 0.25-0.52)和其他种族和民族妇女(危险比[HR] 0.43, 95% CI 0.38-0.48)发生PPD的调整危险显著降低。>35岁的女性(HR 1.10, 95% CI 1.05-1.15)患PPD的风险高于20 - 35岁的女性。与已婚妇女相比，离婚妇女(HR 1.78, 95% CI 1.55-2.05)、合法分居妇女(HR 1.75, 95% CI 1.44-2.12)、单身妇女(HR 1.42, 95% CI 1.35-1.48)、丧偶妇女(HR 2.84, 95% CI 1.87-4.32)或没有婚姻状况记录的妇女(HR 1.29, 95% CI 1.12-1.50)患PPD的风险明显更高。与生活在家庭收入中位数< 4.6万美元地区的妇女相比，生活在家庭收入中位数59000 -78,999美元地区的妇女(相对危险度0.85,95%可信区间0.80-0.92)和生活在收入大于7.9万美元地区的妇女(相对危险度0.86,95%可信区间0.81-0.93)的危险性较低。与参加私人保险的妇女相比，参加医疗保险的妇女患PPD的风险更高(HR 2.13, 95% CI 1.76-2.59)，但没有收费的妇女(HR 0.44, 95% CI 0.33-0.59)或自费的妇女(HR 0.56, 95% CI 0.47-0.67)患PPD的风险较低。与生活在人口规模> 100万的大都市地区的妇女相比，生活在人口规模为25万至100万的大都市地区的妇女患PPD的风险更高(HR 1.14, 95% CI 1.07-1.23)。相比之下，生活在人口规模<25万的大都市地区(HR 0.57, 95% CI 0.51-0.64)和生活在人口规模为2500至19,999的城市地区(毗邻大都市地区;Hr 0.73, 95% ci 0.65-0.82)。Charlson合并症指数得分较高的女性与Charlson合并症指数得分较低的女性相比，PPD的风险更高(HR 1.19, 95% CI 1.17-1.23)。 The log-rank test suggested a significant difference in the timing of diagnosis among patients of different races and ethnicities at the 0.1% level ( 表4）.

多项逻辑回归的结果见 表5．与白人妇女相比，黑人妇女在8周后诊断的风险相对于在4周内诊断的风险显著高于黑人妇女(相对风险[RR] 2.12, 95% CI 1.73-2.60)和亚洲和太平洋岛民妇女(RR 2.48, 95% CI 1.46-4.21)。与参加私人保险的妇女相比，参加医疗补助(RR 1.69, 95% CI 1.37-2.10)或自费(RR 3.65, 95% CI 2.05-6.50)的妇女在8周后的诊断风险高于4周前。无费用(如慈善机构或捐赠)的妇女在4至8周后的诊断风险高于4周前(RR 9.76, 95% CI 3.79-25.08)。与生活在人口规模> 100万的大都市地区的妇女相比，生活在人口规模为25万至100万的大都市地区的妇女在4周至8周内发生PPD的风险相对于4周前更低(RR 0.20, 95% CI 0.08-0.51)。与居住在人口规模> 100万的大都市地区的妇女相比，居住在人口规模为2500至19999人的大都市地区附近的妇女，8周后PPD的风险相对于4周前更高(RR 2.15, 95% CI 1.42-3.25)。Charlson共病指数评分较高的女性在4- 8周(RR 1.34, 95% CI 1.14-1.56)和8周后(RR 1.28, 95% CI 1.16-1.41)的诊断风险均高于4周前(RR 1.34, 95% CI 1.14-1.56;Rr 1.28, 95% ci 1.16-1.41)。

事后敏感性分析的结果见 多媒体附录2．附加的回归模型包括有抑郁症病史的患者和那些排除了在分娩期间诊断出抑郁症的患者，得出的估计与我们的主要分析接近。因此，我们的研究方向是一致的。

这项研究调查了2017年至2019年在马里兰州住院分娩的患者中PPD的不同时间。我们进行了逻辑回归来评估种族和民族之间PPD的调整几率。此外，我们进行多项和Cox回归分析来检查PPD的时间，调整人口统计学，社会经济特征和合并症。不同时间的PPD诊断可以为识别最脆弱的患者并及时开始治疗提供策略。

白人，有更多的合并症，没有伴侣，有医疗保险，居住在家庭收入中位数较低的地区，以及人口规模在25万到100万之间的大都市地区，患PPD的几率明显更高。我们发现黑人或西班牙裔个体患产后抑郁症的几率较低，这与之前的文献发现较高的几率相矛盾。 11， 25]。调查结果的差异可归因于四个因素:(1)人口构成，(2)数据来源和质量，(3)不同的医疗保健机会，以及(4)文化。马里兰州有第五大黑人或非裔美国人人口(近30%)[ 26];因此，与之前的研究相比，人口可能会有很大的不同，之前的研究使用的是来自加利福尼亚等其他州的数据[ 9]。除了数据源之间的固有差异外，种族群体在获得医疗保健方面的差异也可能影响数据的质量和完整性。换句话说，差异的来源既包括潜在的种族和社会经济人口，也包括数据质量。没有适当获得医院和产后抑郁症护理的个人首先不会被记录在HCUP数据库中。因此，HCUP数据库仅捕获能够访问医院设施的个人，因此可能会在社会经济阶层中扭曲结果。最后，社会文化障碍，如耻辱，缺乏社会支持，以及母亲的逆境也可以解释黑人和西班牙裔个体的低几率。 27， 28]。对负面看法和耻辱的恐惧可能阻碍个人向其护理提供者报告症状，缺乏社会支持和母性逆境(贫困、婚姻状况和收入)给获得适当护理带来额外负担。

Cox回归还发现，白人、有更多合并症、没有伴侣、有医疗保险、居住地址在家庭收入中位数较低的地区，以及人口规模在25万至100万之间的大都市地区，这些人的风险明显更高。同样，多项回归的结果表明，在PPD患者中，非白人、居住在家庭收入中位数较高的地区、参加公共保险的人，延迟诊断的几率明显更高。

两项分析的结果都表明，单身与PPD风险较高之间存在显著关联。有伴侣通常意味着在分娩期间和分娩后获得额外的精神和经济支持。相比之下，在没有额外支持的情况下生孩子可能是一个巨大的负担。如表S1所示 多媒体附录2在美国，种族表现出不同的婚姻状况模式。这可以解释为关于怀孕和婚姻的文化差异的表现。在没有额外支持的情况下怀孕和分娩会增加分娩的负担和PPD的风险[ 28， 29]。

从多项回归中，我们发现不同的PPD诊断时间，这可以用PPD的文化观念来解释。先前的研究表明，寻求产后抑郁症治疗的犹豫是一个常见的主题[ 3.， 4]。此外，多项研究表明，寻求治疗的犹豫可能表现为社会、行为和经济障碍(即害怕判断、社会支持、经济成本和交通)[ 15， 28]。这些相同的负担也可以解释为什么种族化的个体在产后后期出现。种族化的个体可能会在接受治疗之前应对上述社会、行为和经济挑战，如果有的话。因此，在个人设想寻求帮助的想法或行为与他们接受治疗之间可能存在差距，从而延误了有效治疗。较高的家庭收入中位数可能反映了更好的医疗服务，而不是延误的诊断。同样，城市或农村地区本身不是延迟诊断的直接风险因素，但它们反映了患者捕获或覆盖的程度。一方面，患者可能会晚些时候到医疗保健系统就诊，但他们至少被抓住了。另一方面，获得卫生保健障碍较大的患者可能根本不会被捕获。最后，与之前的文献相反，我们发现不确定的证据表明，医疗补助计划的个体比医疗保险的个体更早被诊断出来[ 14]。然而，这可能是由于样本量小，因为我们只有410名有医疗保险的患者(即残疾患者、终末期肾病患者或肌萎缩侧索硬化症患者)在研究期间分娩。综合来看，log-rank检验、Cox回归和多项回归一致认为，PPD的风险和诊断时间因种族而异，非白种人延迟诊断的风险更高。反过来，延迟治疗增加了健康状况不佳的机会。

诊断PPD的不同时间要求采用不同的表型策略，为具有特定种族、社会人口统计学和经济背景的个体提供更高和更早的筛查率。先前的研究没有发现最佳的筛查工具或最佳的筛查时间[ 30.]。最近的一项研究表明，产后抑郁症的早期筛查应与产后一年的多次随访相结合[ 31]。我们的研究结果表明，黑人、亚洲人和西班牙裔等种族群体应该更早进行筛查，因为他们更有可能延迟PPD的诊断。一种有针对性的方法将为风险最高的脆弱人群节省资源，而不是以相同的比率对所有人进行筛查。

这项研究有几个政策含义。各种州级政策支持产后抑郁症筛查和干预措施。根据2015年的一项研究，13个州已经颁布了法令，以解决PPD患者的教育、筛查、意识和州一级报告问题[ 32]。最有希望的干预策略之一是提供家访[ 32]。可以增强这种方法的是考虑PPD诊断和时间上的种族差异。如果国家政策可以强制规定PPD家访的保险范围，这可能会克服一些寻求治疗和提供及时护理的犹豫。

我们的研究有一些局限性。首先，我们的数据来源是马里兰州，那里的黑人人口高于全国平均水平。因此，我们的研究结果可能无法推广到具有不同人口特征的州。其次，我们的研究受到HCUP数据集中捕获的数据质量的限制。HCUP报告种族和民族;因此，在我们的研究中，没有对种族群体进行种族区分。如前所述，很大比例的PPD病例未报告或未诊断。即使在没有医院诊断PPD的情况下，个体也可能在没有后续医院就诊的情况下患上PPD。此外，我们的研究没有包括门诊设置的PPD记录，如精神卫生设施或妇产科诊所。因此，在这项研究中，整个人群或不同种族群体的总体PPD率可能被低估了。 Third, we applied the Cox regression model to measure the risk differences between racial groups during the postpartum period, but other methods, such as the Cure model, might be more flexible for the assumptions made in this study [ 33]。第四，等级模型通常用于模拟群体层面的影响，如家庭收入中位数(即邮差水平);然而，我们的多水平分析的结果与多变量逻辑回归的结果相似。最后，本研究没有区分剖宫产后PPD和阴道分娩，尽管研究表明剖宫产会显著增加PPD的风险[ 34]。未来分析PPD不同风险的研究应该区分不同的分娩方式。

在本研究结果的基础上，未来的研究有3个考虑因素。首先，据我们所知，很少有现有的研究承认数据质量对结果的影响。如前所述，不仅可能存在种族和社会经济差异，而且数据质量也可能产生差异。为了指导临床实践和干预政策，必须进一步评估数据质量的影响。其次，由于目前对PPD相关的社会行为因素还没有很好的了解，因此还需要进一步的研究。这可以支持有针对性的诊断和治疗战略。最后，未来的研究在研究PPD时应该考虑数据源的组合。妊娠风险评估监测系统是唯一追踪各州筛查情况的数据库(占所有分娩的81%)[ 8]。由于缺乏所有分娩相关数据的中央数据库，未来的研究应考虑使用多种数据源来分析PPD诊断中的种族差异。

本研究旨在解决PPD表型中潜在的种族差异，并提供有针对性和及时的护理。我们发现在诊断PPD的风险和时间上存在显著的种族差异。与白人相比，黑人、西班牙裔和亚洲人患产后抑郁症的几率较低，黑人和亚洲人在产后更有可能被诊断为产后抑郁症。潜在PPD患者的诊断应考虑不同种族和民族的不同风险和时间。我们的研究结果有助于加强干预策略和卫生保健政策，并强调数据和信息学需求，以支持未来关于PPD种族差异的工作。