基于计算机的产前三体筛查决策辅助的用户体验:混合方法解释性研究

简介

孕妇及其伴侣必须决定是否接受产前检查，以评估胎儿罹患某些遗传疾病(例如唐氏综合症)的风险[1］．然而，他们可能没有意识到各种选项的影响，不清楚哪些影响最重要，或者没有意识到他们可以选择根本不做测试[1］．关于筛查的决定是复杂的，因为它可能导致其他困难的决定(如终止妊娠)[2］．因此，孕妇及其伴侣在产前筛查方面有许多决策需求，但这些需求很少得到医疗保健系统的解决[1］．因此，许多人会经历决策冲突(对所做的决定感到不适)，这些冲突后来可能会转化为决策后悔。3.］．

共享决策(SDM)既是一种以患者为中心的护理理念，也是临床医生与患者作为合作伙伴，根据临床证据和患者的价值观和偏好做出护理选择的过程[4］．这促进了知情同意和患者赋权[1，5-7］．在决定产前筛查时，SDM似乎是一种很有前途的支持女性及其伴侣的方法，因为它是一种对偏好敏感的决定(即，没有“最佳选择”)。为了支持女性做出这些决定，医生必须征求患者的价值观和偏好，并以一种可理解的方式传达概率证据。女性和临床医生通常都愿意参与SDM，但需要有效的决策支持工具。这对于受教育程度较低的女性尤其如此，她们表现出较低的决策自我效能(对决策的自信)[8］．因此，越来越多的人呼吁改进沟通风险和收益的战略，并呼吁使用决策辅助(DAs)等审议工具[9］．

DAs对选项和结果提供详细、具体和个性化的关注，使人们在与医生会诊前或会诊期间做好决策准备[7］．它们可以是宣传册、小册子、网页或应用程序的形式，为用户提供信息，并帮助他们阐明关于选项的价值观和偏好。7，10-12］．它们已被证明在增加知识、患者-临床医生沟通和使用对大多数人有益的选项方面是有效的，同时减少对无益选项的过度使用[7］．在妊娠护理中，DAs的使用已显示出对知情决策的积极影响[13]并与更多价值一致的选择有关[14］．

基于计算机的DAs(例如以应用程序的形式)的优势在于，人们可以在其数字设备上访问，可以根据用户的需求进行定制，并可以自动集成最新的医疗证据。基于计算机的DAs等移动健康(mHealth)应用程序已被证明对SDM和患者对患者-临床医生互动的满意度有有利影响[15］．

我们最近与一家商业移动健康公司合作开发了一种基于计算机的产前筛查DA [16］．为了准备大规模推广，我们试图评估其在孕妇、临床医生和政策制定者中的可用性和有用性。

方法

研究设计与设置

这种混合方法连续解释性研究初步测试了新的基于计算机的数据分析。在报告方面，我们采用混合方法文章报告标准[17]和《患者决策辅助评估研究(SUNDAE)核对表通用报告标准》(多媒体附件1) [18］．

参与者及招聘

参与者包括孕妇、临床医生和政策制定者。研究人员在魁北克市的3个临床地点招募孕妇:(1)孕妇国家首都诞生之家(一个分娩中心)，(2)妇产科在大学医院中心Québec(3) St-François d’assise医院的家庭医学组。招聘得到了每个临床站点经理的批准。一名研究助理和学生在参与地点的候车室里招募孕妇。参与产前护理的临床医生是从同一分娩中心和魁北克省Lévis的其他2个临床地点招募的:Hôtel-Dieu de Lévis医院的产科和妇科含羞草诞生之家．我们从对产前筛查感兴趣的组织和机构的组织结构图中确定了决策者(例如，魁北克卫生部，其公共卫生当局和康复中心研究所réadaptation en déficience体质de Québec)，并通过电子邮件与他们联系。临床医生和政策制定者也采用滚雪球抽样方法从专业和社会网络中招募。

合格标准

由于我们不想干涉他们关于产前筛查的决定的结果，我们招募了已经做出决定的妇女来回答关于DA的问题。魁北克的妇女在怀孕16周时做出决定。因此，符合条件的妇女必须(1)怀孕16周或在前一年分娩，(2)已经决定产前筛查三体，(3)年龄至少18岁。为了使遗忘偏差效应最小化，我们选择了1年的截止时间。我们排除了参加我们团队以前进行的产前筛查研究的妇女[19-21］．出于伦理考虑，我们还排除了高危妊娠(如子痫前期、妊娠糖尿病或多胎妊娠)的妇女。高风险怀孕会使人情绪痛苦，并伴有身体残疾。合格的临床医生参与产前筛查，合格的决策者在卫生和社会服务部门负有决策责任。所有参与者都必须能够用法语或英语说话和写作，并能够给予知情同意。

基于计算机的哒

基于已验证的纸质DA [22]，由项目负责人和Greybox Solutions Inc.的两名专业人员开发和测试了基于计算机的数据分析。它可以在他们的平台上使用[16］．基于计算机的DA菜单有5个选项卡:家庭、三体、测试、测试比较和问卷调查。主页概述了可用的选项，并就如何做出明智的决定提供了建议。三体病页面提供了关于21、18和13三体病的信息，以及主要危险因素(产妇年龄)和1万名孕妇中产妇年龄三体病的估计风险。测试页面提供了魁北克省可用的三体筛查和诊断测试的详细信息。比较页面比较不同测试或测试组合的总体性能(例如，敏感性和特异性)。问卷页面包括一个价值观和偏好澄清练习，以帮助用户考虑哪些选项的好处和风险最重要。它有5个子选项卡。第一个说明执行或不执行测试(任何测试)的好处和风险。它还有空框，用户可以在其中输入我们列表中未包含的收益和风险。 Users rate the importance they attach to each benefit and risk on a scale of 0=not important to 10=very important. The second subtab summarizes the user’s benefit and risk assessment for performing a test or not performing a test (any test) to help them decide whether to take the test. If they decide to take the test, the third subtab provides information on the available tests for comparison purposes based on the week of pregnancy at which the test can be done, waiting time for results, detection rate, accuracy, potential cost, and other factors (to be completed by the user), whose importance is rated by the users on a scale from 0 to 10. The fourth subtab provides a summary of the importance that users had assigned to each factor to help them select the best test. Once they have made their selection, the fifth subtab presents the确定评估个人对所做决定的确定性的测试(自我肯定、了解信息、风险收益比、鼓励)[3.］．在这个页面上，用户可以输入他们的电子邮件地址，并收到他们的答案摘要，稍后与他们的合作伙伴和随行临床医生讨论。基于计算机的DA有法语和英语两种版本。

数据收集

概述

与孕妇的会面持续了大约45分钟。首先，研究助理邀请女性参与，如果她们同意，就提供研究细节并收集签署的同意书。随后，每位女性都得到了一台平板电脑(iPad Wi-Fi，第6代，型号1893)，可以连接到基于计算机的DA，她们可以在闲暇时使用。没有具体的说明，研究人员可以回答问题。然后，女性在自己的时间里自行完成了一份关于社会人口学(包括伴侣的)、感知有用性、自我效能、可用性、质量、可接受性和对内容的满意度的问卷调查。总共有3个主要目标指导变量的选择。首先，基于社会学习理论[23]，我们使用了一些变量，这些变量将告诉我们，DA是否会给女性提供自信(自我效能)来做出健康决定，以及它是否为她们与健康提供者会面以做出知情的、价值一致的决定(感知有用性)做好了充分的准备，符合SDM的目标。其次，使用专门为数字工具开发的量表，我们调查了女性对DA是否有效、简单和使用愉快(可用性和质量)的看法。第三，我们更具体地寻求对DA内容的看法;也就是说，变量如可理解性、表示(如平衡)和长度(内容的可接受性和满意度)。最后，对参与者进行了访谈，并对他们使用基于计算机的DA的经历进行了音频记录。在一次小组会议上审查了调查问卷和访谈指南，并根据收到的意见重新制定了问题，以便更好地理解。参与的妇女获得了40加元(30.7美元)的赔偿。临床医生和政策制定者的数据收集是不同的:通过电子邮件联系新兵，要求他们签署并返回一份同意书，开始研究。在得到他们的同意后，我们通过电子邮件将计算机DA和问卷的链接发送给他们。他们尝试了基于计算机的DA，按照自己的节奏填写问卷，然后用电子邮件发送回来。 We then scheduled a 15-minute audio-recorded interview at a time that suited them. Clinicians and policy makers did not receive any compensation for their participation. Meetings took place either at our research center or at the participants’ place of choice (home or workplace).

结果和措施

我们使用决策准备量表评估女性的感知有用性和决策自我效能[24]和决策自我效能量表[25),分别。我们使用系统可用性量表评估了女性、临床医生和政策制定者对基于计算机的DA的可用性、质量和可接受性的看法，以及他们对其内容的满意度[26，27]，即流动应用程序评定量表(uMARS)的用户版[28]， O 'Connor和Cranney的可接受性问卷[29]，以及自行编制的内容满意度问卷(表1)．临床医生和政策制定者对这些结果的看法很重要，因为SDM是一个双向过程，临床医生分享证据，患者反映他们的生活经历、偏好和价值观。临床医生和政策制定者也可能参与将DAs整合到临床路径和方案中。满意度问卷是由我们的团队开发的，因此没有得到验证。我们要求参与者对(非常不同意来非常同意)，以5分制评定他们对电脑评核的内容是否满意。具体来说，我们询问参与者是否对21三体的患病率和描述、筛查试验、与每种筛查试验相关的风险、每种筛查方案的优点和缺点、偏好和决策舒适度等信息感到满意。

面试指南

我们定性地探讨了参与者对基于计算机的DA的反应，并征求他们的建议。我们基于uMARS量表及其子量表(参与度、功能性、美学、信息和整体评价)开发了一份动态访谈指南[28］．在参与者完成问卷后，研究助理选择了评价较差的项目(即，1=不充分，2=差，或3=可接受)，并要求解释和改进建议。当所有项目都得到好评时，研究助理问了一些一般性问题，并提出了改进建议。临床医生和政策制定者也被询问了关于实施DA的想法。访谈由一名专业研究人员进行，并由一名实习生或学生做笔记。

样本大小

我们有目的地招募了孕妇、临床医生和政策制定者作为样本。我们为定量和定性阶段招募了相同的样本量[31］．利用来自60次深度访谈的研究数据，Guest和al [32他发现前12次访谈中就出现了数据饱和。因此，我们计划在每个临床站点招募最多15名孕妇(共45名女性)，每个临床站点招募15名临床医生(共45名临床医生)，以及15名政策制定者，直到达到数据饱和。总共有105名参与者。

数据分析

我们使用描述性统计(均值、SDs、百分比和95% ci)来描述社会人口学特征和定量变量。定量分析采用SAS (version 9.4;SAS研究所)。我们使用各种方法来处理缺失的数据。

访谈被录音并逐字抄录。抄本由另一个人检查。我们使用定性数据分析软件(NVivo, version 12, QSR International)对转录本进行了演绎和归纳主题分析。我们用了布劳恩和克拉克[33]进行专题分析的分步指南。定性分析人员独立阅读记录，以熟悉数据，并根据原始数据的最基本元素附上初始代码。编码由TTA、CP和2名学员完成。然后他们见面交叉检查他们的编码，并分析他们之间的类别和联系。对分歧进行了讨论，直到达成一致意见。

伦理批准和同意参与

该项目名为“技术辅助产前筛查决策”，由Québec-Université拉瓦尔大学医院中心(MP-20-2019-4451)和intégré de santé和Chaudière-Appalaches社会服务中心(MEO-20-2019-632)的伦理委员会批准。向合格的参与者描述了该项目，并告知他们数据是匿名和机密的。希望参与的人提供了书面知情同意。

结果

参与者的特征

从2019年2月至2020年5月，共接触了328名参与者，其中297人(90.5%)符合条件，169人(51.5%)拒绝参加，128人(39%)同意参加。在这128名参与者中，67人(52.3%)接受了采访，其中包括45名(35.1%)孕妇、14名(10.9%)临床医生和8名(6.2%)政策制定者(图1)．那些拒绝参与的参与者称自己缺乏兴趣或时间。取消参加的参与者提到了缺乏时间、失去兴趣、缺乏精力或流产导致的不合格。其他人要么联系不上，要么没有回复电话或信息。

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参与研究的大多数孕妇年龄在25至34岁之间(34/ 45,75%为女性，23/ 45,51%为伴侣)，白人(42/ 45,94%为女性，40/ 45,89%为伴侣)，受过大学教育(29/ 45,64%为女性，25/ 45,56%为伴侣)，具有相对较高的社会经济地位(21/ 45,47%家庭年收入≥10万加元[76,875美元];表2)．

大多数临床医生年龄在35 - 44岁之间(5/14,36%)，女性(11/14,79%)和白人(14/14,100%)。四种临床医生参与了这项研究:助产士(7/ 14,50 %)、家庭医生(3/ 14,21 %)、妇产科医生(3/ 14,21 %)和新生儿医生(1/ 14,7 %)。平均工作年限为13.3年(标准差为11.5年)，平均每周妊娠随访次数为10.4次(标准差为9;表2)．

大多数决策者年龄在45岁至54岁之间(4/ 8,50%)，女性(5/ 8,62%)和白人(8/ 8,100%)。这8位决策者包括2名(25%)经理、2名(25%)社会经济研究和规划官员、2名(25%)研究人员、1名(12%)助理主任和1名(12%)专家顾问。平均工作年数为17年(SD 9.5年)(表2)．

孕妇的决策特点

所有的妇女都做了产前检查的决定。大多数人是和临床医生一起做的最后决定(15/ 44,33%是和妇产科医生一起做的;12/45, 27%有助产士;10/45, 22%有家庭医生;还有1/ 45,2%的助产士和家庭医生)。然而，一些女性独自做决定(5/ 45,11%)或与伴侣一起做决定(2/ 45,4%)。大多数妇女在参加本研究前选择了产前筛查试验(38/ 45,84%)，部分妇女(28/ 45,62%)在参加本研究前选择了颈部半透明综合生化试验。

定量结果

表3显示参与者对可用性、质量和对基于计算机的DA内容的满意度的看法。孕妇的感知有用性和自我效能的平均得分分别为80 (SD 13)和88 (SD 10)(满分100)。表3还显示了所有3个人群的可用性、质量和对基于计算机的DA的满意度的平均得分(总分)。临床医生的平均得分低于孕妇和政策制定者的平均得分。临时或永久居民的女性对DA的总体评分也低于加拿大公民(数据未显示)。总体可用性平均得分为82/100 (SD 14)。平均总体质量得分为79 (SD 10)(满分100分)。得分最低的是用户粘性(用户对基于计算机的DA的粘性如何)，尤其是娱乐(平均53分，SD 22分)，定制(基于计算机的DA是否允许定制他们喜欢的设置和偏好;平均45,SD 23)和交互性(平均53,SD 25)。这些稍低的质量分数表明了我们的DA需要改进的地方(详见表3)，是我们访谈指南中用于进一步定性探索的项目。

对内容的总体满意度平均得分为82分(SD 14分)(满分100分)。

表4显示参加者对电脑评核可接受程度的看法。在66名参与者中，26人(39%)认为演示文稿“优秀”，52人(79%)认为信息量“刚刚好”，31人(47%)认为工作表“不错”，58人(88%)认为它“平衡”。然而，12%(8/66)的参与者发现，所提供的信息引导用户选择参加筛选测试。大约58%(38/66)的参与者认为基于计算机的DA是有用的，76%(50/66)的参与者认为信息是充分的。

定性结果

在这里，我们报告了与(1)一般反应相关的主题，(2)基于计算机的DA的参与方面(娱乐、定制、交互性和目标受众)，因为这些uMARS子量表的评分低于其他子量表，(3)问卷调查，以及(4)临床医生和政策制定者回应中出现的主题(例如，实施策略)，以及相关建议。我们收到了>300条建议，我们根据主题进行了综合和分组，我们展示了那些与实用性和可用性最相关的建议，以及一些说明性引用(从法语翻译而来)。

一般反应

几乎所有参与者对基于计算机的DA表达了一些一般性的反应(64/ 67,96%)。积极评价(60/ 67,90 %)多于消极评价(39/ 67,58 %)。超过一半(35/ 67,52%)的学生同时给出了积极和消极的评价。最常见的3个积极评价与信息的数量和质量、易用性和决策的有用性有关:

它真的做得很好，我想，哇!为什么我们以前没有这个?那会对我有很大帮助……当我做出明智的选择时，甚至当[孕妇]来到这里的信息晚会时。
(TT-PS-SF-02)

最常见的3个负面评论是信息过于密集，不完整，问卷太难使用。关于密度，2名临床医生评价如下:

这让我有点不知所措。当我试着站在病人的角度思考时，我想，她必须读好几遍才能把它填满……我觉得它很沉重。
(TT-PS-MF-03)

我读给…一个friend of mine who just has a high school education but is super intelligent...and she said, “Wow that’s heavy-going, that thing, I wouldn’t even want to finish it, I’d say let’s go walk the dog instead.”
(TT-PS-SF-02)

关于不完全性，一位临床医生评论说，DA中没有提到的绒毛膜活检，经常进行而不是羊膜穿刺术;还有人评论说，私人系统的等待时间缩短了。

订婚

娱乐

在67名回答这个问题的受访者中，31人(46%)认为以电脑为基础的DA不应太过有趣:

当我在寻找这类信息时，我不期望以一种玩笑的方式被娱乐。这不是一款娱乐性的应用，但我也不指望它是娱乐性的——所以它在提供信息方面做得很好。
(TT-GMF-33-03)

此外，有2名(3%)受访者认为应该更有娱乐性:

应该会很有趣，所以不会花太长时间。然后伴侣可能会说:“我可以试试吗?”
(TT-PS-SF-05)

定制

总体而言，在67名参与者中，16名(24%)认为基于计算机的DA具有足够的可定制性(即可以适应用户的个人资料)，而28名(42%)参与者希望它更具可定制性:

这是个好主意……所以人们可能会说:“好吧，我想做颈部扫描，我最近的健康中心在哪里，是在博伊斯还是在魁北克?”这样夫妇们也可以决定预约，那就太好了。
(TT-PS-SF-06)

此外，在67名参与者中，21人(31%)反对任何定制，2人(3%)持矛盾态度:

这可能会很伤人……如果他们(根据我的读写水平进行调整)，因为就好像我不够聪明，无法理解所有的信息一样——这是把人归类，这有点歧视。
(TT-PS-SF-06)

关于可定制内容的建议包括:(1)用于指示当地临床筛查地点的地理位置(或邮政编码)，(2)产妇年龄，(3)风险因素，(4)怀孕周，(5)所需的信息数量，甚至(6)允许根据所需的标准(即，à点菜菜单)。然而，一些人担心数据被盗的威胁:

如果你打开这个东西，他们问的第一件事是你的名字、年龄和邮政编码，我就会说，呃，他们在收集我的数据!我认为，如果你不想回答，你(应该能够)继续使用通用版本，但如果你想个性化它，这是你的选择，它不会阻碍你。
(TT-DP-08)

交互性

总体而言，在67名回答这个问题的参与者中，20人(30%)认为基于计算机的DA具有足够的交互性，尽管6人(9%)希望它更具交互性:

这是一个非常线性的应用程序，没有链接到其他网站，其他信息……你在一个部分，然后你点击“下一步”，你在下一个部分，然后下一个。
(TT-MN-27-49)

改善互动性的三个主要建议是:(1)添加到其他网站(如政府网站)和相关统计数据的超链接，并添加更多可点击的信息，(2)添加常见问题部分，以及(3)提供基于web的实时问题聊天窗口。后者没有得到一致同意;少数参与者反对(8/ 67,12%)，其中一些人解释说聊天代理缺乏可信度(3/ 8,38%)。

目标受众

总体而言，6名临床医生或政策制定者(6/ 67,9%)认为基于计算机的DA对高度焦虑且时间较少的人，或社会经济上处于不利地位或未受教育的客户没有用处。一位临床医生解释说，书面信息对许多患者没有用处:

三分之一的人有阅读困难，即使他们有工作……我总是很惊讶。我给他们的书面信息越来越少……风险已经很难解释了，然后是年龄风险……一个nd when I call them back with the results, just to say everything’s fine, there’s easily one-third who don’t understand.
(TT-PS-SF-05)

另一位评论说，由于识字能力有限的人无论如何都不会使用它，所以这样做很好:

我认为这对于那些想要阅读和了解这个主题的人来说足够简单了，这是绝大多数人，但对于那些不识字的人来说，它需要视频，只是“有这个”和“有那个”。
(TT-PS-OB-02)

有些人认为DA只对那些犹豫不决的人有用，可能会产生误导:

这个应用程序更适合那些犹豫不决的人。我认为，当他们使用它时，他们希望到最后它会在某种程度上为他们做决定。
(TT-PS-SF-04)

价值观及偏好问卷

大多数参与者认为陈述(接受筛查测试或不接受筛查测试的好处和风险)难以理解(40/ 67,60%)，1到10的量表难以使用(13/ 67,19%):

我觉得它有点模糊，太多了……我对比例还行，但我不是那么舒服——所以我不得不把这个问题读了两三遍……所以我不太可能对别人说:“做这份问卷，它真的很有帮助。”因为即使我完成了一个问题，我仍然不确定我是否正确回答了它。
(TT-GMF-29-38)

尽管DA只总结了用户的答案，但有一半的孕妇(23/ 45,51%)希望它能根据她们提供的信息指引她们做出选择。与此同时，很大一部分人(27/ 45,60%)不希望DA引导他们做出具体的选择:

我认为它没有告诉你是或不是你应该做这件事是件好事……但是把自己想象成一个不确定的女人——那么到最后，它只会告诉你你已经说过的话……然后你就会想，我到底该不该做?我认为这很好……它不会过多地引导人们。
(TT-GMF-30-27)

妇女、临床医生和政策制定者对改进问卷的建议是:(1)使用决策树，(2)使用可视化图表总结每个优点和缺点的权重，(3)以“指南针”的形式呈现问卷结果，分析用户的反应，以帮助他们在选项中定位[34),(4)给用户一个简单的权衡收益与风险的方法,(5)显示的大致方向的选择,(6)显示用户的优先顺序的优缺点总结表中的重要性,(7)突出灰色地带(得分为4、5、6)表明用户应该讨论它与他们的卫生保健提供者,(8)的因素区分颜色分配一个6到10的重要性,和(9)使用一个简单的比10分制评分系统。

临床医生和政策制定者提出的其他主题

有用性的感知

总体而言，6名临床医生或政策制定者认为，50%的同事将使用基于计算机的DA，但并不是所有人都愿意使用应用程序(即，需要为弱势女性提供额外的支持):

当然，人们……他们的文化水平相当有限，对于缩写词的概念，以及流行率，所有这些都是这个人需要伴随的……一个健康专业人士了解什么是影响，优点和缺点。
(TT-DP-17)

但是，陪同该妇女的保健专业人员也需要充分了解:

当一个人回到专业领域时，我们会回到他的缺点上来。是的，专业人员有专业知识，可能受过培训，欢迎孕妇，并与她正确讨论[测试]，提出选择。但从我们所看到的来看，有太多的东西要记住……来besure they re-train now and then, when new techniques and/or consent practices have evolved.
(TT-DP-15)

当临床医生被问及这些信息是否是他们的患者所需要的时，大多数(5/ 14,36%)医生表示，这些信息与他们提供的信息相似，有时他们提供的信息更多，例如标记物、私下可用的测试、绒毛膜活检，以及筛查可以检测到三体而其他异常尚未检测到的事实。

基于计算机的DA在临床实践中的实施

政策制定者都认为临床医生应该将SDM纳入他们的实践，并建议将基于计算机的DA的使用纳入临床医生的实践指南和继续专业教育中。

他们还建议提供一个链接或电话号码，供妇女在有问题时拨打，并建议开展DA实施试点项目，然后大规模推广。

临床医生(11/ 14,79%)认为应在怀孕早期推广并向孕妇及其伴侣提供基于计算机的DA:(1)在第一次咨询产前护理专家之前，(2)在大约8 - 10周在分娩中心的信息会议期间，(3)大约5 - 8周在与护士的会议期间，(4)在7 - 10周之间给父母时间准备决定，(5)在第一次与秘书通话时通过电话，秘书会将他们介绍到下载链接，或(6)当医生开了颈部半透明的处方(如果在检查前没有咨询)。他们亦认为不应在谘询期间使用以电脑为基础的DA，而应在稍后的会面中讨论可能提出的任何问题(6/ 14,43%):

(护士)可以告诉他们去现场，经历整个过程，然后谈论它……可以和医生重复来吸收信息，他们可以和他们的伴侣交谈，准备具体的问题，等等。我们的大多数医生都在10周左右看他们，这时我们必须给他们开药方，比如，我们要不要做[测试]?但如果整个过程都在医生的办公室里完成，那就永远不会结束。医生们不会同意的，我不认为。
(TT-PS-MF-03)

其他的建议

参加者亦建议(1)使用较中性及中性的颜色;(2)使用小于10000的分母以年龄表示风险;(3)用视频片段代替文字;(4)与怀孕跟踪应用程序合作，该应用程序可以包括与基于计算机的DA的链接，并在需要做出决定时向用户发送通知。

讨论

主要研究结果

我们评估了基于计算机的DA在孕妇、临床医生和政策制定者中的可用性和有用性。参与者发现，它提高了决策的自我效能，有助于为决策做准备，是可用的，总体质量很好。他们对其内容也很满意，基于各个维度的可接受性得分，基于计算机的DA也被认为是可接受的。在定性访谈中，参与者大多持积极态度，但对应用程序的吸引力评价较低。他们提出了改进问卷的建议，并提出了实施策略。

首先，参与者把最低的分数留给了参与程度。他们提出，更高级的数字化功能，如定制和交互性，将使其更具吸引力。定制对于更好地适应文化的DAs是必要的[35]及避免资讯过载[36］．在另一种筛查环境(结直肠癌)中，基于计算机的DA可根据年龄和性别进行定制，并要求参与者提供进一步的可定制特征，如家族史和病史[37］．然而，某些类型的可定制性(如年龄)比其他类型(如地理位置)更容易操作，因为后者需要持续更新可用于筛查的临床站点的注册表。这将需要卫生和社会服务部的投入，该部门拥有这个登记处[38］．此外，使用者在使用地理定位功能时，会提供其邮政或邮政编码等个人资料，这亦构成私隐风险[39］．

第二，研究参与者在使用价值观澄清问卷和解释结果方面都存在困难。在之前的一项研究中，评估了该DA的早期纸质版本[22]，参与者在5颗星(1颗代表“不重要”，5颗代表“非常重要”)的价值观澄清练习中也有困难[40］．这表明我们探索价值澄清方法，简单地为用户提供选项，而不要求他们衡量这些选项对他们的重要性(即，用户在决定是否进行测试之前选择他们希望考虑的元素)。嘉宾亦指出在完成价值观澄清工作后，在解释结果时遇到的困难。此外，大多数孕妇希望检察官根据她们提供的信息为她们做出选择。当面临艰难的决定时，人类倾向于把它推给别人(或某事)，尤其是当这些选择有潜在的负面后果时。41];然而，移动健康的使用不应免除用户的决策责任。如果一名DA或临床医生为他们做决定，将违背他们通过积极参与SDM所传达的授权原则[42，43］．如果期望一个现成的决定是由以电脑为基础的地区事务监督自己提出的，则会在主页上更清楚地说明，地区事务监督只会向他们提供作出决定的要素。

最后，加拿大公民的女性比临时或永久居民对基于计算机的DA的内容更满意。这种解释很可能是由于移民文化的多样性和他们语言的局限性。需要进一步的研究来了解移民妇女或夫妇对DA的期望和态度。这种满意度的差异表明了开发具有文化敏感性的DA的重要性，例如将其翻译成其他语言。

限制

这项研究有几个局限性。首先，我们招募了已经做出筛选决定的女性。他们必须想象自己仍然处在决定回答问题的情况下。这可能会使我们的结果产生偏差。然而，从他们做决定到开始研究的时间相对较短。其次，在加拿大，产前护理需要许多不同的医疗保健提供者的合作和协调，包括护士，他们没有参与这项研究[44］．然而，约98%的怀孕由本研究中所涉及的临床医生类型进行监测[45，46］．第三，我们样本中的教育水平和家庭收入高于一般人群。然而，与会者提到，我们的DA需要调整，以供受教育程度较低的女性使用。最后，我们没有达到临床医生和政策制定者的样本量要求。然而，他们的经验为如何在初级保健环境中改进和实施基于计算机的DA提供了重要的数据。

结论

我们评估了基于计算机的DA在孕妇、临床医生和政策制定者中的可用性和有用性。他们告诉我们，该工具可以通过更多的定制选项、更多的交互性和更简单的价值澄清练习来改进。下一步将纳入参与者的建议，并在魁北克省产前保健诊所的初级保健设置中实施基于计算机的DA。