多纳贝迪安医疗质量改进模型用于指导Qualtrics平台调查中的问题( 多媒体附件1)．然后，这项调查通过儿科医生和外科医生的回答来评估他们的网络护理经验。在这项调查中，基于网络的护理被定义为患者或其护理圈成员之间的任何互动，远程发生，使用任何形式的通信或信息技术[ 1］．在多纳伯迪恩模式中，“结构”指的是对卫生保健环境、提供者资格和提供保健的行政系统的评估。在我们的调查中，这是通过人口统计问题、基于网络的护理设置、启动成本和平台来评估的。“过程”是指在临床医生-技术人员和临床医生-人际关系中提供的护理要素。在我们的调查中，通过有关虚拟医疗服务的百分比的问题，以及与患者护理相关的自由文本回答，解决了这一问题。最后，“结果”是指护理目标的实现，包括满意度、安全性和资源的良好利用等指标。在我们的调查中，我们的主要结果是医生对网络护理的体验，通过对网络护理的积极体验、对网络护理的消极体验以及在未来继续提供网络护理的意愿来衡量。调查问题的措辞是平衡的，包括积极和消极的选项，以避免引导问题，调查由非伦敦健康科学中心(LHSC)附属的儿科医生进行了可读性和内容的试点测试。

研究伦理豁免是由人类研究伦理办公室代表西部大学的研究伦理委员会批准的。由于这项研究是更大的质量改进计划的一部分，因此在质量保证/质量改进/项目评估分类下获得批准。

这项研究在加拿大安大略省伦敦市的一家儿童医院LHSC进行，该医院为来自伦敦大都市地区和安大略省西南部其他地区的患者提供儿科护理。这项调查于2020年9月引入儿科部门，以评估2020年3月至2020年9月的基于网络的实践模式。

研究人员于2020年9月通过电子邮件向该部门的listserv电子邮件数据库中的所有lhsc附属儿科医生和外科医生招募。儿科的电子邮件列表服务由121名工作人员组成，包括全科医生，亚专科医生，儿科外科医生，以及学术和社区医生。在最初的邮件发送后的第2、4和6周，通过同一个listserv发送了后续邮件，以促使进一步的回复，总共有6周的最后期限来完成调查。

通过qualitricssm平台和Microsoft Excel(版本16.16.5)对基于网络的调查进行分析。对结果进行了整理，并对数值数据进行了描述性统计。对调查部分完成的回答被排除在分析之外，在“无回答”中注明 表1- 5．研究小组审查了自由文本回答，以确定主题，并为数值数据提供进一步的支持( 多媒体附件2)．

在121名儿科医生中，63名(52.1%)回答了问题。受访者的人口统计资料可于 表1．受访者主要是在学术机构工作的亚专家。这与整个listserv数据库的人口统计数据一致，该数据库包括19名(15.7%)社区通才和102名(84.3%)儿科外科和医学的学术亚专家。

大部份受访者此前并无网络护理经验( 表2)在第一波大流行期间(2020年3月至5月)，几乎所有受访者都转向了基于网络的护理，大多数人通过数字方式看诊了一半以上的患者。到夏季(2020年5月至9月)，基于网络的医疗使用量下降，大多数医生通过数字方式为不到25%的患者看病。网络护理的报告百分比是基于医生的估计。

受访者更倾向于使用带有实时音频或视频反馈的基于网络的同步护理方法，而不是电子邮件或安全消息软件等异步方法( 表3)．在我们的样本中，最常用的基于网络的护理平台是电话和安大略远程医疗网络，它们也被选为未来理想使用的最受欢迎的平台。

受访者的自由文本回复提供了他们从2020年3月起采用基于网络的护理过程中遇到的挑战( 多媒体附件2)．那些认为网络护理对患者效果不好的人经常将无法进行身体检查和相关诊断的不确定性列为挑战。受访者表示，他们对网络交流缺乏尊重感到失望，并举例说，患者在购物中心或泳池边接听数字电话。大多数医生认为他们无法通过数字方式看到更多的患者( 表4)．技术上的困难和缺乏足够的补偿是另外的挑战。

随着向基于网络的护理的过渡，有64%(34/63)的受访者( 图1)．虽然在我们的研究中没有量化相关的确切成本，但这些成本往往是一次性启动成本(即网络摄像头)与经常性费用。

基于网络的护理被认为对医生和患者都很方便，尽管存在技术上的困难( 表4)．基于自由文本反馈( 多媒体附件2)，认为网络护理适合患者群体的医生通常主要关注病史，对体检的依赖较少。

不论实习地点、专业、实习年数或以往网络护理经验如何，96.4% (n=54)的受访者将在未来继续提供网络护理( 表5)．理想情况下，大多数受访者希望看到不到一半的患者在数字化方面取得进展，并将居住较远的患者、随访或确诊的患者确定为数字化服务的理想人群。患者满意度、改进的技术和省级或国家政策是持续使用网络护理的主要激励因素。

我们的研究为我们中心的儿科医生和外科医生如何适应突如其来的医疗保健虚拟化以及他们对未来基于网络的临床实践整合的态度提供了独特的见解。随着COVID-19大流行的开始，基于网络的护理被迅速采用，我们中心的儿科医生和外科医生几乎一致采用，其中超过一半的人通过数字方式提供了大部分护理。有趣的是，几个月后，在2020年夏天，实践模式发生了变化，减少了网络访问的百分比，超过一半的医生和外科医生通过虚拟方式为不到50%的患者看病。那些对网络护理最热情的人是学术亚专科医生，他们把更多的时间花在记录病史上，看的是灵敏度较低的病人，不太依赖身体检查。展望未来，人们对网络护理的接受度很高，几乎所有受访者都愿意在未来继续提供网络护理，无论人口因素和之前使用网络护理的经验如何。

我们的结果有助于现有文献，通过检查儿科医生和外科医生提供的模式，证明在COVID-19大流行期间网络护理就诊的患病率增加。Bhatia及其同事证明，在大流行之前，通过网络手段提供的护理是有限的，只有少数安大略省医生提供就诊服务。然而，在2020年的前6个月，大多数安大略省居民至少有一次预约使用了基于网络的护理[ 8］．此外，在此期间通过数字方式与医生联系的患者满意度为91% [ 9］．与省级模式类似，在我们的队列中，电话访问是大流行第一波期间的主要联系方式[ 8］．有趣的是，之前关于医生偏好的研究报告称，尽管音频或视频访问是最接近面对面访问的替代品，但与异步消息相比，它们对提供者来说不太方便，异步消息允许有时间查看患者病例并在可用时做出回应[ 10， 11］．在我们的研究中，异步消息传递在基于web的护理访问中所占的比例较小，可能是由于缺乏熟悉度，缺乏部门对这些平台的认可，以及可能较差的财务激励。然而，异步提供护理确实有可能减少受访者发现的问题，例如基于网络的护理患者数量减少和患者礼仪不佳。

纵观文献，我们已经确定，网络护理在那些大部分访问都花在记录历史上的人群中效果良好，对体检的依赖较少，这得到了我们样本的自由文本回复的支持[ 12］．在我们的研究中发现的挑战，包括缺乏体检和患者礼仪不佳，在大流行期间，其他基于网络的护理研究也支持了这些挑战[ 4， 13］．除了挑战医生采用网络护理的因素外，某些患者层面的因素被确定为禁止广泛使用网络护理。特别是在我们的中心，这里有大量的阿米什人和门诺特人，在设备可用性、技术素养和患者参与方面的可及性都是人们关注的问题。其他患者群体也可能遇到这些障碍，如新来的患者、经历贫困和无家可归的患者以及身体或智力残疾的患者。

网络护理礼仪的问题并不是我们中心独有的，最近的一篇文章概述了全国各地医生重新谈判他们在网络实践中的参与规则的经验。 14］．医生们认为，如果没有更好的患者教育，进行详细的访谈、被动评估或方便的评估来创建一个彻底的评估和治疗计划将是极其困难的。虽然有丰富的基于网络的护理准备的患者信息工具，我们发现，儿科特定的标准化，基于网络的护理患者教育工具是缺乏在我们的中心。此外，尽管医生在网络护理方面的教育已经在文献中得到了很好的记录[ 6， 15， 16]，需要进一步的研究来探索病人教育的影响。基于调查反馈和缺乏关于该主题的可用数据，我们部门计划创建一个针对儿科的网络礼仪工具，目的是衡量基于网络的护理对医生体验的影响。

我们的研究受到回复率的限制，我们中心只有52.1%(63/121)的儿科医生和外科医生完成了调查。虽然我们的便利样本代表了所有的实践时间，包括那些有和没有基于网络的护理经验的人，抽样方法和响应率限制了数据在整个儿科作为一个整体的普遍性，选择偏差可能已经发生。由于参与者人数较少，我们无法提供任何亚分析。此外，只有少数社区儿科医生(7.9%)提供了答复，而在社区医院工作的儿科医生没有提供答复。需要进一步的研究来探索社区儿科医生的需求，以及基于网络的护理在学术和社区实践之间的差异。需要指出的是，这项研究仅代表了2020年3月至2020年9月的短时间。此外，在此期间，我们无法验证使用网络护理的真实百分比，回忆偏差可能影响了对这些问题的回答。随着COVID-19继续挑战面对面护理的提供，需要进一步研究以更好地了解当前的实践模式以及它们在过去两年中如何变化，以提高实践效率，并为基于网络的护理的监管指南提供信息。

总之，在COVID-19大流行早期，我们中心向网络护理的过渡与挑战有关，但也有积极的经验。儿科医生和外科医生继续进行网络护理的意愿很高。研究确定，特定人群，特别是随访和已确诊的患者，可能比其他群体(如新咨询师和高灵敏度病例)更受益于网络护理。我们中心的儿科医生的网络护理经验可以通过更多的患者教育、改进的技术和省级或国家政策来指导基于网络的实践得到改善。未来的发展方向包括基于网络的护理患者教育工具的开发，以改善患者和提供者的体验。