行为健康问题在儿童及青少年中很常见[ 1， 2］．超过13%的学龄前儿童存在破坏性行为问题[ 3.]，临床上可诊断疾病的所有终生病例中，约有一半发生在14岁之前[ 4］．与行为健康问题相关的短期后果包括对家庭功能的重大影响[ 2， 5， 6]和教育成就[ 3.， 7］．从长远来看，有行为健康问题的儿童一生中出现行为问题、反社会行为、早孕、吸毒和学业失败的风险更高[ 7- 9］．症状和损伤低于诊断或治疗的界限，多年后发生精神病理的风险也显著增加。考虑到亚临床病例的流行率是达到临床阈值病例的两倍，这尤其令人担忧[ 10， 11］．

尽管短期和长期负面结果的风险增加，但大多数本应受益于行为保健的儿童却没有接受服务[ 12， 13］．使用服务的障碍包括结构性障碍，例如缺乏行为卫生保健提供者，特别是在农村地区，以及与对精神卫生问题和获得精神卫生服务的污名化和负面看法有关的障碍[ 14， 15］．在儿科卫生保健环境中，初级保健临床医生(PCCs)经常不进行适当的转诊[ 16]，而即使有人转介，许多家庭也从不接受这些服务[ 17］．

此外，直接旨在增加获得服务机会的举措往往无法实现这一目标。例如，尽管以学校为基础的项目在预防和减少攻击性行为方面很有效， 18， 19]，在学校提供服务的努力受到多种因素的影响，包括是否有受过训练的工作人员[ 20.]、持份者对服务的态度[ 21]，以及最有可能受益的学生的出勤率和参与程度[ 22］．在农村社区，行为健康问题的发生率相似或更高[ 23- 25]，而行为健康服务的获得和使用甚至比城市社区的人更少[ 26］．

行为干预技术(BITs)已成为一种选择，可能会扩大对那些因结构性和消费者层面的障碍而无法接受传统面对面(FTF)治疗和远程医疗服务的个人的访问[ 27］．大多数成年人都有移动电话和家庭互联网接入，远远超出了生活在可获得行为健康保健的地区的人数[ 28］．双边投资有可能为服务不足的人群提供更好的服务，并消除距离或交通障碍，而且它们不一定会受到训练有素的工作人员短缺的影响[ 29， 30.］．

用于预防和治疗青少年行为健康问题的大多数BITs都将青少年作为主要或唯一的使用者，并且有希望的BITs存在于一系列目前关注的问题，包括焦虑、抑郁和慢性健康状况[ 31- 34］．为父母设计的BITs可能会进一步扩大行为健康的获取和使用，因为有可能吸引那些可能因为害怕耻辱或认知障碍而不寻求FTF行为健康护理的家庭，以及那些可能更愿意参与通常是自我导向和相对更隐私的BITs的家庭[ 35， 36］．事实上，在互联网上寻求育儿支持和行为改变策略已成为家长们的新趋势。 37- 40］．

针对父母的双边教育计划主要侧重于转化最初通过实施FTF开发和测试的基于证据的父母培训干预措施[ 41］．有一些针对有破坏性行为担忧的孩子的父母的bit的例子，已经成功地从基于web的平台的FTF实施中进行了调整，并显示出积极的结果[ 29， 35， 37］．总体而言，家长对可用BITs的兴趣和满意度都很高[ 40， 42]，但现有双边投资协定的范围和可用性需要进一步发展，以实现这一潜力。一个值得注意的研究方向是关于 易之家长计划，这是一个基于平板电脑的预防性行为家长训练干预，改编自芝加哥家长计划[ 43]为在初级保健环境中生活的2至5岁青少年量身定制。优势的发展战略为 易之父母的主要原因是，它的许多方面，包括实施因素，依从性，以及父母对参与项目的看法，都已被研究过[ 44- 46］．然而，在一项随机对照试验中， 易之家长对儿童结局的影响并不比强化常规护理更有效[ 47］．这些发现表明BITs，如 易之父母可能在初级保健环境中工作得最好，当提供一系列更密集的干预措施时，这些干预措施是根据影响兴趣和参与的显著家庭特征量身定制的。

bit的使用有很大的潜力，可以扩展到广泛的发展、行为和情感需求，而不仅仅是对具有挑战性的行为的父母指导[ 29， 35， 37， 40， 42］．在初级保健环境中的针对性预防可能有助于解决一个重要的护理差距，因为PCCs通常将预见性指导作为健康儿童访问的一部分，但对PCCs来说，讨论每个相关领域是不切实际的，可能没有帮助。例如，据估计，如果PCCs根据循证指南为每位患者解决每个相关的预防目标，那么它将占他们工作日的7.4小时[ 48];然而，在2161个儿童健康探访建议主题中，只有52个被认为是可行的[ 49］．

考虑到pccc经常被要求增加他们的角色和责任(例如，发育和行为健康筛查)，有针对性的预防的重要性变得更加突出，但就诊时间没有改变[ 50］．帮助pc机的bit 事半功倍还必须考虑到家长对指导的偏好，以便最大限度地发挥作用。父母通常希望获得比孩子的PCC通常提供的更多和不同类型的指导和信息[ 51， 52］．舒斯特等[ 51调查发现，大多数受访父母都认为，在孩子们经常讨论的问题上，如哭泣、学习、纪律和如厕训练等，他们的需求没有得到满足，许多人认为需要更多的信息。库姆-奥姆等[ 53他们发现，尽管纪律是家长们最常讨论的话题之一，但这也是家长们最关心的问题。因此，开发BITs的研究还必须仔细检查适应不良育儿行为的决定因素，例如缺乏关于典型发展和行为的信息，或缺乏促进儿童健康行为和情感成长的育儿技能[ 54- 56］．

从一开始就有意地发展bit，以满足致力于解决行为健康问题的家庭和个人教育中心的各种需求，可能有助于解决现有bit的局限性。对初级保健中有效实施和扩大FTF行为健康服务的要素的研究有力地表明，有效性受到上下文因素的影响，如提供者对行为健康主题的知识和技能以及态度、改变的动机、管理和领导实践以及财政资源[ 57］．这也被证明与BITs相关，作为临床人员实施 易之家长计划报告说，尽管支持该计划，但由于时间、工作流程和组织因素，大量的上下文障碍阻碍了转介到该计划[ 58］．

本文报道了一种定向预防BIT的初步发展阶段，使父母能够在美国东北部主要农村卫生系统的儿科初级保健诊所中负责他们孩子的行为卫生保健。发展有针对性的预防BITs是扩展初级保健行为健康服务连续体的总体方法的一部分，包括将行为健康-卫生保健利益相关者(HCS)整合到儿科初级保健场所，并提高行为健康主题方面的PCCs培训的范围和质量。

我们开发这些bit的方法是根据Lyon等人描述的方法[ 59在自然环境中实施循证心理社会干预。我们描述的发现 发现开发阶段，以确定利益相关者的需求和观点，以及在目标干预环境中可用性和实施的潜在障碍。本研究的目的是为了在现有的循证干预中确定修改目标，然后将这些知识应用到迭代中 设计和建造使用原型和利益相关者反馈重新设计干预措施的周期，为严格地开发完善的原型做准备 测验在自然环境下的有效性。该方法与改进BIT实施度量的建议兼容，部分方法是通过区分BIT开发和实施，增强对利益相关者结果的响应性，并在实施上下文中将BIT集成到现有服务中[ 60］．

因此，本研究的主要目标是确定BITs最终将实施的卫生系统中父母和HCS的需求和偏好，因为这是BITs打算服务的两个关键利益相关者群体。我们使用不同的方法从家长和HCS获得输入，以最大限度地挖掘每个利益相关者群体的信息深度。对于家长，我们制定并实施了一项家长偏好调查，以在BITs中解决。此外，我们制定了一项关于当前需求和处理行为健康问题的实践的调查，并将其管理给卫生系统内的父母市场研究小组。我们选择了一系列与HCS进行的焦点小组访谈，以便对干预背景以及实施双边投资协定的任何相关障碍和促进因素进行更灵活和更深入的解释。

我们采用了务实的稳健实施和可持续发展模型(PRISM) [ 61框架，为我们的发展活动提供信息，因为它是一个实施科学框架，包含了联合国环境规划署的各种优先事项 设计通过扩展RE-AIM(达到、有效性、采用、实施和维持)的概念和测量，来扩展阶段[ 62通过明确地包括上下文因素、总体问题和模型组件之间的相互依赖性来实现结果。此外，在整个干预制定和实施过程中，PRISM已被证明与定性方法兼容[ 63］．

我们整合了从父母那里获得的关于他们对各种行为健康主题的观点和经验的定量调查数据，以及HCS的定性焦点小组访谈数据，这些数据是关于他们对未满足需求的看法以及父母在管理孩子行为健康护理方面的当前做法。为了做到这一点，我们采用了一种收敛的混合并行设计[ 64]如 图1．

2019年4月23日至6月24日期间，在一个以农村为主的大型卫生系统内的9个儿童服务诊所进行了焦点小组研究。共有83%(48/58)的HCS参与。参加者包括来自5个基层医疗服务中心和1个发展医学诊所的健康服务专员;两间受邀参与的基层护理服务地点拒绝参与。初级保健地点的焦点小组在午餐时间在诊所的一次会议中完成。其中，在每月的行政会议期间，与发育医学诊所利益相关者进行了2个焦点小组，以适应参与者的可用性。焦点小组参与者包括一系列的角色和专业背景，包括16名儿科医生、2名儿科心理学家、2名遗传咨询师、1名言语病理学家、2名行为分析师、5名执业护士、6名注册护士、7名医生或医疗助理、4名患者访问代表、1名家庭联络员、1名运营经理和1名儿科技术人员。

2019年春季，使用Qualtrics对美国东北部一个农村卫生系统内具有地理代表性的患者小组进行了电子家长调查，这些患者之前选择参加一个项目，以完成关于他们对进行研究的卫生系统内提供的卫生保健服务的看法的网络调查。为了有资格完成调查，受访者必须在筛选项目上签名，表明他们在完成调查时是至少一个未成年子女(0-18岁)的父母或监护人，并且对使用网络资源来研究他们可能对孩子和养育子女的问题和担忧有点或非常感兴趣(而不是完全不感兴趣)。邀请分发了两次，目的是获得400份完成的调查问卷。在发起调查的2240名受访者中，411人符合纳入标准，并继续进行其余的调查。然而，6.3%(26/411)的受访者在完成最初的内容问题之前就放弃了调查。 表1显示剩余385名受访者的人口统计数据。

家长定量调查资料与HCS定性访谈资料并行分析。对于调查数据，使用描述性统计数据对总样本中最常被认可的内容主题创建摘要。描述性统计总结了赞同代表父母关注的主题的流行程度，以及对所列策略的参与和感知帮助。从焦点小组中选择了三个定性主题用于数据集成:未满足的需求、当前的实践提供者和当前的实践父母，因为它们与从父母处收集的定量数据相关。研究团队根据所确定的代码和主题对每个主题进行了分析和总结。然后，每条引用都有子代码，以扩展每个主代码中的流行主题。子代码被用作所有3个主题的总体摘要的框架。一旦并行分析完成，结果将使用联合显示进行合并，以确定确认、扩展和不一致的区域( 图2)．我们随机选择2名团队成员为每个调查主题整合数据，结果基于这些发现的比较和关联。为了补充这些分析，包括那些没有选择联合展示进行数据整合的家长调查主题，我们查询了定性访谈中家长调查主题的提及情况和相关关键词，以补充解释。

对于我们在并行阶段分析的代码中没有实质性HCS定性数据的家长调查主题，我们在定性数据中搜索关键术语，以确定是否可以进一步将这些数据进行比较和关联，从而做出解释。

这篇关于混合方法研究的论文报告了一项针对父母的行为健康主题的定向预防BIT的初步发展，该预防BIT将在一个以农村为主的大型卫生系统的儿科初级保健中实施。我们使用 发现， 设计和建造, 测验框架( 59为我们的发展努力提供信息。在这份手稿中，我们报告的结果 发现阶段，以收集有关实施背景和当前面临的问题的信息，父母和HCS在BIT可以解决的儿科初级保健中导航行为健康主题。

总的来说，我们选择的方法显示了在BIT开发开始时将父母和HCS的投入考虑在内的前景 发现阶段提供了独特的见解，可能有助于解决现有文献对行为健康问题儿童的父母的BITs的局限性。例如，研究 易之家长计划，以家长为中心的BIT改编自芝加哥育儿计划[ 43]，从家长的角度仔细研究了实施和可持续性因素，在针对家长的bit研究中脱颖而出[ 45， 46]，然而，当在随机对照试验中进行测试时，它并没有表现出优于增强的常规护理[ 47］．来自其他研究的发现 易之家长认为，不一致的转诊是在初级保健部门推出该项目后才发现的，原因是初级保健工作人员的操作工作流问题，而这些问题是无法预见的[ 67］．通过首先研究BIT可能解决的父母和HCS未满足的需求，在BIT正在开发的实施背景下，为了扩展已经可用的初级保健行为健康服务的连续体的明确目的，我们可能能够通过我们的工作来避免类似的挫折 设计而且 构建而且 测验阶段。

本研究中对父母和HCS数据的分析提供了独特的见解，这将有助于集中资源开发和开展BITs原型的初步测试，以更好地满足父母在卫生系统中使用儿科初级保健的行为健康需求。虽然这一领域现有的BIT文献主要集中在让有一系列行为健康问题的青少年参与BIT中提供的经验支持治疗的适应，包括焦虑、抑郁和慢性疼痛[ 31- 34]，我们的研究结果表明，针对父母的BITs也有可能极大地扩大循证行为卫生保健的覆盖面和影响。家长们在几个行为健康主题中报告了对BITs的兴趣，我们了解到，父母的兴趣有时在儿科年龄范围内有所不同。由于篇幅限制，下面我们重点介绍一个例子。虽然只有10%(38/380)的家长认为睡眠或就寝时间是最重要的三大问题之一，但有1-5岁孩子的家长支持这个话题的人数是前者的两倍(28/143,19.6%)，而有6-12岁孩子的家长(13/176,7.4%)和13-18岁孩子的家长(3/175,1.7%)支持这个话题的人数相对较少( 表3)．这些发现对于后续BIT开发和临床应用的资源分配意义重大。如果仅仅根据认可的总体流行程度来指导，我们可能没有选择睡眠或就寝时间作为进一步BIT开发的主题。进一步说，19.6%(28/143)孩子在1-5岁之间的父母对这一话题感兴趣，这有助于我们将BIT开发工作的重点放在与这一年龄段最相关的话题上，尽管研究支持对学龄青少年进行行为睡眠干预的有效性[ 68］．像这样的见解加深了我们对每个行为健康主题中来自父母的更详细反馈的理解，并有助于在行为健康主题中的发展努力 设计而且 构建阶段，这些可能会增加BIT在临床环境中摄取的可能性，对于那些被发现有效的 测验阶段( 69］．

在解释我们的发现时，应该认识到我们的方法固有的方法局限性，我们的方法侧重于BIT的初始开发，以适应特定的实施环境。因此，调查主要基于精选 明亮的未来研究团队认为适合BIT的主题可能不能全面代表父母在指导儿童发展和行为健康方面的需求和偏好。一个相关的限制是，研究人口是该地区人口的代表性;调查对象主要是白人和中产阶级;因此，这些发现可能无法推广到来自其他人口统计学和社会经济背景的父母的需求和偏好。焦点小组受访者的样本也来自正在制定BIT的卫生系统，这也引入了有限的概括性的可能性。最后，考虑到我们还没有进行任何实证研究，将我们的解释与父母和提供者与BIT原型的互动进行三角测量，因此在解释数据集成的发现时要谨慎。在我们未来的BIT发展研究中，对这些潜在局限性的认识也很重要，因为开发BIT可能会无意中导致行为医疗保健的不平衡，因为BIT可能不会吸引历史上被排斥的群体，这些群体在农村地区已经面临着获得行为医疗保健的困难[ 69， 70］．过采样 设计和 构建而且 测验阶段可能有助于防止这种不希望出现的结果。

我们的方法 发现在初级保健机构获得高质量行为保健的机会有限这一长期问题上，我们对促成因素的看法决定了BIT的发展阶段，使父母能够负责他们孩子的行为保健。这种方法也可能对未来具有不同目标的BITs研究有用。虽然循证治疗通常被概念化并发展为包装的干预产品，但通常有观察到的 电压降当将有效的心理社会治疗从实验室引入社区实践环境时[ 71］．这削弱了社会心理治疗作为一种产品本身的概念化，而将其概念化为父母和HCS之间共同创造的服务则表明效果的降低并非不可避免[ 72］．由跨学科研究人员、临床医生和患者利益相关者在预期使用的环境中输入而设计的高价值行为卫生保健可能提供更好的可比疗效和有效性的机会[ 73］．我们的研究结果 发现阶段支持这一概念，即常规护理是卫生系统内父母和HCS之间共同创建的服务，尽管它经常导致在进行研究的卫生系统中两个利益相关者群体的需求得不到满足。因此，BIT的价值可以根据BIT的实施对满足这些需求的贡献程度来衡量。研究表明，父母在讨论行为健康问题时的舒适度是由PCC反应的质量决定的;也就是说，当家长们不理会这些担忧时，家长们报告说，他们不太愿意讨论这些话题[ 74］．BITs可能在这方面有所帮助，因为这些对话被证明是简短的，与视频相结合时效果很好，以说明对儿童纪律的有效干预[ 75］．

在这个节骨眼上，我们已经进入了 设计 而且 构建阶段，将我们混合方法的发现与家长和提供者对BIT原型的反馈进行三角测量[ 59］．我们目前正在为两项混合方法用户测试研究收集数据，以三角化这些发现，以满足行为挑战的内容主题。在一项研究中，我们招募了一组家长，他们完成了调查，并在前三名中认可了这个话题(n=9)，另一组家长完成了调查，但在前三名中没有认可这个话题(n=9)。我们选择从完成定量调查的父母中招募，以帮助本研究和行为挑战主题的三角测量结果，因为在这个主题上有大量现有的BIT文献供父母参考[ 41， 47］．另一项研究是针对卫生系统中的pcc (n=16)进行的，以确定面向提供者的BIT的可用性和可接受性，以解决行为挑战，以及如何将其纳入电子健康记录和临床工作流程。

这种混合方法的研究为父母和HCS的需求和偏好提供了一些独特的见解。这些结果似乎有助于设计一个BIT平台，以增强获得有效自助的机会，使父母能够负责他们孩子的行为健康保健。未来的研究将把这些混合方法的发现与父母和医疗保健提供者对BIT原型的反应进行三角分析，为在全功能BIT原型上进行有效性试验做准备。