实施全组织电子病历后护士的经历:定性描述性研究

简介

背景

医疗护理科技系统(例如电子病历系统)的实施使护士的工作地点、工作及工作流程发生重大改变[1］．需要了解emr对护士的影响，以支持他们提供24小时直接患者护理的工作[2］．新医疗技术的实施已被证明会增加护士的压力[3.-5];因此，这样的实施可能会加剧护士短缺和高工作量的现有问题。迫切需要了解如何在快速变化的工作场所支持护士留任和提高生产率[6］．与国际环境相比，整个澳大利亚医院的EMR系统的实施相对较晚，并被宣传为能够实现安全的患者护理[7而不是经济激励。对实施电子病历对护士的影响的研究有限，而且主要集中在实施电子病历的各个方面，例如将电子病历的知识和接触纳入大学护理教育[8或EMR可用性[9］．尽管EMR可用性通常是EMR使用和吸收的促进因素，但Lloyd等人的研究[9的研究集中在护士和医务同事之间的比较以及临床环境之间的差异，而不是护士的经验。护士对医疗保健技术的态度是澳大利亚文献综合综述的重点;然而，Mills等人的审查范围[10]的范围比EMR系统更广，并确定了与护士对医疗保健技术的态度有关的混合结果(对有用性和对患者护理的影响的积极和消极看法)[10］．虽然一项观察时间和运动研究考察了澳大利亚一家医疗保健组织的大规模EMR实施，但重点是花在护理活动上的时间和花在患者身上的时间，而不是护士使用该系统的经验[11］．另一项澳大利亚定性研究探讨了实施EMR后护士的早期经验[12];然而，电子病历是一种混合系统(纸质和电子文件的混合)，因此在了解护士在其工作场所大规模全面实施电子病历的经验方面仍存在差距[13］．有必要调查护士实施EMR的经验，以确保护士工作的任何变化不会影响安全、高质量的病人护理的提供。在本研究的定性研究中，我们以归纳和演绎的方式考察了澳大利亚护士在全组织范围内的完整EMR系统实施后的经验，使用理论框架来支持对该系统对护士行为影响的理解和情境化。

目的

随着电子病历在澳大利亚的卫生保健机构中越来越普遍，对护士的需求也在增加，探索护士的经验、监测和减轻对护士工作、工作流程和护士自身的负面影响至关重要。本研究旨在探索澳大利亚护士在实施组织范围内的EMR系统后的EMR经验，为未来的技术实施策略提供信息，以提高护士的工作、工作流程和福利。

方法

概述

这项定性描述性研究使用了从焦点小组和个人访谈中收集的数据，并在调查结束时对一个开放式问题的自由文本回答:“请使用下面的方框对您的EMR经验进行任何附加评论。”定性数据收集在一个大型混合方法实施前和实施后研究的背景下。实施前的定性数据和实施后的调查结果已在其他地方报告[14-16］．

纳入和排除标准

在2019年实施EMR的单个卫生保健组织的6个医院站点的住院区工作的所有护士都有资格纳入。作为EMR实施团队的一员，或在EMR系统未完全实施的领域工作的护士(即使用纸质和电子文件的结合)被排除在外。

设置、招募和数据收集

位于澳大利亚维多利亚州的一个大型多站点公共卫生保健组织是本研究的背景。该卫生保健组织通过住院和门诊为所有年龄层的人提供公共卫生保健服务，雇用了8500多名护士和助产士，在主要医院地点和多个社区地点拥有约3300张床位。该服务服务于一个多元文化、语言和社会人口的多元化社区。澳大利亚的医疗保健体系为所有人提供公共医疗保险，个人可根据需要选择购买私人医疗保险[17］．该卫生保健组织在2019年期间分3个阶段实施EMR系统:一个站点于2019年8月上线，两个站点于2019年10月上线，三个站点于2019年11月上线。

参与后emr实施阶段的招募包括几个策略:护士在调查结束时提供其电子邮件地址，表明他们同意被联系参与定性数据收集;在调查结束时，邀请护士提供免费文本评论;在临床环境中进行实时现场方便抽样招募。使用这些多重招募策略有助于最大限度地减少便利抽样的内在限制，限制响应偏差，并支持数据收集的广泛参与。所有符合资格标准并口头或书面表示有兴趣的护士都有机会参加。

数据收集时间为2020年11月至2021年6月。在此期间，由于与COVID-19大流行有关的限制，进入医院地点的情况各不相同。当面对面访问受到限制时，就会使用基于网络的平台。现场数据收集符合与COVID-19大流行相关的卫生保健和社交距离限制。所有焦点小组和个人访谈都由第一作者(RMJ;在卫生保健机构工作的女博士研究生)在双方都同意的时间，包括下班时间和周末。为了答谢护士的参与时间，护士在完成焦点小组或个人访谈时(经伦理委员会批准)可获得饮料代金券。没有护士撤回同意书或多次参与。

半结构化访谈指南基于“4I”模式的赞赏性询问[18，并包括一些开放式问题，如“您对EMR有什么感觉?”以及“什么效果最好?”所有焦点小组及个别访谈均采用相同的访谈指南(多媒体附录1)．护士可选择提供人口统计信息，包括其年龄、性别、护士分类、工作经验年数、最高教育程度、每两周工作时数、临床工作领域和保健组织的具体地点。此外，针对“请使用下面的方框对您的EMR经验进行任何其他评论”的声明提供的免费文本调查评论也包括在分析中。研究者(RMJ)收集了现场笔记和反思笔记，以确保反思性。所有的采访都被逐字记录和转录以供分析。由于反复接触的后勤问题和隐私问题，并尽量减少任何负担，没有邀请护士参与者审查记录或结果。

研究严格

研究可信度综合考虑了研究的可信度、可靠性、可移植性和反思性[19］．通过在数据分析中包括多名研究团队成员来维持可信度。使用说明性引用，研究团队参与数据解释和分析的讨论，保持详细的现场笔记，支持研究和数据可靠性。可转移性由广泛的纳入标准和跨多个医院站点招募不同的护士参与者来支持。通过对与数据解释和分析相关的角色、偏见和认知的反思，讨论和管理研究团队的自反性[20.］．

理论框架

使用理论范畴架构的理由[21能力、机会、动机-行为(COM-B)模型[22]作为本研究中演绎分析的分析框架和模型有4个方面:首先，缺乏对澳大利亚护士在工作场所采用EMR的经验进行的有理论依据的调查。其次，使用这一理论框架和模型来检查护士使用EMR的障碍和促进因素，支持识别有针对性的基于理论的行为改变干预措施，以解决特定障碍并促进所需行为[23］．第三，分析框架和模型已被广泛并成功地用于评估和设计与卫生保健环境和数字卫生相关的干预措施[24，25］．最后，TDF考虑了影响行为的广泛的个人、组织和环境因素;因此，它有助于探索和理解行为对护士实施后EMR体验的影响。

数据分析

概述

采用两个阶段的互补归纳和演绎数据分析方法，从数据中创造意义，并深入了解护士的观点和实施emr后的经验。所有定性数据均纳入归纳和演绎数据分析两个阶段。采用反思性专题分析的归纳数据分析[20.]首先完成，以尽量减少将数据拟合到预定想法或模型的风险[26并通过数据集探索和捕获意义[27］．在第二个分析阶段，TDF被用作演绎的理论编码框架，以支持对后emr实施阶段影响护士行为的因素的理解[21］．

归纳数据分析

布劳恩和克拉克反思主题分析的以下六个步骤[20.]用于指导归纳数据分析:

1. 熟悉度:数据熟悉度包括多次听录音，多次阅读访谈记录和定性评论。还审查了实地评论和反思说明。
2. 编码:数据转移到Microsoft Excel(2019版)中，每句引文定义为最多3句话。编码工作由第一作者分两轮进行归纳，然后分组为子主题和主题。
3. 生成初始的主题。
4. 开发和审查主题。
5. 细化、定义和命名主题:在数据收集和数据分析过程中与研究团队进行定期讨论，以支持编码、子主题和主题开发、细化和命名，以及对数据饱和的讨论。到第19次采访结束时，才发现缺乏新信息;然而，数据收集继续确保为所有有兴趣参与的护士提供机会。
6. 写作:全文收录了专题分析的研究成果。

演绎数据分析

归纳数据分析完成后，演绎数据分析开始，将每个报价编码到TDF的14个域之一[21］．使用上下文来确定每个代码是护士使用EMR的障碍还是促进者。随后将TDF数据映射到相应的COM-B组件[22］．

伦理批准和数据报告

获得莫纳什卫生和迪肯大学人类研究伦理委员会的批准(低风险)(参考文献HREC/46439/月-2018-154603(v3)和2019-003)。报告定性研究的综合准则指引被用于指导报告数据[28］．

结果

概述

共有158名护士参与了本研究:35名(22%)护士通过焦点小组访谈(6/ 22,27%)或单独访谈(16/ 22,73%)参与。这项对4159名护士进行的调查，回复率为9.5%。共有31.4%(123/392)的调查对象对开放式问题提供了自由文本回答，并结合焦点小组和个人访谈数据进行了分析。总共有20%(78/392)的调查对象提供了他们的电子邮件地址，但尽管初次联系和2封提醒邮件，只有22%(17/78)的护士参加了焦点小组或个人访谈。总共有36%(8/22)的访谈是在卫生保健组织现场进行的，其余的访谈是通过网络进行的(14/22,64%)。焦点小组或个人访谈持续12至70分钟(中位数32分钟)，每个焦点小组最多9名护士。不愿提供其人口统计资料或拒绝录音但希望通过收集实地记录参与的护士可以这样做。

参与者人口

有146名护士的参与者人口统计信息。大部分为注册护士(45/146,30.8%)，年龄在50至59岁之间(40/146,27.4%)，女性(132/146,90.4%)，工作4.5至9年(24/146,16.4%)，具有研究生学历(55/146,37.7%)，在卫生保健机构的重症监护领域(74/146,50.7%)兼职(60/146,41.1%)(多媒体附录2)．

护士接受和适应EMR

数据分析的第一阶段涉及使用反身主题分析的归纳数据分析，并导致了两个总体主题的发展:(1)一个无意的划分；和(2)这一次，是私人恩怨．每个主题和子主题的范例引用在多媒体附录3．

主题1:无意的分裂

EMR系统的实施导致护理人员对EMR的实施和采用产生了分裂感;持续支持;对EMR的认识及其对工作的影响;以及EMR如何影响护士作为一个个体和他们的职业。一个无意的划分包括三个子主题:(1)当时和现在，(2)点击或关心，(3)后果和假设。

副主题1:过去和现在

副主题1:过去和现在对比护士对EMR实施过程的最初反应和对新系统的适应。护士们反思了与纸质系统相比，使用EMR提高临床实践的错失机会，并讨论了影响他们适应新工作方式经验的不同社会影响。护士们还讨论了他们认为EMR如何实施的差异，即，他们是否认为将所有临床文件一次性转换到计算机系统是有益的，以及影响他们的经验并帮助他们随着时间的推移适应的因素，如文化、培训和支持(在实施期间和在持续的基础上提供)。

护士提到了他们对实施过程的最初反应和实施时提供的支持之间的差异，“当时”和数据收集发生时的“现在”(实施后12至18个月之间)。护士们觉得他们最初的反应(震惊、失望和压力)随着时间的推移已经发展成某种程度的接受(了解EMR的不同方面并习惯使用计算机)。

护士们讨论了他们在EMR实施的具体方面未达到的期望，如消除文件重复和扩大护士的执业范围。一些护士认为EMR没有满足他们的期望，发现实施期间压力很大;因此，他们需要时间来适应(多媒体附录3引用1 - 4)。EMR实施的时机，以及是否所有临床文件都立即转移到EMR，会影响一些护士将其视为积极或消极的体验(多媒体附录3" 5)。

护士也讨论了影响他们的经验和适应新系统的因素，如态度和文化，支持，培训和教育。护士认为同事的态度、病房的文化，以及护士是否有信心使用科技，对护理实施有正面和负面的影响(多媒体附录3引用6 - 8)。一些护士承认，适应这个系统很困难，需要一些时间;然而，随着时间的推移，他们学会了适应和学习。护士承认，兼职工作的同事较难采用电子病历，因此缺乏电子病历的经验或经验(多媒体附录3引用9-11、17和18)。

护士们认为EMR的实施是成功的，因为他们觉得自己已经学会了这个系统，并适应了自己的工作方式和工作流程。许多护士将这一成功归功于该组织在EMR实施过程中提供的持续支持，并对此表示感谢。护士还确定了超级用户(接受了更多的EMR培训和教育，并为EMR的实施提供了专门的学院支持的护士)和他们的培训是有价值的和支持性的(多媒体附录3，引用14和15)。然而，值得注意的是，一些超级用户承认他们经历了困难和压力，他们将其归因于在照顾自己的病人的同时，要支持同龄人使用EMR的压力(多媒体附录3, 16)。在收集数据时，一些护士认为电子病历可以更好地发挥其最大功能，他们认为由于培训和持续教育不足造成的知识缺口，以及对新电子病历工作流程的不了解影响了其使用(多媒体附录3" 12)。护士就卫生保健组织如何在EMR实施期间更好地支持其工作人员提供了建议，以及提高EMR接受度的建议，这些建议通常涉及屏幕或警报的个性化(多媒体附录3,引用19)。

子主题2:点击或关怀

这个副主题反映了护士们对自己应该把时间花在EMR上还是花在病人身上的不同感受。由于时间有限，一些护士觉得他们面临着“点击”(即使用EMR)和“护理”(即花时间护理病人)之间的选择。一些护士认为他们对EMR的责任使他们远离直接的病人护理和人际交往(多媒体附录3，引用20和21)。其他人则表示担心，同事们填写的EMR文件与他们的临床行动不匹配，因为他们担心来自管理层的潜在负面反应(多媒体附录3，引用22和23)。

护士经常对EMR工作流程及其对护士的影响表达积极和消极的观点(例如，设备集成不能用于所有临床领域，沟通变化，以及与EMR命令的可视性和清晰度有关的药物安全问题;多媒体附录3引用能力)。护士报告的负面感受与以下方面有关:病人使用电子病历的隐私体验不佳(例如，任何人都能读取电脑屏幕)，不觉得电子病历易于使用，电子病历的布局，以及大量的信息(多媒体附录3引用34-36)。使用电子病历的负面经验导致护士们发展变通办法，以绕过他们不满意的电子病历方面或不符合他们期望的工作方式(多媒体附录3引用37和38)。在执行护理任务或记录所花费的时间、查找EMR记录位置的时间或纠正其他同事的记录(多媒体附录3引用39-42)。相比之下，护士在患者护理提供方面的积极EMR体验包括在一个位置查看所有临床信息的能力，由于消除了手写，提高了易读性，减少了文件重复(多媒体附录3引用32和33)。

护士认为他们的自主性受到电子病历的负面影响，而他们在电子病历上的临床记录质量较书面记录低(多媒体附录3引用43和44)。电子病历被认为是提供病人护理的生理和心理障碍，电子病历硬件和软件扰乱了护理工作(多媒体附录3，引用41,42和45-48)。当被问及最重要的是什么时，护士最常回答的是护理文件的质量和在提供高质量和安全的患者护理方面的意义(多媒体附录3引用49和50)。

副主题3:结果和假设

结果和假设捕获了EMR实施对护士工作满意度和幸福感的影响，以及这如何影响不同的护士群体。许多护士报告了他们如何受到EMR实施的影响。一些人将EMR实施后工作满意度下降的原因归结为与患者相处的时间减少，以及工作和人际关系发生了变化。

护士工作满意度和个人幸福感的负面变化也会对护士留在工作岗位的意愿产生负面影响(多媒体附录3,引号)51号~ 53号。一些护士的评论表明，他们怀疑自己是否仍在自己的岗位上，而另一些护士则表示，他们知道有护士由于与实施EMR有关的压力而从该组织辞职。有些护士承认，除了EMR之外，还有其他工作压力源导致护士的幸福感和工作满意度下降，包括COVID-19大流行。大流行往往被认为是护士的额外负担，而且由于使用电子病历时需要在隔离室中工作的个人防护设备，似乎加剧了电子病历的压力(多媒体附录3引用54和55)。相反，其他护士承认，在SARS-CoV-2大流行期间，拥有电子病历是有用的，它为整个医疗团队提供了最新的临床信息(多媒体附录3" 56)。

护士的假设或实际EMR知识的差异在护士群体中造成了不安，包括年龄大的和年轻的护士，更了解或精通EMR的护士和不熟悉EMR的护士。护士们认为，一些在使用EMR方面不胜任或不自信的同事对他们产生了负面影响，因为后续文件的挑战，以前轮班的信息缺失使护士难以完成工作。一些护士报告说，他们感觉自己与同事有分歧，他们被评价的标准是EMR能力，而不是他们的临床知识或护理经验(多媒体附录3引用57-59)。与EMR知识和能力相关的判断延伸到对护士群体的假设，特别是与年龄相关的。当提到年轻护士时，假设他们更懂电脑，因此更能胜任EMR。年长的护士被认为是有价值的同行，他们在技术方面的能力不如年轻的同事，并且感受到EMR实施的最大负面影响(多媒体附录3,报价60 - 62)。然而，一些护士对有年纪较大的护士来处理EMR的实施表示惊讶(多媒体附录363年,引用)。

主题2:这一次，这是个人的

护士报告说，EMR的实施是一个更大的变化，对护士个人和护理职业都有更多的个人后果，比他们经历过的其他工作场所的变化。这一次，是私人恩怨包括两个副主题:(1)一个不断变化的职业和(2)护理将成为什么?

副主题1:不断变化的职业

副主题1:不断变化的职业反映护士对电子病历改革的经验，以及电子病历的实施与以往工作场所改革的比较。护士们还讨论了他们对EMR实施带来的变化的担忧和挫折。

许多护士认为，作为一个职业，护士习惯了改变;然而，实施EMR对他们的专业实践的影响似乎比以往经历的变革更大(多媒体附录3引用64和65)。护士们讨论了同事们的不同反应，他们对变化的抵制，以及变化如何影响到其他护士，导致信心的丧失。虽然一些护士指出，由于信息丢失和沟通不畅的发生率降低，这是一个积极的变化，但最令护士感到挑战的似乎是电子病历文件的有形变化(多媒体附录3,报价66 - 69)。一些护士认为这些变化增加了他们花在文件记录上的时间，这通常与其他EMR系统相比更容易使用(多媒体附录3引用70和71)。

护士们承认改用电子文件系统是不可避免的，对该系统和工作流程的一些担忧和挫折令护理人员感到不安，包括对他们个人和护理职业的潜在负面后果。由于护理文件的可见性和合法性的改变，人们经常表达对负面后果的担忧，护士的挫败感延伸到必须使用和适应一个他们觉得不容易或不直观的系统(多媒体附录3,报价74 - 78)。不幸的是，尽管与整个卫生保健组织的临床领域的护士进行了广泛的咨询，一些人认为在EMR的发展中护理投入不足。（多媒体附录3引用79和80)。

副主题2:护理将成为什么?

副主题2:护理将成为什么?反映护士对他们在技术使用的新时代中所扮演角色的看法的关注。护士们对护士日益繁忙的工作以及电子病历将如何影响这种忙碌表示担忧，也不确定电子病历将如何改变护士职业的观念和角色。然而，护士也很高兴能够提供他们对EMR的意见，并提供关于EMR优化的反馈和建议。

护士们担心，他们的宝贵故事和见解，只来自于提供24/7患者护理的独特角色，在EMR (多媒体附录3引用81和82)。对一些护士来说，他们的工作和工作的可见性变得更加侧重于EMR的任务，他们觉得护理工作已经变得不那么个性化了。护士亦表示，一些来自其他学科的同事对EMR的临床文件有不同看法，并认为这改变了专业间的关系(多媒体附录3引用83和84)。学科内关系也被认为受到EMR的影响，护士表示，以前通过观察同事的护理记录、患者互动或专业间合作而产生的有用的偶然角色模仿在EMR中消失了(多媒体附录3引用85和86)。亦有护士表示担心，毕业护理人员或新入职护士会因习惯遵从EMR提示而限制他们的批判性思维。

一些护士认为，由于EMR的功能限制了他们的行动，或EMR的内置自动化与使用纸质文件时的实际工作流程不同，他们的实践范围受到了限制。尽管有这些限制，一些护士赞赏电子病历中信息的高度可见性，并认为问责制有利于支持高质量的患者护理(多媒体附录3,报价87 - 90)。

护士希望在整个卫生保健组织中使用EMR将是一个持续的评估和优化过程。他们很感激被邀请参与研究项目，并感到这使他们有能力向组织提供反馈。护士们还被问及如何继续发展EMR，因为他们觉得自己的声音被遗漏了，希望被包括在持续优化和使用改进策略中(多媒体附录3引用91和92)。

变革的促进者和障碍

概述

第二阶段的数据分析涉及编码和将数据映射到TDF [21(演绎分析)。共识别出1236个编码，并映射到TDF 14个域中的13个[21］．这些数据大部分与护士使用EMR的障碍有关(819/1236,66.26%)，而刚刚超过三分之一的数据与辅助人员有关(417/1236,33.74%)。通过将TDF数据映射到相应的COM-B，确定护士行为的潜在决定因素[22模型组件(能力、机会和动机)。表1给出了每个TDF域的范例报价和总编码障碍和促进器的百分比。

能力

与护士使用EMR系统有关的障碍(206/ 819,25.2%)和促进因素(145/ 417,34.8%)中，略多于四分之一(206/ 819,25.2%)与护士能力有关。障碍通常与记忆、注意力和决策过程有关(106/819，占总障碍的12.9%;表1, 16)。例如，护士在EMR的多个区域寻找信息的认知超载被认为会损害记忆。护士们也对需要记住如何使用EMR和在哪里查找信息感到沮丧。与能力相关的助理员涉及技能，如使用EMR的能力和信心、技能发展、持续实践、教育和培训的时间和机会(64/417,15.4%的助理员;表1(引用4).与记忆、注意力和决策过程相关的促进因素如下:在EMR中提供更容易的决策支持和提示，以协助用药安全;与纸质文件相比，电子病历中患者信息的可读性和清晰度提高，从而减轻了认知负担;从卫生保健组织的任何地方使用和获取临床信息(67/417，总助理员的16.1%;表1, 17)。

机会

总体而言，33.8%(277/819)的报告障碍和23%(96/417)的护士使用EMR的促进因素与机会有关。与环境背景和资源相关的障碍包括护士难以使用EMR、在EMR上花费的时间比与患者相处的时间多、EMR对沟通的负面影响(250/819，占总障碍的30.5%)。护士认为EMR的布局存在问题，因为输入信息的领域和方式多，组织之间和临床领域(如危重症护理和儿科)之间缺乏标准化。EMR停机和硬件问题，包括系统运行缓慢，也成为护士使用EMR的障碍。护士认为EMR限制了他们的执业范围;例如，选择选项而不是自由文本输入，以及与编辑或查看系统内信息相关的限制(表1" 18)。EMR中患者和护士对护理叙述的缺失引起了对护理质量的担忧。一些护士报告说EMR对沟通产生了负面影响，减少了临床医生与临床医生和临床患者之间的互动。相比之下，环境促进者包括有一个单一的临床信息访问点，临床医生记录同时代，护士支持他们的同事(52/417,12.5%的总促进者;表1,引用19)。社会促进者包括支持性的同事和领导(44/417,10.6%的总促进者;表1" 21)。

动机

动机是障碍和促进者中最常见的行为驱动因素(336/819,41%的障碍和176/417,42.2%的促进者)。助理员包括EMR支持护士的专业身份和角色，使他们能够完成工作并优先考虑患者护理(63/417,15.1%的助理员;表1时间来适应EMR和建立信心，以及以前EMR的使用是护士使用EMR的其他促进因素。来自同事(包括高级员工和管理人员)的支持和领导，被认为是支持护士向EMR过渡的重要推动者。

护士对需要学习和使用新系统的焦虑、在本已繁忙的工作环境中与额外压力相关的压力、对实施EMR所带来的变化的恐惧和抵制成为护士使用EMR的情感障碍(142/819，占总障碍的17.3%;表1" 22)。护士的职业倦怠是在EMR作为已经精疲力竭和压力很大的护士的额外压力源的背景下讨论的(特别是年长的护士，定义为50岁以下的护士，以及那些反对使用技术的护士)。

讨论

主要研究结果

实施和采用一个全组织的EMR系统是一个持续的和动态的经验，护士必须适应新的工作方式。护士们对EMR的正面和负面看法以及它如何影响了他们的工作和职业存在分歧。EMR的实施是一个很大的组织变革，迫使一些护士反思他们的职业角色和身份，以及他们如何设想他们的工作向前发展。

动机是护士使用EMR的潜在行为驱动因素。虽然动机是用户体验心理维度的一个已知元素[29]，之前的许多EMR护理研究只关注系统满意度、文件记录和使用EMR的时间对护士使用EMR的影响[30.］．有趣的是，动机也是来自同一家医疗机构的emr实施前质量数据中护士的主要行为驱动因素[16]并在加拿大的一项德尔菲研究中被发现是实施EMR的重要护士优先考虑的事项[31］．

COM-B模型的使用[22]以理解护士对EMR实施的反应的行为驱动因素，确定了具有影响力的反思和自主动机过程，并可能有助于解释护士福祉的后果。例如，当动机是内部驱动(自主)而不是外部影响时，动机对幸福感的积极影响更大[32]，自主动机已被发现对卫生保健环境中的幸福感和行为改变产生积极影响[29］．本研究中内部驱动动机的例子包括护士对使用EMR的自信感和护士主导的对当地EMR使用的改进。外部驱动动机表现为学院鼓励和完成EMR组件，以避免负面后果。在本研究中，许多护士指出自主性水平较低和EMR的负面影响。可能的原因包括EMR对文件要求和自动化任务的过度规定，一些关键护士的工作能见度低，花在病人身上的时间减少，以及感觉不参与EMR的开发或内容。在本研究中，发现了与使用电子病历相关的护士幸福感相关的因素，以及护士幸福感与动机之间的似是而非的联系，有助于填补当前文献中的空白[33］．

由于EMR的使用，护士叙事的缺失被提出，作为对患者安全和护理队伍保留的担忧。EMR缺乏一些临床信息和护士的叙述，以及对护士职业身份和工作能见度的丧失的担忧，造成了工作满意度差的感觉，并可能对患者护理提供产生负面影响。与以前的护理文献一致，护士认为与患者和同事相处的时间，以及对自己辛勤工作和高质量患者护理结果的加强，对他们的工作满意度和留任意愿有影响[34］．不幸的是，一些护士觉得他们的工作已经减少到仅仅是为了在EMR上“打勾”而记录，这并没有充分展示他们的工作，也没有支持理解已经完成或还需要做什么[35］．护士亦对因工作流程改变而在电子病历中遗失病人叙述，以及因缺乏连贯的病人资料而可能对病人护理造成负面影响表示关注，这一问题在国际文献中已有所发现[36，37］．

社会影响虽然被视为护士使用EMR的重要影响，但表现为积极的(即护士经常相互提供支持)和消极的(即划分同事，对老年护士和年轻护士等护士群体的假设)。本研究中发现的社会影响对护士使用EMR的影响与国际文献中报道的结果一致，可被卫生保健组织用作支持护士采用和使用EMR的杠杆[38，39］．

通过在设计和实施过程中纳入护士，最终用户的参与，旨在确保该系统符合目的[40，41］．然而，在实施后的12到18个月，许多护士认为他们会从更多的时间练习和学习EMR中受益。尽管在EMR实施前，对所有护士实施了强化的变更管理、培训和教育计划，并在实施后提供后续支持，但护士们确定了具体的场景和不同的临床环境，需要进一步的支持措施和持续的EMR实践。自我认为需要进一步EMR支持、培训或教育的护士可从参与可用的组织支持中受益，以协助了解EMR知识或实践空白[42］．通过识别护士使用EMR的障碍和促进因素，为护士表达他们的担忧提供一个安全的空间，并通过反馈循环将发现反馈给卫生保健组织，本研究有可能支持澳大利亚护士接受EMR。支持护士使用、接受和了解EMR，可防止EMR的变通办法和工作流程的偏差，这些偏差可能是由于缺乏知识、软件布局方面的挫折、硬件速度慢和停机时间[43-45］．

护士担心他们需要很长时间(直到收集数据时，即实施后12-18个月)才能适应在工作中使用电子病历。对于EMR不能满足他们的期望的持续担忧，同事之间不一致的EMR使用，以及对EMR中临床文件的法律影响的怀疑，表明这些护士可能仍处于早期接受阶段。同样，澳大利亚一项调查护士采用医疗保健技术的大型研究发现，相互竞争的工作需求、硬件接入不足、缺乏支持，以及与年龄相关的信心和计算机知识下降，是采用的主要障碍[46］．同样，一项对美国护士和医院调查数据的分析发现，EMR的可用性和工作环境是护士采用EMR的影响因素[47］．

运用多种方法论和分析技术的思考

使用多个数据源(焦点小组访谈、个人访谈和自由文本评论)和使用互补的归纳和演绎分析有几个好处。与在有研究人员在场的焦点小组和个人访谈中发表的评论相比，许多自由文本评论使用了非常直接和直率的语言，这种差异可能是由于调查提供了匿名性。访谈和自由文本评论之间的语言差异也可能是霍桑效应的结果。然而，参与访谈的护士也对有机会公开和坦率地谈论EMR表示感谢。

多个数据来源所提供的机会被认为有利于使广泛的参与者参与和从他们那里获得资料，以获得全面的了解。尽管调查数据收集的局限性，无法通过进一步的询问来澄清答复，但自由文本数据提供了有关护士工作流程和护理工作方面的重要信息，在其他地方没有捕捉到。回答的广度支持了研究结果可转移到各种卫生保健环境。此外，多个补充数据源的使用支持护士的参与，并贡献了关于EMR对他们的专业和个人影响的诚实意见和看法。

使用归纳和理论信息的演绎定性分析提供了深入了解护士的观点、经验和行为驱动因素，影响EMR采用的问题，以及它如何影响他们的工作、工作流程和护士个人。这些结果不同于以往文献中的报告，后者通常检查了护士使用EMR系统的易用性、满意度或与护士工作和EMR系统工作流程相关的具体临床结果。本研究也填补了澳大利亚护士EMR经验理论调查文献的空白。

限制和自反性

本研究的局限性在于潜在的抽样偏差和低响应率;很大比例的护士年龄在50岁左右，这可能影响了数据的解释。截至2021年12月，只有36%的澳大利亚注册护士和助产士的年龄为50岁[48］．此外，只有22%(17/78)的受访者表示，他们希望参加焦点小组或个人采访(即在调查结束时提供他们的电子邮件地址)，尽管有2封后续邮件可以联系到。他们没有反应的原因尚不清楚。他们可能太忙了，改变了主意，缺乏参与的兴趣，反对网络焦点小组或个人面试，有隐私方面的担忧，或忙于与组织2019冠状病毒病大流行应对有关的活动。减轻这些担忧的策略包括亲自访问临床区域(在允许的情况下)，并解释护士不需要提供参与的联系方式。

COVID-19大流行对医院现场研究活动的限制意味着研究员只能亲自前往每个医院现场一次。在这些互动中，病房工作人员通常愿意简短而诚实地讨论EMR(与研究人员)，但拒绝让他们的评论被记录或转录。无法直接解释COVID-19大流行对护士急诊经验的潜在影响;然而，护士对EMR的适应及其在COVID-19大流行背景下的实施做出了正面和负面的直接评论。2019冠状病毒病大流行限制措施实施的时机导致变革管理、培训和教育项目中断。

结论

通过进行归纳和演绎数据分析，可以深入研究澳大利亚护士在全组织范围内全面实施EMR系统的经验。研究结果表明，障碍最常与环境背景和资源领域相关，而促进因素最多与记忆、注意和决策过程领域相关。动机已成为影响护士EMR采用行为的主要因素;因此，它应该是未来行为改变策略的主要组成部分，以提高EMR的采用和优化。一些护士认为，在COVID-19大流行之前实施EMR是有益的，因为有计划的组织变革和方便获得临床信息。相反，由于隔离和使用个人防护设备，一些护士认为这是额外的压力源。为了让护士充分发挥EMR系统的潜力，必须改变对该系统的看法，从一个需要完成合规的回顾性文件系统，让护士远离提供护理的系统，转变为一个可以促进前瞻性护理决策的工具，实现多学科护理规划，改善临床实践，支持护士的工作。