这项前瞻性观察性研究经机构审查委员会批准，在位于美国西南部的一个拥有670张床位的I级创伤磁体设施的医疗重症监护病房(ICU)中进行原位模拟。COVID-19 CPR方案由11名医疗保健团队成员创建并验证。然后对协议进行修改并使用4个模拟会话进行测试，如下所述。共有46名保健小组成员参加了4次模拟会议。每个模拟代码包括11到12名参与者。参加现场模拟会议的主要资格标准是蓝码团队的成员。蓝码小组的成员以及卫生保健小组成员的角色和责任由医院各部门的主任和病人护理协调员在每次轮班开始时分配。非蓝码团队成员没有资格参与这项研究。

使用方便的抽样方法，我们的计划是根据新协议建立尽可能多的蓝色代码团队，以简化和改进复苏过程(即，直到在沟通、团队动态或设备方面没有发现重大问题)。简化流程需要4个蓝色代码团队，如下所述。

医院复苏服务委员会会议审议了美国心脏协会COVID-19复苏指南，讨论了疑似或确诊COVID-19患者的蓝色代码程序。WST和HS、2名医生和本文作者根据新的AHA指南制定了COVID-19 CPR方案。协议中的关键信息也在双面口袋卡中提供。与来自30张床位的covid -19指定医疗ICU的6名护士、3名医生、1名呼吸治疗师(RT)和1名药剂师(N=11)进行了一次会议，他们自愿就新方案提供反馈。反馈的目标是协议和口袋卡上的信息的清晰度和有效性，基于卡片和字体大小的易用性，以及房间内外角色的描述。

多学科团队的反馈被纳入，指南和口袋卡被修订。 多媒体附件1与我们在COVID-19之前的标准CPR算法相比，我们基于AHA COVID-19复苏指南的COVID-19 CPR过程中所包含的变化[ 1］．新方案侧重于病房内外团队组织、角色和责任、设备放置、沟通和协调、实施CPR的过程，并强调了个人防护装备(PPE)的穿戴。值得注意的是，美国心脏协会COVID-19复苏指南“建议”使用机械胸部按压。虽然这些设备现在在icu中使用，但在研究期间，由于缺乏资源，它们的使用仅限于急诊科。

新的COVID-19心肺复苏方案由各单位护士教育工作者以袖珍卡的形式分发给医院所有单位，并在内部网的COVID-19资源文件中公布。复苏服务委员会主席还通过电子方式与医院医生分享了它。

我们进行了4次现场模拟会议，对4个蓝色代码团队进行了COVID-19 CPR协议的培训，并测试和简化了协议中概述的流程。使用高保真人体模型模拟器(Laerdal medical)在医疗ICU进行了4次原位模拟会议。用于此目的的标准蓝色代码场景如下:“患者因COVID-19入院。在进入病人的房间时，护士发现病人对语言暗示没有反应。患者状态1:心室颤动。患者状态2:心脏骤停。患者状态3:插管后自动循环恢复。”共有46名医疗团队成员——20名护士、15名医生、5名RTs、2名麻醉师、1名技术人员和3名药剂师——参与了这4个模拟代码。

蓝色代码团队知道这项研究，但不知道模拟代码的时间，直到他们听到开销通告，引发真实的反应。医院所有部门的主任和病人护理协调员在每次轮班开始时为蓝色团队分配了角色和职责，并在模拟之前向护士提供了指南和口袋卡。根据目前的方案，宣布了蓝色代码程序(即，没有指定COVID-19阳性或疑似患者)。到达后，向参与者简要介绍了(1)使用口袋卡的COVID-19 CPR协议，(2)高保真人体模型模拟器的使用，以及(3)模拟的重点。鼓励与会者提问。护士教育工作者(JH)和2名重症监护医师(CD和ES)担任所有模拟会议的内容专家。每次会议后，由促进模拟的护士教育人员进行汇报。报告还征求了参与者对新方案的反馈，以及口袋卡在简化复苏过程中的价值。

我们在模拟过程中的重点是复苏过程中的变化。我们观察到角色清晰;房间内和房间外团队之间沟通的有效性;团队动力学;适当穿戴和脱下个人防护装备;以及基本药物、用品和设备的可用性，以确保提供高质量的CPR。我们还观察了每个成员在完成指定任务时的能力。

该研究获得了德克萨斯大学卫生机构审查委员会(HSC20200657N)的批准。

限制房间内的团队成员数量是COVID-19后工作流程的变化之一( 多媒体附件1)．在第一次模拟会议中面临的一个主要问题是技术人员由于连续压缩而产生的疲劳经验。为了在随后的模拟中解决这个问题，我们决定将技术人员安置在室外团队中，将压缩任务分配给第一反应护士，并向室内团队添加第三名护士，以提供高质量的压缩。这一变化将导致病房内有3名护士，病房外有2名技术人员。病房里的3名护士都能给病人用药，并轮流提供高质量的按压。技术人员作为跑腿员和看门人获取设备，确保个人防护装备的正确脱下和设备的清洁。

我们对工作流实现的另一个更改是将所有一线代码药物放在Pyxis应急推车中。将Pyxis急救车中的药物带入隔离室导致工作流程严重中断，并延误了给药时间( 多媒体附件2)．一个可行的解决方案是由药房创建一个隔离代码药物包。在汇报和随后的模拟代码中，团队被指示在最初进入隔离室时将代码车托盘中发现的隔离代码药物包带入隔离室，而不是从应急车或代码车本身中取出一整托盘的代码药物。

在病房团队中增加第三名护士可以维持高质量的按压，并由病房团队的所有成员完成额外的任务，如药物管理和节奏分析。在第二次模拟中，室内团队和室外团队之间的沟通失败是面临的主要问题。COVID-19疫情后，我们决定使用思科手机(Cisco 8821)作为室内团队和室外团队之间的沟通工具。我们医院的护士使用思科电话与多学科团队和家庭成员进行日常沟通，并接听电话。如在 多媒体附件2在模拟代码过程中，思科手机并不是最好的交流方式。

在同一天，使用相同的代码蓝色团队成员，我们决定重复第二次模拟( 多媒体附件2，模拟2部分B)使用呼叫灯系统(Rauland Responder 5)，也发现通信问题( 多媒体附件2)．作为一种解决方案，蓝色代码团队建议使用双向无线电，这在第三次模拟中进行了测试。

双向无线电(摩托罗拉VL50)是一种比思科电话和呼叫灯系统更好的通信方式。其中一台收音机被分配给了病房护士。然而，由于团队中护士的多重职责，收音机有时无人看管。因此，我们决定将后续模拟中的主要交流角色分配给医生团队领导，由他向室外团队的记录员叙述代码事件。

在这次会议上发现的另一个问题是，由于医生领导戴着呼吸器口罩而导致沟通障碍，这使得在近距离内很难听到团队成员的声音，并阻碍了通过房间外的双向无线电与录音机的沟通。建议在随后的模拟会议中，使用N-95口罩和护目镜，而不是呼吸器口罩，以加强医生团队领导和室外团队之间的沟通。

在这个模拟中面临的第三个问题是由于急救车在房间里不再使用，所以房间里常用的用品不是现成的。我们开发了一个呼吸治疗包，并放在每个急救车上，让急救人员连同隔离代码药物包一起带入房间，以解决问题( 多媒体附件2)．供应品的清单可在 图1（ 多媒体)．

将主要沟通角色分配给医生团队领导，可以在室内团队和室外团队之间进行有效的沟通。来自病房外团队的记录护士作为病房内团队需求的沟通者，记录事件，并指导来自病房外的信息(例如，“麻醉在这里”)。因此，向每个单位发放了双向对讲机，并放在医院的每辆急救车上。医生组长使用N-95口罩和护目镜，而不是呼吸器口罩，使病房内和病房外的团队能够清晰地沟通。在第四次模拟会议中，没有遇到设备、供应、通信或工作流程方面的进一步重大问题。

4次现场模拟会议中遇到的问题帮助我们进一步修订了COVID-19 CPR方案。中描述的更改 多媒体附件2(最后一行)被纳入协议和口袋卡的最终格式( 图1， 多媒体)．团队成员作为室内团队和室外团队的最终位置显示在 图2．

报告会重点讨论了COVID-19蓝色代码应对(即感染控制、角色明确、团队组织、沟通和设备)与传统应对的区别。当我们发现需要改进时，我们的汇报还包括与技能相关的讨论。向团队传达的主要汇报要点和汲取的经验教训载于 多媒体附件4．在汇报期间，亦询问了员工对新袖珍卡及礼宾的看法。医护人员认为口袋卡是一种方便使用的工具，可以提醒医护人员自己的角色和位置、必要的设备，以及如何进行心肺复苏。

COVID-19迫切需要新的复苏政策，以管理疾病传播的风险，并优化对患者的及时干预。大流行还提高了人们对未来传染可能性的认识，这可能需要根据特定病原体的相关风险修改复苏政策。我们的现场模拟揭示了在实施AHA COVID-19复苏指南时COVID-19所特有的挑战。主要的挑战与沟通、角色和责任以及技能有关。

COVID-19在与ei - cpr相关的编码蓝队分离为室内和室外团队期间，引入了独特的沟通障碍;需要在各小组之间保持一扇封闭的门，以防止产生气溶胶的程序妨碍程序和通信线索的可见性;需要穿戴个人防护装备和防护措施。双向无线电是室内团队和室外团队之间有效的沟通工具。然而，通过双向无线电进行的交流并不像面对面交流那样直观。虽然易于使用，双向无线电允许半双工通信，在这种情况下，一次只能有一个人说话，阻碍了通信的自然流动。此外，这种收音机是手持的，需要按下通话按钮才能使用，这限制了临床医生在进行心肺复苏术等紧急手术时的身体活动。此外，无线电需要一个闭环通信(如“收到”)。使用无线电练习通信，确保设备的适当功能和充电对减少通信问题很重要。

为数不多的关于covid -19相关CPR指南的研究使用了室内和室外团队之间的其他沟通方法。例如，Foong等[ 5使用白板。虽然成本低廉，但白板仅限于视觉交流，并且要求团队成员在执行时间敏感的程序时，一直看着白板来阅读书面信息。切鲁库等[ 6]使用医院移动电话和网络视频会议，而Silver等人[ 7使用婴儿监视器。这三项研究表明了这些传播策略的成功。婴儿监护仪是一种具有成本效益的解决方案，加拿大医院已使用它来促进心肺复苏术期间的沟通[ 10］．

Bandaru等人最近研究了N-95口罩和面罩对covid -19大流行期间医护人员言语感知的负面影响[ 11］．作者发现言语接受阈值显著增加，言语辨别得分显著下降，这表明使用了替代的交流方法。尽管全球卫生保健实践面临挑战，但COVID-19可能为通信公司开发直观、免提、全双工通信系统提供机会。

将团队成员组织为室内团队和室外团队取决于团队成员的数量、可用资源和系统策略。在我们的环境中，理想的情况是房间里有2名医生，3名护士和一名RT。我们的室外团队包括2名护士，2名技术人员，一名药剂师，一名看门人，如果需要的话，还有一名医生。我们团队的组织结构与Cheruku等人略有不同[ 6]，其中只有1名内科医生，他们的工作是远程给药和调整呼吸机和设备[ 6］．与我们的做法类似，Foong等人使用了房间里的2名医生[ 5］．然而，气道管理是其中一名医生的职责，而在该研究中，RT并不是复苏团队的一部分[ 5］．尽管在团队组织方面的研究略有差异，但强调了为团队成员预先分配角色以减少角色混乱，并促进对COVID-19蓝色代码紧急情况的有效响应。

类似于Cheruku等人[ 6]，在我们的研究中没有发现缺乏感染控制的问题，因为我们的工作人员接受了广泛的PPE穿戴和脱下培训。另一方面，Foong等人[ 5]报告了违反与穿戴和脱下个人防护装备有关的感染控制措施、室内和室外团队之间的交叉污染以及不遵守手部卫生标准的情况。

我们的研究揭示了实施AHA COVID-19复苏指南的挑战。我们的结果可能可以推广到其他需要加强预防措施的情况。4个现场模拟会议确定并测试了这些挑战的解决方案。医院系统需要实施新的CPR算法，以最大限度地减少COVID-19的传播[ 2］．本研究的发现应根据以下局限性来解释。首先，这项研究是在高科技、I级创伤磁铁设施和设备齐全、资源充足的icu中进行的。此外，我们的系统提供强大的PPE穿戴和脱下培训计划。因此，CPR的过程以及室内和室外团队的分配和职责可能无法推广到资源有限的环境中。其次，这项研究的主要重点是确定挑战并测试通过口袋卡传播的新COVID-19 CPR协议的解决方案，其中包括团队对与COVID-19相关的EI-CPR的响应。我们的研究没有关注CPR的团队能力、复苏指标(例如，成功插管的时间和压缩质量)、从第一反应护士到蓝色代码团队的有效交接，或蓝色代码所花费的时间。该研究也没有使用模拟团队评估等工具，结果仅基于观察和汇报过程。在未来扩展这项研究以包括这些结果测量和工具是有必要的。第三，模拟过程中的团队反应可能无法反映真实心脏骤停情况下的实际表现。 Team members may lack the motivation to perform well during simulations or may overperform due to the Hawthorne effect. This suggests the need to observe performance during actual cardiac arrest situations.

COVID-19为实施AHA COVID-19复苏指南带来了独特的挑战。主要的挑战与沟通、角色和责任以及设备放置有关。通过袖珍卡传播的新型COVID-19 CPR协议为蓝码团队提供了一种易于使用的工具，可以记住他们的位置，履行他们的角色和职责，有效互动，并正确放置设备。为团队成员预先分配角色对于减少角色混淆和促进有效响应至关重要。双向无线电有效地促进了蓝色代码事件期间的通信。