马来西亚纯母乳喂养的总体患病率为47.1% (95% CI 43.13-51.18) [ 1]，低于到2025年达到70%的国家目标[ 2]。先前的研究表明，母乳喂养的自我效能感是纯母乳喂养的决定因素之一[ 3.， 4]。母乳喂养自我效能感是指女性对母乳喂养婴儿的能力的信心[ 3.， 5]。有几个因素与母乳喂养自我效能感有关，包括支持和指导、经验和压力、产后经历和社会环境[ 5- 7]。社会认知理论(SCT)在之前的母乳喂养自我效能干预研究中已被证明是有效的[ 8- 13]。SCT涉及一个认知动态过程，评估个体的信念和参与健康行为的能力[ 8]。

另一方面，有几种方法被用来向母亲传授知识和技能，包括面对面交谈、电话和基于网络的应用程序[ 5， 10- 12， 14， 15]。WhatsApp是一款跨平台应用程序，适用于所有主要智能手机平台，如Android、iPhone和Windows Mobile，在全球拥有约5亿用户[ 16]。根据最近的一项研究[ 17]， 98.7%的马来西亚受访者更喜欢WhatsApp，而54%的人更喜欢Facebook Messenger。鉴于WhatsApp的广泛使用，我们试图评估其在向孕妇提供健康教育方面的有效性。

本研究旨在确定基于sct的母乳喂养自我效能(Self-Efficacy in Breastfeeding, SeBF)干预通过面对面交流和WhatsApp提高母乳喂养自我效能的效果。

在马来西亚雪兰莪州Hulu Langat区的妇幼保健诊所进行了这项双侧、平行、单盲集群随机对照现场试验，包括干预组和对照组。卫生诊所被认为是本研究的一个集群。干预组接受SeBF干预，而对照组接受卫生保健人员关于母乳喂养的标准常规简短咨询和母乳喂养小册子。

在妇幼保健诊所接受产前护理的怀孕34至37周的孕妇被邀请参加这项研究，并对她们的资格进行了评估。符合条件的母亲是初产妇或多孕妇女，她们在以前的怀孕期间没有完全母乳喂养，并且有一个可以上网的手机和WhatsApp应用程序。正在服用抗癌药物等药物的母亲，以及患有阻碍或复杂化母乳喂养的医疗或妊娠相关并发症的母亲(心脏病、癌症、肾炎、活动性或未经治疗的结核病、艾滋病毒或艾滋病、活动性乳房疱疹病变、严重营养不良)被排除在本研究之外[ 14]。在招募期间，所有参与者都被告知正在进行干预。向表示有兴趣的母亲提供了参与者信息表和知情同意书。

该集群包括Hulu Langat区的12个妇幼保健诊所。所有选定的诊所由一名未参与本研究的护士随机分为干预组和对照组。所有选定的诊所都进行了标记，并使用Stat Trek软件以1:1的分配比例进行简单随机化[ 15]。研究者只有在随机化程序完成后才知道干预组的分配。招募了符合资格要求的产前母亲，并同意将相同数量的参与者分配到每个诊所。参与者对小组分配不知情。参与者没有意识到，作为对照组的一员可能会影响他们对问卷的回答。

样本量是根据Lemeshow和Lwanga的《健康研究中的样本量测定》[ 18]。2总体比例公式用于假设检验。计算的样本量是基于对照组母乳喂养自我效能提高30%，干预组母乳喂养自我效能提高55% [ 11]， α为0.05，β为0.20，类内相关系数为0.05 [ 19]，流失率20% [ 20.]，平均聚类大小为20，设计效应为2.45。在对聚类设计效应进行调整后，最终所需的最小样本量为160名参与者，干预组和对照组各有80名参与者。

SeBF干预是一个新开发的模块，以提高母乳喂养自我效能感的母亲。这项发展是基于SCT和先前的干预研究[ 5， 8- 10， 12， 15， 18]。母乳喂养自我效能是主要目标，因为它是成功纯母乳喂养的重要决定因素之一[ 21]。在这一干预措施取得成功的基础上，将进一步对纯母乳喂养目的进行评估。

与两名公共卫生医学专家和一名营养专家就新开发的SeBF模块进行了磋商和讨论。该干预模块采用SCT结构，如观察学习、个人经验、言语说服、问题解决、自我效能和结果预期。SeBF模块中使用的SCT结构见 多媒体附录1．

SeBF模块的开发是为了面对面和通过WhatsApp交付。干预包括训练和强化两个阶段。培训阶段包括30分钟的面对面交流，而强化阶段包括每周发送WhatsApp信息，直到产后4周。WhatsApp的消息在每周一下午2:30发送15分钟。使用WhatsApp群组功能分发信息、关注点和问题;澄清关于母乳喂养的任何误解;并为所有参与者提供提醒。

参与者的隐私和机密性通过WhatsApp上的私人小组来保护。因此，除了研究人员招募的人之外，没有其他人可以进入该小组。此外，WhatsApp群中没有暴露任何个人信息。该模块已在未列入主要研究的30名产前母亲中进行了试点测试。SeBF的干预是由一名研究人员提供的，他也是一名医生。

本干预研究的主要结局是母乳喂养的自我效能得分，次要结局是母乳喂养的知识和态度得分。这些结果分别在干预后立即、产后4周和产后8周对干预组和对照组进行评估。

“母乳喂养自我效能量表-简短表格”共13项，用于评估母亲对自己成功母乳喂养婴儿的能力的信心[ 22， 23]。所有项目的前面都有“我总是可以”这句话，并以5分的李克特量表为基础，其中1=“完全不自信”，5=“总是自信”。[ 10]。每个项目都是积极的，得分总和在14到65之间，得分越高表明母乳喂养自我效能越高[ 10]。Cronbach α系数为0.90 [ 24]。

采用一份包含47个项目的有效问卷来评估母乳喂养知识。这些包括一般知识，对母亲和婴儿的好处，有效的喂养方法，母乳喂养的持续时间，母乳表达(EBM)， EBM的储存，辅食，以及母乳喂养的问题[ 25]。每个项目都有“正确”、“错误”或“不确定”的分类回答。正确答案的得分为“1”，而错误和不确定答案的得分为“0”。知识总分从0分到47分不等，分数越高代表知识越多。Cronbach α的内部一致性为0.70 [ 25]。

采用16项爱荷华婴儿喂养态度量表评估母亲对母乳喂养的态度[ 26， 27]。母亲们被要求在5分的李克特量表上表明她们对每个陈述的同意程度，从1=“非常不同意”到5=“非常同意”。对赞同公式喂养的项目进行反向评分(1=5,2=4,3=3,4=2,5=1)，并从对每个项目的反应的等加权总和中计算出总体态度得分。总的态度得分从对配方奶的积极态度的16分到赞成母乳喂养的态度的最高得分80分不等。该仪器的Cronbach α≥。85年( 28]。

本研究的数据收集于2020年1月至12月进行。在参与者招募后收集基线数据。第二次评估在培训阶段结束后立即进行，随后在产后4周和8周进行。同时收集对照组相同4个时间点的数据。受新冠肺炎疫情影响，妇幼保健诊所的上座率受到严重影响。对于产后4周和8周的随访，数据收集从纸质的自我管理问卷转换为谷歌表格。

SPSS (version 25;IBM公司)被用于分析。采用Shapiro-Wilk、Komolgorov-Smirnov和直方图检验确定正态分布。在描述性研究中，数据以平均值、标准差、频率和百分比值表示。使用Pearson卡方或Fisher精确检验来确定干预组和对照组之间分类数据和学生之间基线数据的同质性 t对连续数据采用检验。采用广义混合模型分析(GLMM)确定干预的有效性，该分析控制了基线数据协变量，如年龄、种族、教育水平、母亲就业和家庭月收入。研究采用显著性水平0.05,95% CI。因此，零假设a P>的值。05was rejected.

国家医学研究登记处批准了这项研究的伦理批准(NMRR-19-2712-50586)。在数据收集过程中，每位受访者都提供了书面和知情同意。所有参与者的信息将被严格保密。该研究已在泰国临床试验注册中心前瞻性注册，识别号为TCTR20200213004。

共有139名母亲完成了所有4点随访，分娩后8周的有效率为81%(139/172)。对照组和干预组辍学率分别为31%(27/86)和7%(6/86)。 图1根据CONSORT(试验报告综合标准)声明总结了最终的研究时间表( 多媒体附录2) [ 29]。

表1为受访者提供基线数据的概述。干预组与对照组在分类变量和连续变量上均无显著差异( P> . 05)。马来西亚的家庭收入分为B40(占人口的40%以下)群体、M40(占人口的40%中间)群体和T20(占人口的20%前)群体[ 30.]。

表2比较干预组和对照组母乳喂养自我效能感、母乳喂养知识和对母乳喂养的态度在基线、训练后立即、产后4周和8周。双变量分析显示，除产后8周知识总分外，干预组与对照组在所有时间点上均无显著差异。

表3显示了控制协变量后，自我效能、母乳喂养知识和态度的GLMM结果。结果显示，干预组与对照组在自我效能感和母乳喂养知识方面存在显著差异( F_21601年= 111.728, P<措施一个nd F_21601年= 8.331, P<措施，respectively). However, there was no significant difference between the two groups for attitudes toward breastfeeding.

图2显示干预组母乳喂养自我效能感在所有4个时间点均有所改善。对照组与干预组的模式几乎相同。虽然对照组表现出与干预组几乎相似的趋势，但在干预后8周，其自我效能感并未达到高水平。关于母乳喂养知识， 图3显示与对照组相比，干预组所有应答者对母乳喂养知识的总体评分有所提高。 图4表明干预研究后对母乳喂养的态度并没有改善。

本研究的目的是开发、实施和评估SeBF干预对雪兰莪州Hulu Langat区的产前母亲母乳喂养自我效能感的影响。该模块是在SCT的基础上开发的，并在面对面和WhatsApp上交付。研究结果显示，干预组母乳喂养自我效能感和知识得分明显高于对照组。这些显著的变化可以通过使用SCT来促进，即观察学习、个人经验、口头说服、解决问题以满足最终期望和母乳喂养自我效能[ 31- 33]。它包括从怀孕最早34周开始的产前期和持续到产后8周的产后期。它有助于确保所有干预参与者在最关键的时期(从妊娠晚期到产后8周)接受足够和最佳剂量的SeBF干预[ 32]。许多方法，包括教育讲座、实用的母乳喂养视频、模型演示和小组讨论，有助于提高受访者的自我效能感。移动技术的使用，特别是WhatsApp，可能已经改善了主要和次要的结果。它促进了研究人员与干预组参与者之间的沟通。因此，母亲们遇到的任何问题都可以立即得到解决。之所以选择WhatsApp，是因为它是马来西亚人喜爱的社交媒体平台[ 30.]。因此，它很容易使用，而不是要求受访者为本研究安装其他新应用程序。

这项研究的结果与之前在伊拉克进行的一项研究的结果一致。 13]，表明在研究中应用SCT进行干预的母亲与未接受干预的母亲的平均母乳喂养自我效能评分的变化有显著差异。本研究发现，虽然所有参与研究的孕妇在入组前都进行过一些产前检查，但她们的母乳喂养知识较差。这表明有必要在常规产前检查期间对妇女进行母乳喂养教育[ 34]。干预组的整体知识得分高于对照组。伊朗的一项研究发现，接受过产前教育的妇女的知识得分明显更高，这导致母乳喂养自我效能的平均得分更高;干预组为53.98 (SD8.50)，对照组为43.41 (sd8.12) ( P=措施)( 13]。加拿大的另一项研究报告了相同的结果，在母乳喂养教育干预后，参与者的知识得分显著增加(平均知识得分为24.14，干预后SD 4.08 vs干预前SD 11.43，干预前SD 4.78; P=措施)( 35]。

本研究中，干预组与对照组母乳喂养态度的平均总分无显著差异。我们的发现与约旦的一项研究一致，该研究发现，尽管受访者对母乳喂养的自我效能有所提高，但他们的态度评级仍未改变。 27]。此外，在印度进行的一项研究发现，尽管在基线访问时知识有所提高，但从第一次随访到第三次随访期间，持积极态度的母亲数量有所下降[ 36]。她们改变对母乳喂养态度的最常见原因是感觉到乳汁分泌不足，担心婴儿的健康，担心婴儿在6个月前仅靠母乳喂养不会增加足够的体重，以及母乳喂养期间出现乳房肿胀和乳头疼痛等并发症[ 36]。增加WhatsApp交流的强度可能有助于改善母乳喂养态度，从而提高母乳喂养自我效能感[ 11， 12]。

本研究是一项随机对照现场试验，尽管在数据收集期间发生了COVID-19大流行，但其参与率合理，随访充分。随机分配到干预组和对照组使两者具有可比性并增加了效度[ 36]。这是第一个使用WhatsApp进行母乳喂养干预的创新教学和随访技术的研究。修订教材及将回应内容与更容易接触及吸引人的社交媒体平台连结，是现代教育的重要组成部分[ 37]。

然而，本研究也有一定的局限性。由于本研究中使用的是自填问卷，社会期望可能已经被观察到，积极回答的个体被认为是成功的母乳喂养母亲。这项研究也可能与没有智能手机的人无关，因为干预的后续工作是通过WhatsApp进行的。此外，很难追踪干预组是否阅读和消化了在WhatsApp上分发的材料。在未来，研究者应该问受访者随机问题，以确定他们是否理解干预材料。

在人力资源有限的情况下，复制这一干预措施可能很困难，因为它将对卫生保健人员产生额外的需求。虽然一些医疗机构可能能够提供教育讲座、小组讨论和WhatsApp群组跟进，但其他机构可能会发现这既耗时又困难。在采取临床层面的干预措施之前，需要考虑适当性、时间和人力资源。

参与SeBF干预(一种使用SCT的面对面和基于whatsapp的干预)显著提高了自我效能感和母乳喂养知识。然而，本研究显示受访者的态度并没有改善。这项研究表明，WhatsApp可以成为对母亲进行母乳喂养健康教育的实用工具。用户友好的应用程序可以提供简单易读的健康信息，并促进医疗保健提供者和母亲之间的沟通。今后，研究期限应延长至6个月，以检查该模块实现纯母乳喂养目标的能力。此外，新的健康教育战略需要改善母乳喂养的态度。