子宫颈癌是全球女性第四大常见癌症，仅次于乳癌、肺癌和结肠癌[ 1］．2018年，子宫颈癌的新病例估计有57万例[ 1]，发达国家和发展中国家的发病率和死亡率各不相同[ 2］．然而，宫颈癌已不再是发达国家妇女中最常见的10种癌症之一，但现在是发展中国家妇女癌症相关死亡的第二大常见病因和第三大主要原因[ 3.］．先前一项研究显示，全球子宫颈癌的发病率及年龄标准化比率分别为每10万人15.1例及每10万人13.1例，而死亡率为每10万人7.4例[ 4］．同时，发展中国家的发病率从10.9(南亚)到43.1(非洲)不等[ 5］．经年龄调整后的平均数字由每10万人12.8人至逾20人不等[ 6]，死亡率为10至30 / 10万[ 5］．在马来西亚，子宫颈癌是妇女中第三大常见癌症，发病率为6.8 / 10万，年龄标准化发病率为7.6 / 10万，死亡率为5.6 / 10万[ 1］．

巴氏涂片检验可用于子宫颈癌的早期诊断，并可将子宫颈癌相关的死亡风险降低70% [ 7］．尽管如此，在推荐的人群中，至少80%的女性必须接受巴氏涂片检查，才能使该计划有效[ 8］．产后妇女是一个重要的人口类别，她们可能受益于机会性巴氏涂片检查，因为她们可以获得保健服务[ 9］．在马来西亚，一般建议母亲在产后随访时接受巴氏子宫颈抹片检查及计划生育建议[ 10］．

马来西亚目前的巴氏涂片率约为47.3% [ 11]，低于达到70%覆盖率的预期目标[ 7］．尽管马来西亚提供免费的巴氏涂片检查，而且在该国很容易获得，但PSU低的问题仍然存在。然而，目前该测试是作为自愿或机会性筛查的一部分。先前的研究表明，巴氏涂片筛查率低与知识贫乏有关[ 12]、消极态度[ 13]，缺乏时间[ 14]、缺乏家庭支持[ 15]，对疼痛过程的感知[ 16]、较低的经济地位[ 17]，以及尴尬[ 16］．因此，个人和环境因素在决定马来西亚妇女的子宫颈抹片检查中起着至关重要的作用。此外，以往的干预研究主要采用健康信念模型，该模型主要关注个体的信念[ 18- 21］．因此，需要探索其他超越个人信仰的理论。此外，之前的研究还使用了短信等提醒工具[ 22]、电话[ 23]，以及邀请信[ 24］．考虑到马来西亚是世界上最大的WhatsApp用户之一，覆盖范围很广[ 25)，在干预项目中，使用WhatsApp群作为后续平台可能是一种有用的策略。

本研究旨在探讨基于社会认知理论(SCT)的干预措施和WhatsApp的后续措施(即PSU干预)对提高马来西亚Seremban区产后妇女接受巴氏涂片检查的影响。假设接受PSU干预的产后妇女在干预后12周比接受标准护理的妇女摄取更高。

进行了一项2臂、平行、单盲聚类随机对照研究，包括干预组和对照组。本研究中的群集被定义为健康诊所。干预组接受标准护理和干预包，而对照组只接受标准常规护理。标准的常规护理包括由卫生保健人员提供关于巴氏涂片检查的简短咨询和可用的手册。主要结果是PSU，而次要结果是参与者对巴氏涂片的知识、态度和自我效能。

这项研究是在马来西亚森美兰州的首府色兰班进行的，总人口为620,100人。芙蓉市是一个发展中的城市，位于马来西亚首都吉隆坡以南约60公里处。它有12个政府诊所，由Seremban卫生区办事处管理。选择这一研究地点的原因是，Seremban地区妇女的巴氏涂片筛查率低于43%的全国平均水平，也低于产后妇女的估计值(39%)[ 26］．

研究对象为在Seremban政府诊所就诊的产后妇女。纳入标准为从未参加过子宫颈抹片检查、手机装有WhatsApp且能上网的产后妇女。同时，排除标准为产后诊断为宫颈癌的妇女，包括癌前阶段和产后并发症，如产后抑郁症、控制不良的糖尿病、高血压。所有上述情况必须由医务人员证明。

将Seremban区12家卫生所按1:1的比例随机分为干预组和对照组。所有的产后诊所都进行了编号编码，而使用Stat Trek软件进行简单的随机化[ 27］．在参与者招募过程中，所有参与者都被告知正在提供干预措施。因此，在整个研究过程中，参与者都不知道小组分配。参与者被蒙蔽了一个事实，即意识到自己是对照组的一部分可能会影响他们在问卷中的回答。这些程序由未参与本研究的第三方进行。研究人员仅在随机化后才知道组的分配情况。采用系统随机抽样从每个产后诊所选择参与者，并在研究中招募那些被认为符合条件和同意的参与者。

样本量估计基于Lemeshow等[ 28健康研究中样本量的测定对于假设检验，使用2个总体比例的公式来比较两组。使用2个总体比例公式计算样本量[ 29]，其检测真实差异的能力为80%，置信区间为95%。总体而言，样本量是根据巴氏涂片检查的摄取计算的[ 29]， α = .05， β = .20，类内相关系数为0.05，流失率为20%，平均聚类规模为10，设计效果为1.45。根据聚类设计效应调整后所需的样本量为394，每组197名参与者。

这个新开发的干预模块，即PSU干预，使用了认知(知识)、自我效能、目标设定、结果预期、问题解决和强化6个SCT构形[ 30.， 31］．2名公共卫生医生(NA和AB)和1名家庭医学专家对该模块进行了修订，干预分为2个阶段完成。第一阶段通过面对面的方式进行，包括健康教育谈话和小组讨论，而第二阶段则需要在WhatsApp上进行后续跟进。该模块已在30名产后母亲中进行了试点测试，这些母亲不包括在主要研究中。

这一PSU干预是由ZM提供的，他也是一名医生。健康教育讲座为期15分钟，内容包括女性生殖器官的解剖结构、子宫颈癌的简介、发病率和死亡率、早期诊断方法、子宫颈抹片检查的重要性、进行子宫颈抹片检查的积极作用，以及政府健康诊所提供的免费服务。随后是15- 30分钟的小组讨论，每次会议约有10-15人参加。鼓励与会者在面对面会议中提出任何关于宫颈癌、巴氏涂片和任何相关问题的问题或关注。尴尬是影响PSU的因素之一，在放映时使用窗帘解决了这一问题，在教育谈话中强调了这一问题。大约花了30-45分钟的时间完成了教育讲座和小组讨论。

然后在WhatsApp群中招募参与者进行进一步随访，每周进行一次，持续4周。为WhatsApp群分配的时间是每周二下午5点到6点，时间为1小时。这段时间是参与者一周中最不忙的时候。不过，也欢迎与会者在指定时间外讨论或提问。WhatsApp群的作用是分享信息、关注点和问题;以及澄清任何有关子宫颈抹片检查及子宫颈癌的误解。此外，它还起到了提醒的作用。WhatsApp群被设置为私人群，除了研究人员招募的人之外，其他人都不能访问。WhatsApp小组的参与者没有被要求提供个人信息，他们的隐私和机密性受到保护。 表1所示为SCT教育干预和WhatsApp随访的内容总结。

本研究采用经验证的自我管理问卷，分为6个部分。第一部分主要关注参与者的社会人口学特征，如出生日期、年龄、种族、教育程度、职业部门、家庭月收入和婚姻状况。同时，第二部分包含11道知识题[ 183个选项“是”、“否”或“不确定”。第三部分也包括11个关于态度的问题[ 18，参与者被要求从李克特量表的5分制中选择一个选项，范围从1(非常不同意)到5(非常同意)。第四部分包括14个衡量子宫颈抹片检查自我效能的问题，并使用参与子宫颈抹片检查自我效能量表(SES-PSSP)问卷[ 32］．参与者被告知从5个选项中只选择一个答案，即“肯定”、“很有可能”、“可能”、“不太可能”和“肯定不会”。第五部分探讨了参与者的PSU，选项是“是”或“否”。选择"是"选项的参与者还被指示选择用于进行巴氏涂片检查的设施。

本研究的数据收集于2020年2月至12月进行。在5个时间点收集数据:基线、干预后立即、干预后4周、8周和12周。由于COVID-19大流行，妇幼保健诊所的就诊人数严重减少。在干预后4周、8周和12周，使用纸质自我填写问卷的数据收集切换到谷歌表格进行随访。谷歌表格的链接通过WhatsApp群传播，参与者有1周的时间完成谷歌表格中的问卷。

所有统计分析均采用SPSS (version 25.0;IBM公司)。意图治疗原则用于分析参与者的数据，基于他们最初分配的组。在数据分析之前检查所有潜在的错误。采用描述性统计方法对数据集进行汇总，并对连续数据进行正态性评估。正态分布数据以均值和标准差表示，而中位数和四分位范围(IQR)用于汇总非正态分布数据。同时，分类变量以频率和百分比表示。

干预组和对照组在每个时间点的PSU比较采用卡方检验。应用广义线性混合模型来确定两个研究组在控制协变量前后对PSU、知识、态度和自我效能感的组、时间和组×时间交互作用的主要影响。协变量包括年龄、种族、教育水平和家庭收入。一个 P0.05的值被认为是有统计学意义的关系或影响。

本研究得到马来西亚卫生部医学研究与伦理委员会(编号:NMRR-19-2589-50455)的批准。在数据收集过程中，获得了每位受访者的书面知情同意。

所有与研究相关的数据都包含在文章中(另见 多媒体附件1)．

本研究共招募了401名合格参与者(干预组:n=201，对照组:n=200)。在干预后12周，总有效率为81%(325/401)。 图1图示财团- ehealth(电子和移动医疗应用程序及在线远程医疗报告试验综合标准)流程图[ 33]的研究。

基线时，干预组和对照组在协变量和结果测量方面没有发现统计学上的显著差异( 表2)．有0.26%的资料完全随机缺失(χ²₂= 0.867; P= .64点)。在无法随访的人群中，大多数年龄在26至30岁之间，马来人后裔，受过高等教育，收入类别为M40 (rm2802 - rm5865 [US $634.15-US $1327.37])。

两组参与者大多年龄在26至30岁之间，马来族，已婚，公务员，并达到高等教育水平。家庭收入被分为三组:森美兰州家庭收入的40%以下(B40)、40%中间(M40)和20%以上(T20) [ 34］．大多数参与者属于M40类别，86.5%(347/401)的参与者是马来族，其次是华人、印度人和其他族裔。

参与者在各时间点的PSU显示在 表3．结果显示显著( P<.001)干预组比对照组在控制协变量之前和之后进行巴氏涂片检查的应答者更多。干预组在基线、干预后4周、干预后8周、干预后12周均有显著差异 F_{4, 1178}= 3.222, P<措施。

表4在控制协变量后，呈现总体知识、态度和自我效能得分与参与者坚持巴氏涂片检查意愿的广义线性混合模型结果。结果表明，与对照组相比，干预组中有更多的受访者提高了他们的知识总分( F₁₁₇₁= 14.946, P<.001)，态度总分( F₁₁₇₁= 14.946; P <.001)，自我效能的总分( F₁₁₇₁= 10.432, P<措施)。

本研究的目的是评估基于SCT的PSU干预的效果，并使用WhatsApp随访改善产后妇女的PSU、知识、态度和自我效能感;干预12周后，干预组PSU显著增加。与对照组相比，干预组在知识、态度和自我效能方面也有显著提高。

干预组参与者的行为变化可归因于本研究中使用的SCT结构。鉴于健康干预提供了宫颈癌和子宫颈抹片检查的清晰情况，参与者可能受到影响，有进行子宫颈抹片检查和坚持子宫颈抹片检查的具体目标。在小组讨论中，对所有可能出现的障碍进行了全面的讨论，帮助参与者解决问题，提高自我效能感和PSU。此外，在教育谈话和WhatsApp后续活动中强调了预期的结果。与参与者分享了与巴氏涂片检查有关的担忧，如尴尬、轻微不适和轻微疼痛。这些信息可能促使参与者在身体和精神上做好接受巴氏涂片检查的准备。

通过WhatsApp群跟进的每周提醒强化了子宫颈抹片检查的重要性，并协助参与者预约子宫颈抹片检查的时间。此外，研究人员亦提醒受试者在进行子宫颈抹片检查时使用窗帘及私隐政策，以减少尴尬的感觉。这些程序可能促成了他们对巴氏涂片检查的积极态度。自我效能感是决定女性是否接受巴氏涂片检查的关键因素。据报告，在若干发展中国家，较差的自我效能感受到配偶和家庭成员的影响[ 30.］．我们研究中使用的SCT结构可能有助于在参与者中观察到的自我效能的增强，如干预后自我效能评分所述，这可能鼓励他们进行巴氏涂片筛查试验。

该研究关于PSU的发现与之前使用SCT进行的随机对照研究一致，该研究中干预组70%的参与者进行了巴氏涂片检查[ 31］．在他们的研究中，一些使用的SCT结构是认知(知识)、目标设定和自我效能。尽管如此，Wang等人[ 31]只采用了面对面的方法，而这项研究使用了WhatsApp移动应用程序作为额外的随访方法。另一个差异是，与之前研究的12个月随访相比，本研究的持续时间相对较短[ 31］．使用WhatsApp随访可能有助于缩短随访时间，同时获得类似的巴氏涂片筛查摄取结果。鉴于WhatsApp平台已被广泛接受，这种方法可能是客户友好型的后续模式，可以起到提醒和解决问题的作用。 35］．

本研究参与者知识分数的提高与其他介入性研究的结果一致[ 36- 38］．例如，在韩国进行的一项随机对照试验中，参与者对巴氏涂片检查重要性的知识分数在互动环节后受到了显著影响，该互动环节的重点是女性生殖器解剖和宫颈癌[ 38］．知识分数提高的另一个原因可能是由于参与者的教育水平。是次研究的参加者大多达高等教育程度，他们求知的动机较中、小学教育程度的参加者为高[ 39］．

这是一项集群随机对照试验，尽管在数据收集期间发生了COVID-19大流行，但应答率良好。在这项研究中，一些重要的SCT结构被用作教育干预，通过面对面的会议和WhatsApp随访进行。本研究是为数不多的调查干预对PSU、知识、态度、自我效能和坚持巴氏涂片检查意愿的影响的本地研究之一。迄今为止，这是第一项采用教育干预和后续跟踪技术的研究，并使用WhatsApp对PSU进行提醒。

本研究的一些局限性包括自我报告问卷，这可能会导致结果的少报或高估，特别是在参与者的自我效能方面。这项研究是在政府诊所进行的，这可能是其他种族参与率低的原因。具体而言，86.5%(347/401)的参与者是马来族，这与马来西亚68.6%的人口结构模式不同[ 26］．本研究未纳入其他女性人群，因为纳入标准包括20-49岁的产后妇女。因此，其他非产后妇女的研究结果可能有所不同。

在人力资源有限的情况下，复制这一干预措施可能很困难，因为它将成为诊所一级工作人员的额外负担。WhatsApp的群组跟进在一些医疗机构可能是可行的;然而，其他中心可能会发现这种方法既费时又费力。在临床层面实施干预之前，需要考虑适当性、时机和人力资源等因素。

本研究表明，基于sct的健康教育干预和WhatsApp小组随访可有效改善产后妇女的PSU，提高她们的知识、态度和自我效能感。这种干预可以在更能代表马来西亚女性的其他人群中进行评估，也可以作为其他干预研究的基线数据。