青少年，特别是少数民族青少年，没有得到充分保护，免受人类乳头瘤病毒(HPV)及其潜在后遗症，包括癌症和生殖器疣。尽管高度有效的疫苗被推荐给所有青少年，但开始接种该系列疫苗的青少年的完成率很低[ 1］．在全国范围内，13-17岁的青少年中只有71.5%开始接种HPV疫苗系列，一半(54.2%)接种了所有所需剂量[ 1］．对推荐的HPV疫苗剂量计划的依从性也极低;一项研究发现，在开始接种HPV疫苗的9至16岁青少年中，只有28%的人在一年内完成了当时推荐的3剂系列疫苗[ 2］．照料者决定的疫苗接种延迟可大大促进传染病在青少年中的传播[ 3.］．这是对抗HPV疫苗接种的一个特别突出的因素，因为HPV感染不仅具有短期感染风险，而且具有长期慢性疾病风险。

将短信短信等通信技术与电子健康记录数据联系起来的卫生信息技术干预措施，为促进疫苗接种和其他预防性保健行为提供了低成本、可扩展的机会[ 4］．目前，越来越多的工作支持电子卫生和移动卫生技术的可行性、可接受性和有效性[ 5， 6]，特别是在促进青少年和儿童健康方面[ 7， 8］．

研究表明，移动健康短信干预在疫苗接种覆盖率和及时性方面的有效性与其他形式的提醒或召回相一致，特别是在低收入人群中，其他形式的提醒召回不太成功[ 9- 13］．研究发现，短信提醒可增加不同人群的HPV疫苗接种率，尤其是在青少年人群中[ 11， 14- 21］．然而，它们的效果并不像需要的那样强劲。SMS文本消息干预的一个潜在优势是能够提供精确的消息，这一点尚未得到很好的研究。这种量身定制的信息可能会提高短信提醒的参与度，进而对HPV疫苗接种完成率产生积极影响。

在本研究中，我们在一项实用的随机试验中，比较了精确短信对HPV疫苗系列完成(针对家庭疫苗决策阶段量身定制的疫苗健康宣传信息)与常规短信提醒的影响。行为改变的跨理论模型指导了SMS文本消息的裁剪。

该试验于2014年12月至2017年12月在纽约长老会医院门诊护理网络和哥伦比亚大学附属的4家社区卫生诊所进行。这些做法主要为有公共保险的拉丁裔患者提供医疗服务。儿童疫苗计划为研究地点的几乎所有患者提供免费疫苗，所有研究地点允许无需预约即可进入接种第二和第三剂HPV疫苗。所有在研究地点接种的疫苗都记录在纽约长老会医院免疫登记处 ，直接从电子健康记录的供应商订单输入模块提取有关疫苗接种的信息，使在临床地点接种HPV疫苗的数据准确。该登记处还与纽约市免疫登记处(CIR)同步数据，CIR是一个基于人口的登记处。《纽约市公共卫生法》规定，所有为≤18岁的人接种的疫苗都必须向CIR提交文件[ 22纽约市85%的疫苗接种和93%的儿童疫苗项目疫苗。

招聘遵循了两个方面的招生过程。首先，研究地点的护士向家庭提供了招募卡和信息表。有兴趣被联系的家庭可以在卡片上留下手机号码，然后留给研究助理。那些不想被联系的人也可以这样表示。在收到征召卡的547个家庭中，只有9个(1.6%)表示不希望被联系。获准联系所有在登记期间在其中一个研究地点接种了第一剂HPV疫苗的青少年的家庭，这些青少年没有留下卡片，或者护士没有时间给他们卡片，以评估他们的资格和兴趣。

参与这项研究的父母或法定监护人必须符合以下资格标准:(1)有一个在研究诊所接种了第一次HPV疫苗的9至17岁的孩子，(2)拥有一个具有短信功能的手机，(3)有英语或西班牙语读写能力，(4)计划在未来12个月内留在纽约市，(5)之前没有与其他孩子联系过。9岁以下的儿童也包括在内，因为疫苗只允许接种到9岁以下的儿童。该研究没有对受试者进行补偿。

在每次登记后，项目协调员使用自适应电子随机化算法以1:1的分配比例对所有参与者进行并行随机化，分配比例按(1)诊所地点，(2)青少年性别，(3)青少年年龄组(9-14岁vs 15-17岁)和(4)父母语言分层。该方案具有适应性，因为每个家庭分配到的分支将使家庭所属的4个阶层(地点、性别、年龄和语言)的分配比例接近1:1。统计学家和分析师对手臂的分配一无所知。

我们设计了消息( 精度和 传统的)利用我们在以前的研究中收集的信息、相关文献和短信、HPV疫苗接种、青少年医学、健康素养和社区方面的专业知识。然后，20位家长对消息进行了预先测试，直到没有新的消息更改为止。参加本次测试的家长将获得一张往返纽约市的地铁卡。

对于收到精确短信提醒的家庭，一个自动化的内部短信短信软件程序首先使用基于跨理论模型的简短级联问题来评估家庭关于疫苗接种的决策阶段( 图1)．

这是在注射第一剂HPV疫苗后的第21天发送的。根据用户的回答，该平台自动将其定位到正确的决策阶段，并针对该决策阶段发送教育信息。父母们在 思考之前他们没有意识到他们的青少年需要第二次接种疫苗或何时该接种疫苗。那些在 沉思知道他们的孩子或青少年需要一剂疫苗，但可能仍然有诸如疫苗功效、副作用和安全性等问题。最后，那些 准备计划让他们的青少年继续接种疫苗系列，但可能不知道在哪里或何时获得护理。该计划由项目协调员监督。

每个阶段的家长收到不同的讯息( 图2)．例如，给父母的信息 思考之前首先通知他们他们的青少年需要后续剂量以及为什么需要这些剂量，而给父母的信息 沉思Stage提供了必要的信息，以回答他们可能存在的关于疫苗接种的任何剩余问题。有些信息会对用户的输入做出响应，比如家长们可以通过回复他们想要更多信息的项目指标来自我调整内容。对于那些 准备阶段，这些消息提供了关于何时何地接种疫苗的信息。另外两个阶段的父母也收到了关于何时何地接种疫苗的信息。家庭还在第33天和第40天有2个额外的情况，如果他们尚未处于准备阶段，则评估他们的当前阶段。根据对这些信息的反应，家庭可以切换到不同阶段的信息轨道。

没有随机分配到精确短信组的父母会收到常规的短信提醒，通知他们下一次剂量到期。这些信息不包括疫苗健康宣传信息，与我们以前青少年研究中使用的信息类似( 图2)．

第28天，两支手臂都开始了信息传递。这样设计的目的是，如果一个家庭对信息做出反应，来接种疫苗，不会在第一剂和第二剂之间最短要求的28天间隔之前接种;干预开始于针对年轻人群的HPV建议从3剂改为2剂之前[ 23］．随后在接种疫苗后的第35、42、49和56天发送了两组的信息。选择这些日期是因为它们接近最初的疫苗接种日期;第二次注射截止日期为第56天(从第一次注射开始算起)。我们选择了到期时的提醒邮件发送日期，其中包括额外的1周(63天)、2周(70天)、4周(84天)和6周(98天) 逾期提醒。这一系列的5条消息(第28天、第35天、第42天、第49天和第56天)是根据我们之前的试验方案选择的，在该试验中，一个家庭带孩子去接种疫苗所需的中位数为5条消息，并且很少有停止请求的父母能够很好地容忍[ 10］．疫苗接种后第63、70、84和98天也发送了加强信息。一旦或如果青少年接受了第二剂量，父母就会在下一次剂量到期日的28天前开始收到他们的下一组信息，然后按照与第二剂量信息相同的时间(第三次剂量前的第28、21、14、7和0天)。

根据家长的喜好，他们用英语或西班牙语发送信息。根据我们先前的研究[ 24)，它可以识别父母的偏好，信息被设计成包含孩子的名字，并说明这是代表诊所发送的。信息的接收者是父母，而不是孩子，这是基于之前在这个群体中得出的偏好。如前所述，当所需剂量从医院的免疫注册表中提取出来(其中包括来自CIR的同步数据)时，家庭停止按照原来的计划接收消息。

2016年10月，美国疾病控制和预防中心(CDC)免疫实践咨询委员会建议，对于15岁以下开始接种HPV疫苗系列的儿童或青少年，应改为2剂HPV疫苗系列(0和6个月)。那些在年龄≥15岁时开始研究的人没有变化。作为回应，我们做出了以下改变:第一次接种疫苗时<15岁的青少年的父母，他们已经注册，尚未接受第二剂疫苗，他们会收到一条短信更新，通知他们的孩子现在只需要隔6个月接种2剂疫苗，我们会在第二剂疫苗到期时给他们发短信。然后，这些父母收到了一系列更新的信息，在措辞和时间方面与新的2剂建议一致。青少年的父母要么在≥15岁时开始该系列(1)，要么在< 15岁时开始(2)，但在第一次注射后不到6个月就已经接受了第二次注射，因为青少年仍然需要3次注射，所以他们仍然坚持原来的方案。根据新的建议，任何已经登记的青少年的父母，如果第一次接种疫苗时年龄<15岁，并且在第一次接种后至少5个月后接受了第二次接种，则被认为已经完成了该系列。这些父母收到了一条短信，告诉他们，因为他们的孩子第二次注射至少比第一次注射晚了5个月，所以他们现在已经完成了这个系列。

在以往基线数据的基础上，50.9%(245/481)的患者 传统的组患者预计在12个月内接受3剂疫苗。在样本量为956的情况下，我们在80%的功率下检测到9%的完成率(主要结局)差异，在统计学上具有显著性 P= . 05。主要结果衡量是在12个月内及时完成HPV疫苗系列(根据年龄和入组日期，并考虑到2016年CDC指南的变化，可操作为接受2或3剂疫苗)。疫苗完成度是从当地疫苗来源提取的。

从接受第一剂HPV疫苗开始，在12个月的观察期结束时，比较了参与者父母的所有青少年的HPV疫苗完成率。所有初步分析均在意向治疗基础上进行。采用2尾卡方检验比较2个随机组的完成率，显著性水平为 P< . 05。采用多元logistic回归方法评估不同人群之间的潜在差异。

进行卡方检验作为事后分析，比较两个干预组与在研究期间首次接种疫苗的同期非登记组(n=1503)以及历史对照组(n=2823;2011-2013年首次使用)。根据新指南接受2剂的干预组青少年被移除，以实现历史分析的可比性。这项研究得到了哥伦比亚大学欧文医学中心机构审查委员会的批准。使用短信的个性化免疫提醒在ClinicalTrials.gov上注册，标识符为NCT02236273。

该研究的医疗保健研究和质量机构在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告的撰写中没有任何作用。

我们总共筛查了1593名在研究地点首次接种HPV疫苗的青少年。大多数人(1454/1593,91.3%)能够联系到。在接触的患者中，只有2%(29/1454)的家庭没有手机短信功能，11.1%(161/1454)的家庭根据其他排除标准被排除。在符合条件的家庭中，大多数(956/1264,75.63%)被录取( 图3)．

两臂平衡得很好;481个家庭被随机分配到常规护理组，475个家庭被随机分配到干预组。入选家庭青少年年龄以≤14岁居多(880/956,92.1%)。其中一半(478/956,50%)为女性，大部分(903/956,94.5%)为公共保险。三分之二(614/956,64.2%)的父母/照顾者主要讲西班牙语，59.9%(573/956)的父母/照顾者受过高中或以下教育( 表1)．

总共发送了12000封邮件。在随机分配到干预组的患者中，1个家庭提前收到了第二次剂量，因此没有收到第二次剂量的消息;另一个家庭在消息开始之前要求停止该程序。这使得随机分配到干预组的475个家庭中的473个有资格接收消息。精确提醒组的大多数家庭(428/473,90.5%)收到了第21天的信息。有45个家庭(45/473,9.5%)出现技术问题，部分邮件因用户服务中断而无法发送。在收到信息的家庭中，有三分之二(288/ 428,67.3%)的家庭回复了阶段评估信息:52.6%(225/428)是在准备中，10.3%(44/428)是在考虑中，4.4%(19/428)是在考虑中。其余的家庭，包括32.7%(140/428)没有回应的家庭和10.5%(45/428)有技术困难的家庭仍在考虑中。

在第33天，215个家庭被随机分配到精确组，这些家庭要么没有准备，要么还没有接种疫苗。其中，60%(129/215)回复了第33天或第40天的消息，54.4%(117/215)自动切换到准备状态，3.7%(8/215)仍处于预思考状态，1.4%(3/215)进入沉思状态。其余的则停留在先前的阶段。

到第42天，72.7%(344/473)的干预家庭正在准备中，47.6%(225/473)的干预家庭在第21天就在那里，另外25.2%(119/473)的干预家庭是通过提示迁移到那里的。另有34名在研究开始时没有接种疫苗的人在42天之前已经接种了疫苗，结果79.7%(377/473)的人在42天之前正在准备或已经接种了疫苗。总体而言，13.5%(64/473)的家庭没有回答阶段问题。

第三次注射时动作相似。总体而言，随机分配到精确信息组的336个家庭需要第三剂疫苗，包括那些根据第一剂疫苗的年份和年龄需要第三剂疫苗的家庭。我们收到了一半(181/ 336,53.9%)参与者的回复。在第三次剂量周期开始时未处于准备阶段的患者中，有一半能够在下一次剂量到期前2周内进入准备阶段。

在收到短信的父母中，说西班牙语的父母(调整后的比率为1.17,95% CI为1.08-1.27)及时完成任务的比例更高;≥15岁患者完成率降低(调整后比率0.95,95% CI 0.93-0.98)。在性别、教育程度或保险方面没有差异。

总体而言，无论是精确短信短信组(344/473,72.7%)还是常规短信组(364/481,75.7%)，12个月内的及时序列完成率都非常高，差异不显著( P= 0。25)我们发现，对第21天干预信息做出回应的患者(n=291)与未做出回应的患者(n=153;219/291, 75.3% vs 100/153, 65.4%; P= .04点)。

在一项事后分析中，无论是短信组还是短信组，其完成率都明显高于未注册组。此外，即使剔除了那些只需要2剂就能完成该系列的人，短信组的人的发病率也高于历史对照组(n=2823)。注册学生更可能说西班牙语(614/917,66.9% vs 830/1444, 57.5%; P<.001)，更有可能有一个<15岁的孩子(880/956,92.1% vs 1300/1503, 86.49%; P<.001)，但报名儿童中男性的比例没有差异(479/956,50.1% vs 795/1503, 52.9%; P= .19)。在与历史对照组的比较中，与历史对照组相比，登记的男性较少(479/956,50.1% vs 1749/2823, 62%; P<措施)。说西班牙语的参与者比例没有差异(614/917,66.9% vs 1788/2754, 64.9%; P= .35点)。最终，在2014-2016年的研究期间，发现HPV疫苗接种系列完成的全人群影响，高于历史趋势( 图4)．

在这项研究中，在针对护理人员疫苗决策阶段的短信中添加教育信息，并没有在这个低收入、城市、少数民族人口中提供额外的好处。然而，那些收到短信提醒的人比历史对照组和未登记的人更及时地完成了系列。短信对人口层面的影响也远远超过了历史趋势，说明了如果实施此类提醒的潜在影响。虽然是临时分析，但参试者和非参试者以及历史对照组之间的完成度差异非常大，这进一步支持了研究结果。总之，我们的研究结果表明，短信提醒可用于增加护理人员完成HPV疫苗接种系列的可能性，也可用于防止疫苗接种延迟。

在干预组中，在第21天对任何信息做出回应的人比没有回应的人接受了所需的剂量。然而，在这个研究人群中，短信中的教育信息并没有比没有教育信息的传统短信提供额外的好处。研究表明，长时间接触类似主题的信息可能会导致 电抗或者积极抵制健康信息所倡导的健康行为 25， 26］．此外，对于对疫苗持消极态度的父母，教育干预已被发现可降低接种意愿[ 27］．对于那些无法与短信互动的患者群体，额外的教育信息可能在精神上对他们的孩子进行后续剂量的治疗起到了威慑作用。对于某些人群来说，可能需要改变到不同的模式。这些信息是基于对患者及其家属的形成性工作和预测试，这对移动健康干预措施的发展至关重要[ 28- 31];然而，未来的工作还可能包括有意探索信息的意外影响的目标人群。

尽管有这一发现，我们的研究表明，短信提醒可能会中断疫苗接种延迟和疫苗系列不完整的常见途径。疫苗接种延迟，特别是HPV疫苗，通常被研究为护理人员的主动决定[ 32];然而，鉴于及时性的提高和针对性疫苗准备情况信息的缺乏影响，表明延迟往往不是一项主动决定，而是基于其他因素(如健忘)的间接影响，可以通过及时提醒减轻这些因素。短信短信提醒工作作为一个 行动呼吁并帮助提示护理人员，否则他们会为孩子接种疫苗，但可能由于其他因素而无法带他们的孩子回来接种疫苗。随着越来越多的保健干预措施以青少年自用为目标，鼓励他们增强健康自主权，可以开展进一步研究，探讨这种技术对青少年直接使用的益处[ 33］．

在这项研究中，我们还展示了使用SMS文本消息来评估一个家庭的疫苗决策阶段的能力，并将其沿着跨理论模型的各个阶段进行移动。大多数家庭(409/473,86.5%)对至少一条信息提示做出了回应，在第一次评估时未准备接种的家庭中，三分之二的家庭在第一次接种42天后要么在准备接种，要么接种疫苗。同样，在需要接种3剂疫苗的青少年家庭中，有一半在第一次评估时没有准备接种该剂疫苗，但在第三剂到期时要么正在准备接种，要么接种了疫苗。虽然最终如此深入，精确的干预可能并不需要这个人群，但它确实为使用短信来评估一个人的决策阶段，并进行干预，使他们通过可能的行为改变奠定了基础。已经测试了几种针对变化阶段的短信干预措施，发现在鼓励改变健康行为方面是有效的，即通过体育活动[ 34- 36]、戒烟[ 37， 38]，以及糖尿病护理管理[ 39］．然而，其中许多研究是在国际上进行的，没有一项研究涉及HPV疫苗的接种。我们的研究有助于增加针对变化阶段的短信的知识体系，并对短信在提高青少年HPV疫苗接种完成率方面的功效提出了新的理解。鉴于在COVID-19急性活动后，护理人员对疫苗的犹豫程度有所增加，这些发现可能特别适用。虽然基于应用程序的干预提供了许多好处，但与基于短信的干预相比，它们要求用户具有更高的技术素养水平。手机短信是预先设置好的，如果不具备一般读写能力，接收短信时几乎不需要任何使用说明。这项研究的结果，以及之前的疫苗短信提醒研究，强调了短信仍然可以发挥持续作用，为行为干预提供数字精确短信健康方法，即使在现代移动使用环境中也是如此。

在这项研究中，美国疾病控制与预防中心改变了他们对15岁前开始接种该系列疫苗的青少年所需HPV疫苗剂量的建议。这项研究的一个意想不到的好处是展示了SMS文本消息的能力，以促进与家庭的快速沟通，通知他们CDC的时间表变化。这种能力扩大了卫生保健提供者在需要采取或不采取某种行动时通知家庭的可能性。如果网站不得不打电话给家属，告诉他们不要来，这将需要大量的工作时间。相反，如果他们没有得到通知，并且过早地出现，对家庭来说会很沮丧。这种实时通知对卫生保健提供者和公共卫生从业者都是有益的。当我们在COVID-19大流行达到高峰后重新思考医疗保健沟通和青少年护理时，特别需要调查儿科远程诊所与护理人员沟通的方式和最佳实践[ 40， 41］．

我们的研究有几个局限性。这项研究是在一个单一的医疗系统中进行的，该系统主要服务于低收入的拉丁裔城市社区，这些社区可能对短信干预特别敏感。这些发现可能不适用于其他环境。在干预期间，建议也发生了变化。大多数研究人群在新的CDC指南实施之前接受了第一剂，当时需要3剂。然而，这些都在分析中得到了解释。此外，疫苗接种也被低估了。然而，所有接种的疫苗都记录在电子健康记录中，包括与纽约CIR同步，这具有很高的捕获率。因此，疫苗接种漏报率可能很低;低报也会同样影响干预组和常规护理组。

尽管研究存在这些方面，但我们的发现为越来越多的证据提供了支持，这些证据表明移动健康或电子健康干预措施(如短信提醒)可用于切实促进儿童和青少年健康[ 40]，特别是在HPV疫苗接种领域，其结果始终低于国家目标。我们还证明了短信短信提醒在低收入、紧密联系的少数族裔社区的有效性，这有助于响应改善数字方法的呼吁，“解决与种族和民族、社会经济地位有关的护理获取差异”[ 40］．SMS短信提醒是一种可快速部署的可获取、易于使用、低成本的远程干预措施，但应在未来的研究中评估详细说明这些干预措施的经济影响和成本效益的信息。

在我们的研究人群中，短信提醒及时完成了HPV疫苗系列，这导致了人群范围内的影响。虽然教育信息没有在这个反应非常快的人群中提供额外的好处，但我们也证明了使用短信来确定一个家庭的疫苗决策阶段，使他们进一步改变行为，并可能减少HPV疫苗接种延迟的可行性。面对卫生信息的变化，短信也有助于促进这些变化与护理人员的实时和远程沟通，这是大流行后儿科临床环境所需要的。