365健康吞咽教练应用程序是为干预计划开发的。这款应用的设计有两个基本特点。首先，无论用户是否熟悉移动应用，它都很容易使用，因为目标应用用户是老年人。其次，它允许用户在没有临床医生在场的情况下有效地完成吞咽练习，因为老年人通常不熟悉技术，并且经常面临身体和认知障碍[ 31］．

我们特别关注用户如何导航应用程序，到达培训页面，并遵循培训协议。如果应用程序要求用户记住一系列复杂的动作，老年人在使用它的功能时可能会遇到困难。 32］． 图1提供365健康吞咽教练应用程序的概述。在第一步中，用户输入了用户ID和密码来登录。登录后，用户被引导到主页面吞咽训练。

导航菜单中的“吞咽训练”选项卡使用户可以访问“训练指导”、“每日训练”和“训练记录”菜单。“培训指导”菜单包含有关培训协议的信息，通过动画和演示视频展示。在进入“Training of the Day”菜单时，用户会看到三个大标签，分别是“Morning Training”、“Afternoon Training”和“Evening Training”。每个标签都包含三种旨在提高吞咽功能的练习:费力长时间吞咽[ 8- 10]、用力音高滑翔(EPG) [ 11]，以及费力转动舌头(ETR)。［ 12在我们的训练方案中，用户需要在他们选择的一周中的5天完成两组10次重复的运动，分别在早上、下午和晚上进行(结果是每天每种运动重复60次)。该应用程序还包括反馈系统选项，如视频演示和镜像功能，实时绘图和视听指导，以监控和纠正用户的表现[ 33］．

“训练记录”萤幕( 图2)可让使用者记录他们在任何一天完成运动的程度。在左边，每一节中每项练习的完成程度用柱状和百分比表示;右边是一个日历，用户可以在其中选择要回顾的日期。在日历上，每个特定的日期周围都用圆圈来标记总体完成率。Training of The Day屏幕还通过水平条提供用户进度的反馈，当每个训练会话开始和完成时，该水平条会“填充”绿色。每次训练完成后，通过自动数据记录系统自动记录训练数据，然后保存在数据库中。保存的数据可以根据需要提取为逗号分隔的值(.csv)文件。

此外，由于与年龄相关的限制可能会影响用户与应用程序的交互[ 34]，目前的应用程序采用了专为老年人设计的设计[ 35］．应用程序上的按钮包含图标和文本，以便于查看;这些按钮的结构是这样的，点击它们上的任何地方都可以执行目标操作。此外，为了防止用户误按不需要的按钮，适当调整了按钮的大小和间距，并将按钮的颜色与背景颜色区分开来。特别是，应用程序边缘的按钮与软按钮(即后退和最近应用程序按钮)之间有足够的空间，以防止用户无意中按下后者。

365健康吞咽教练应用程序的原型是专门设计的，与特定的平板电脑型号兼容，以最大限度地减少干预程序启动后不可预见的错误或错误。这款应用是为Galaxy Tab A型号开发的。SM-P580(三星物产)，1.6 GHz八核处理器，运行Android Oreo(8.1.0版本)操作系统。该平板电脑的内部存储容量为32gb, RAM为3gb。平板尺寸为254.3×164.2×8.2毫米，重554克。显示尺寸对角线为255.4 mm，屏幕分辨率为1920×1200像素。

参与者是在2019年11月11日至2019年11月20日期间从两个地区福利中心招募的。研究的广告被放置在中心。参与者自愿向研究人员介绍自己，并由作者HK、SHL和NBC对干预计划进行了简短的面对面介绍(例如，参与要求和培训方法)。本研究由延世大学卫生系统机构审查委员会(No. 4-2019-0888)批准，并符合1974年赫尔辛基宣言(2000年修订)。研究中所有参与者都获得了书面同意。

本研究建立了若干纳入标准。参与者的年龄必须在65岁以上;报告吞咽困难(例如，比过去更频繁地经历渴望或感觉好像有什么东西卡在喉咙里);符合韩国版简易精神状态测验(K-MMSE)的年龄及教育程度标准[ 36];并且上肢视力、听力和运动功能正常，这样他们就可以使用平板电脑进行吞咽干预。还建立了具体的排除标准。患有神经系统疾病和需要非口服喂养(如鼻胃管和经皮内镜胃造口管)的个体被排除在外。

本研究的吞咽干预包括一个为期8周的计划( 图3)．参与者被要求在一次训练中进行20次三种不同类型的训练(即EPS, EPG和ETR)。该项目共120次(每周5天，每天3次)。参与者还与研究人员进行了四次面对面的会议。在干预开始前举行的第一次会议(即培训)旨在指导参与者学习如何使用365健康吞咽教练应用程序和平板电脑。随后，每隔一周举行一次会议，以监测培训进度和参与者对计划的遵守情况。

在获得书面知情同意后，收集参与者的人口统计学和社会经济状况信息。在此之后，他们被问及是否曾经拥有移动智能设备，如果有，他们使用或使用了多长时间。报告称拥有移动智能设备的参与者还被问及他们是否曾在设备上使用过与健康相关的应用程序。

如可用性研究时间表所示( 图3)，在干预的第二周及干预后进行两项简短调查:系统可用性量表[ 37]及改良的电脑自我效能量表[ 38),分别。进行SUS是为了收集参与者对应用程序可用性的主观判断的信息，进行mCSES是为了评估他们对应对新技术的感知信心。我们在获得原作者书面电子邮件许可的情况下将两份量表翻译成韩语，以供学术/非营利研究使用。

此外，在干预的第二周和干预后阶段，进行了半结构化访谈，访谈结果作为我们进行专题分析的关键信息来源。第二周访谈在干预计划开始两周后进行。干预后访谈在项目完成时进行。两次采访都被数字记录并逐字抄录。为了对转录文本进行主题分析，参与者的陈述根据引发反应的上下文分为主题和子主题。

SUS [ 37是一个广泛使用的10项可用性测量量表。多项研究表明，SUS是有效的(即，表面效度、并发效度和收敛效度)和可靠的，可用于广泛的参与者[ 39- 41］．该量表被其创建者描述为“一个快速而肮脏的可用性量表”。它被广泛认为是一种有效的可用性评估工具，可以适应各种用户界面[ 39］．原SUS项目显示在 多媒体附件1．

对SUS的回应分为5分制，从1到5,1代表“非常不同意”，5代表“非常同意”。用于确定整体SUS评分的评分系统基于交替的积极项目(第1、3、5、7和9号)和消极项目(第2、4、6、8和10号)。对奇数项的响应减去1并相加;对偶数项的回答从5中减去并相加。每一项分数的总和乘以2.5即为SUS总分[ 42］．中给出了调查的一个例子 多媒体附件2．

最初的计算机自我效能量表(CSES)是由compau和Higgins为职场专业人士开发的。 431995年。以前的研究使用这种或其他问卷来评估使用各种类型技术的感知能力，结果表明，更高的自我效能是接受新技术可能性的关键因素。拉沃尔等[ 38]修改了原来的CSES (mCSES)，并测试了它的有效性和可靠性，以确定它是否适用于老年和残疾人群的临床康复环境。结果显示mCSES具有较高的内部一致性、信度、结构效度和可接受性。mCSES似乎适合我们测量参与者应对新技术的感知信心的目的。我们对mCSES的措辞进行了轻微修改，使其针对移动应用程序，例如将“产品”和“技术”改为“应用程序”。mCSES项目在 多媒体附件1．

mCSES项目分为10分制，从1到10,1代表“完全不自信”，10代表“完全有信心”。为了计算mCSES总分，将所有10个项目的分值相加。最高分数为100分[ 38］．

访谈分别由作者HK、SHL和NBC在干预开始后的2周和8周进行。访谈时，第一作者(香港，女，博士)是大学言语语言病理学(SLP)研究生课程的教授，拥有SLP证书(cc -SLP, BC-ANCDS)，并有进行定性研究和专题分析的经验[ 44］．SHL和NBC(均为男性)为研究生，经过访谈训练后在第一作者的指导下进行访谈。

第一次访谈是在干预项目的第二周进行的，其中包括以下项目:参与者认为他们使用应用程序的熟练程度;他们在使用该应用程序时是否遇到了任何困难，以及他们是如何应对这些问题的;参与者对应用程序的优点和缺点的看法是什么;以及参与者是否希望应用程序在任何方面得到改进。根据参与者的回答，他们会被问及额外的后续问题。

第二次访谈在干预后评估日(即使用应用程序8周后)进行。第二次面试和第一次一样。干预的第二周和干预后的主题指南载于 多媒体．访谈使用ICD-UX560F设备(索尼公司)进行数字记录，并逐字转录以供专题分析。访谈的平均时间为369秒(SD 141)。

为了确定有关参与者移动健康应用程序使用的关键问题，使用了专题分析。我们从成绩单中得出了四个主要主题(即应用程序可接受性、培训计划利用率、情绪反应和学习体验)和多个子主题。作者选择上述主题的依据是，这些主题反映了访谈数据中的回答模式，并与我们的研究问题相关[ 45，即“哪些因素影响老年人吞咽训练应用程序的可用性?”主题的详细信息显示在 多媒体附件4．

采用NVivo软件1.0版(QSR International)对专题分析的数据进行编码[ 46]，它被用来编码文本的主题。具体来说，第一和第二作者(HK和SHL)回顾了采访数据，并选择了特定的短语，然后根据主题和子主题的内容分配(使用NVivo)。三位作者(HK, SHL, NBC)对短语和主题作业的选择进行了交叉检查。当出现分歧时，大多数作者指定的主题被分配给话语。每个主题对应的回应数由软件自动计算。中显示了使用NVivo 1.0的一个例子 图4．

11名老年人参与了这项研究;女性10例(91%)，平均年龄75.7岁(SD 3.93, 67-83)。这个数字满足可用性评估的最佳样本量要求[ 47］．所有11名参与者都成功完成了为期8周的干预计划。如 表1，平均接受正规教育年数为9.9年(标准差3.36，范围5-16年)。K-MMSE的平均分为28.2 (SD 1.26，范围24-30)。在11名参与者中，8人(73%)报告目前拥有或曾经拥有移动智能设备(即智能手机)，平均使用年限为3.5年(SD 2.31，范围0-9)。在这8名参与者中，只有2人(25%)使用过与健康相关的应用程序，比如计步器应用程序(即计步器应用程序)，它可以跟踪一个人的步数和步行距离。参与者根据受教育年限和智能设备使用历史(>分别为10年和≤10年)分为两组:高潜力组(n=6，平均年龄74.3岁，SD 5.47;平均受教育年限12.8年，SD 3.00)和低潜力组(n=5，平均年龄77.4岁，SD 4.22;平均教育年限6.4年，标准差1.52)。两组之间受教育年限有统计学意义(Mann-Whitney u= 20.50, P= 04)。

如 表2而且 3.，在高潜力组中，Wilcoxon符号秩检验表明干预后SUS得分(中位数71.25)与干预第二周调查获得的得分(中位数73.75; z= -0.271, P= .79)。同样，在低潜能组中，干预后SUS评分(中位数70.00)与干预第二周的SUS评分(中位数55.00; z= -1.761, P=。08)。

如 表4而且 5，在高潜力组内，Wilcoxon符号秩检验显示干预后mCSES评分(中位数65.50)显著高于干预第二周获得的评分(中位数54.00; z= -2.023, P= .04点)。相比之下，在低潜力组，干预后mCSES评分(中位数66.00)与干预第二周获得的评分(中位数48.00; z= -1.761, P=。08)。

如 表6而且 多媒体，我们设计并定义了主题，以整合从访谈中提取的所有内容，同时尽量减少关键主题之间的概念重叠。从第一次和第二次访谈中，我们分别提取了107和132个回复。 多媒体(参与者的4个主题和15个子主题的访谈回答)展示了每个主题和子主题中分类的回答数量，以及高潜力组和低潜力组之间的数据对比。我们将回答分为四个主题;以下括号内的数字分别表示在第一次和第二次访谈中每个主题的回答数量。根据参与者的经验，选择的主题是重要的应用程序质量指标:应用程序可接受性(49;51)、培训计划利用(24;16)情绪反应(22;37)、学习经历(12;28)。应用程序可接受性的主题，涉及到应用程序的不同方面，分为四个子主题:简单性(21;17)、导航困难(20; 7), confusion caused by session selection (7; 17), and visual monitoring of exercise progress (1; 10).

在第一次和第二次访谈之间，导航困难的报告大幅减少，可能是由于应用程序体验的增加。相反，会话选择引起的混乱增加了。这表明，应用程序的设计和课程选择按钮的位置可能会导致老年用户在选择相应的培训课程时感到困惑。在访谈之间，关于视觉监控主题的反馈明显增加，这表明应用程序的视觉监控系统促进了参与者的自我监控过程。

训练计划使用的主题包括训练方案的使用，并分为三个子主题:练习困难(9;3)、训练方案的强度和时间表(8;11)，以及噪音引起的问题(7;2).参与者在第二次访谈中遇到的练习困难和噪音问题比第一次要少，这说明随着训练项目的进行，他们能够适应每种训练方法，并应对第一次访谈中提到的噪音问题。相比之下，在第二次访谈中，与训练方案的强度和计划相关的回答更为频繁。这表明，参与者发现，随着项目的进行，训练协议的强度变得更加繁重。

使用该应用程序引发的情绪反应主题分为三个子主题:消极反应(10;9)、自责(8;17)，正面回应(4;11)。在第二次访谈中，自责和积极反应的发生率急剧增加，而两次访谈之间的消极反应数量保持相似。

最后，学习经验主题由五个子主题组成:冒险(5;2)，遵守给定的指示(4;5)，向他人寻求帮助(3;5)， app使用进度(0;12)，健忘(0;4).在第二次访谈中，用户反映遵守指示和寻求他人帮助的发生率增加，而冒险的发生率下降。这三个子主题代表了老年人如何处理与他们使用应用程序相关的问题;结果表明，在项目进行过程中，参与者选择遵守给定的指示并寻求帮助，而不是冒险解决问题。用户还报告说，使用应用程序的进度有了显著提高，这表明用户在应用程序的使用方面变得越来越熟练。

高潜力组的成员产生了更多的反应(69;78)比低潜力组成员(38;54)。此外，高潜力组在第二次访谈中报告了更好的应用接受度，这表明导航困难较少(13;2)视觉监控训练进度的感知有用性更强(0;9).相比之下，低潜力组报告了由于会话选择引起的困惑增加，从第一次访谈的1个回答增加到第二次访谈的8个回答。这表明，在第一次采访时，低潜力组并没有意识到他们没有正确地选择训练课程，直到他们意识到训练课程的选择是他们在遵循锻炼程序时需要考虑的问题时，他们才开始觉得应用程序令人困惑。

关于训练计划的使用，在第二次访谈中，两组人都报告了较少的练习困难和较少的噪音引起的问题。在高潜能组中，相关反应的数量从6个减少到2个，而在低潜能组中，相关反应的数量从3个减少到1个。有趣的是，与第一次面试相比，更多的高潜力参与者在第二次面试中报告了培训计划的强度和时间安排是费力的，相关评论从4条增加到11条。低潜力组的参与者在第二次访谈中比第一次访谈中表达了更多的自责反应(3;9)，尽管积极情绪反应的频率也有所增加(2;6).最后，在8周的干预计划后，两组都表现出应用程序使用能力的进步。

移动医疗越来越被认为是一种以更容易获得和更具成本效益的方式提供医疗保健的有效方法[ 48］．据作者所知，这项可用性和可行性研究是第一个使用吞咽训练应用程序来改善老年人吞咽功能的研究。在这项研究中，老年人使用了基于家庭的365健康吞咽教练应用程序8周。因此，在自我报告数据的分析结果方面出现了几个问题。

首先，用户特征，如接受正规教育的时间和智能设备的使用情况，是与可用性相关的关键变量，这在调查分数和访谈数据中有所反映。在参与者中，我们根据他们受教育的总年限和智能设备的使用情况，确定了低潜力群体和高潜力群体。在干预期的第二周，低潜力组的SUS平均评分落在“低边际可接受性”范围内[ 39］．即使在完成训练计划后，低潜力组的SUS平均分数也没有达到“可接受”的类别，处于“高边际可接受”范围内。相比之下，高潜力组的平均SUS得分在第二周和干预后的调查中都落在“可接受”的范围内。之前没有使用吞咽应用程序的经验，高潜力组报告说，这款应用程序在可行性和用户满意度方面很有前景。

同样有趣的是，不管他们的教育程度和智能设备的使用情况如何，到干预项目的第二周，两组人都不太可能采用新的应用程序，除非他们在使用应用程序方面得到帮助和帮助。然而，从第二次调查的mCSES分数来看，高潜力群体后来对使用新应用程序有了信心;与此同时，即使在8周的干预计划完成后，低潜力组也缺乏采用新应用程序的信心。因此，不同教育程度和智能设备使用情况的老年人对技术的不适应该以不同的方式处理，以减少社会经济差异。例如，更广泛的关于应用程序使用的教育或指导将有助于在老年人中执行干预计划，特别是那些教育水平较低的人[ 49］．一项研究表明，即使是年轻的老年人(即50岁以上的人)在训练后也会在智能手机使用的某些方面遇到困难，尽管他们的能力有了显著的提高。 50］．这表明，有必要考虑到智能手机熟练程度和教育程度等用户特征，制定个性化的教育计划。

其次，随着两组人继续通过应用程序学习，学习经验不断积累，学习结果好坏参半。在这方面，我们从两次访谈中收集的定性数据中获得了有价值的见解。例如，与第一次访谈相比，在第二次访谈中，更多的参与者声称受益于应用程序的自我监控功能，这与之前建议的增加家庭锻炼坚持度的策略是一致的[ 24］．此外，与应用程序导航困难相关的评论频率也有所下降。然而，对应用程序的负面体验进行自我指责的频率也增加了，尤其是在低潜力组的个体中。在之前的研究中[ 51在230名参与者中，20%的人认为老年人的“老年”或“衰老”是功能限制的主要原因。找出个别使用者老化相关问题的具体来源，例如视力和听力受损，以及记忆衰退[ 18)，可以减少对应用程序使用的自责和负面反应。此外，一些老年人热衷于获得新形式的技术技能，以帮助他们保持独立性和生活质量[ 29］．这与之前的一项研究相似，该研究报告称，超过80%的社区老年人表示有兴趣使用医疗技术[ 52］．

第三，最重要的是在训练强度、频率、持续时间和坚持程度之间找到最佳平衡，以使老年人使用应用程序的好处最大化。这种平衡是必要的，因为使用者感知到的症状严重程度与训练强度之间的差异可能会损害他们的整体依从性[ 53］．在没有临床医生在场的情况下使用应用程序进行自我管理和支持，需要彻底的计划并遵守计划。在我们的研究中，一些参与者对培训的频率表示不满;他们声称，一天三次(每天总共六组运动)是过度的，因为他们在白天还有其他计划或其他活动。因为患者的依从性和依从性取决于疾病类型和参与者对疾病严重程度的感知[ 53]时，参与者可能会觉得这项计划过于耗时，因为他们的吞咽困难程度较低，因此可能会感到动力不足[ 54］．老年人诱导经验依赖的神经可塑性所需的最佳训练次数(即频率)和强度[ 13， 14是计划治疗方案时的主要考虑因素。一项研究报告称，对失语症患者，以“分布式”方式(每周6小时，8周)实施干预计划比“密集”方式(每周16小时，3周)有更大的改善[ 15］．365健康吞咽教练应用程序每周需要7.5小时，相当于“分布式”治疗。因为“高强度”吞咽训练方案所需的强度各不相同[ 55]，需要进一步的研究来阐明训练量和治疗效果之间的关系。

第四，干预方案的固有特性会给实际使用带来困难。例如，几乎所有报告的训练计划使用困难都涉及到费力的音调滑翔(EPG)计划，因为项目期间的高音声音是噪音源;这可能会有问题，尤其是在晚上。目前，还没有一种训练技术可以替代EPG。然而，如果有替代EPG的选择，选择最合适的家庭应用程序使用选项将有利于增加应用程序的可行性。人们普遍认为，与临床治疗不同，家庭治疗允许以患者为中心的方法，需要考虑其他复杂因素，包括患者的家庭环境和社会背景[ 56］．因此，在找到EPG的替代品之前，可以进行家庭环境评估，以确定是否推荐特定的运动。

虽然这是第一个针对老年人吞咽训练计划的可用性和可行性研究，但这项研究并非没有局限性。首先，这项研究的所有参与者都是首尔的居民，首尔是韩国最大的大都市。因此，有必要进行进一步的研究，以确定这些发现在多大程度上适用于更多农村地区的老年人。

第二，这项研究只包括65岁或65岁以上的人(67-83岁)。纳入广泛年龄组别的参加者，例如“最年长长者”(即年龄至少85岁的人士)[ 57)，这些人更容易出现吞咽困难，对高科技的经验也较少，这将暴露出家庭培训应用程序的额外可用性和可行性问题。

此外，这项研究只包括轻度吞咽困难的参与者，这也限制了研究结果的普遍性。对风险增加或慢性吞咽困难患者和需要特殊干预的患者的调查将填补主要的研究空白。

定量测量可能突出不同用户组的特征，而不是指出实际的可用性和可行性问题。然而，结合定性数据，我们了解了老年人在使用移动健康技术时面临的问题，以及如何为这些人量身定制吞咽训练应用程序。定性调查发现，要提供一个有效的mHealth应用程序来治疗老年人的吞咽问题，即使在应用程序使用的培训阶段，也必须考虑用户的正规教育年限和智能设备的使用情况。此外，尽管在他们熟悉使用应用程序时遇到了一些早期困难，但更多的参与者在干预后期表示对应用程序的使用感到满意，这突出了移动健康应用程序对老年人的潜力。然而，当以老年人作为评估者进行可用性测试时，自我责备行为可能是一个限制。我们还注意到用户的家庭环境、培训计划的强度和坚持程度的重要性，以及我们应用程序的可用性和可行性方面的培训练习的性质。