该研究不需要伦理批准，因为该研究的形式是以市场研究为目的寻求意见，主题仅限于参与者专业能力范围内的主题。此外，没有纳入弱势群体，数据完全匿名，不存在泄露风险，收集的数据不属于敏感数据。我们还向NHS健康研究机构提交了一份调查报告，确认不需要伦理批准。

支持本研究结果的数据可在合理要求下从作者处获得。

我们遵循了国际药物经济学与结果研究学会[ 22]。首先，进行了实用的文献综述，以确定关于使用数字健康的陈述偏好。没有时间或地域限制。中提供了使用的搜索词 多媒体附录1．随后，我们邀请了10名来自英格兰西北部的hcp参加面对面的讨论，其中8人同意。我们只问了受访者一个问题， ”当你考虑给病人使用健康应用程序时，什么对你来说很重要?”将这些发现与我们有针对性的文献综述的结果相结合，我们创建了一个排名练习 多媒体附录2．通过电子邮件和社交媒体共邀请了30名hcp参加排名活动，其中28人接受了邀请(参与率为93%)。在排名过程中，通过最初的面对面讨论和文献回顾确定的9个属性，由来自英国的85名HCPs按1(最重要)到9(最不重要)的等级进行排名。除了面对面的讨论外，我们还邀请了医护人员在网络上提供回应，其中来自英国的57名医护人员做出了贡献。有关这项工作的进一步详情，请参阅[ 19]。在排序练习结束后，选择排名最高的6个属性纳入离散选择实验(DCE)。

一项DCE，旨在引出医护人员对数字医疗处方的偏好，并包括在文献回顾、面对面讨论和排名练习中确定的属性[ 19]，于2019年3月至6月期间提供给医护人员(样本调查工具提供于 多媒体附录3）.DCE的调查是通过谷歌表格(Google、Alphabet Inc .)提供的数字形式，并通过社交媒体(LinkedIn、Twitter和Facebook)进行传播。所有参与者在获得研究信息表后，通过在网上提交调查同意参与。收集了所有受访者的人口统计信息。DCE的方法有很好的描述[ 23- 25]，鉴于越来越强调共同决策和基于价值的护理，它被广泛用于衡量患者和卫生保健提供者对提供卫生保健的偏好。在dce中，被调查者被给予一个假设的场景，通常是比较一个选项和另一个选项，并被要求选择他们更喜欢的一个。这个过程是重复的，每次特征(属性)的值(级别)随机改变。受访者所做的选择可用于推断对所包括的每个属性的每个级别的偏好。在我们的DCE中，所有属性和级别都是在面对面讨论和排名练习中确定的，并在 表1．

所有受访者都是在英国工作的卫生保健专业人员。我们纳入了来自初级、二级和三级医疗机构的所有级别的合格护理人员和医务人员(护士、全科医生、二级保健医生和联合卫生专业人员)。我们在调查的描述和广告中明确表示，该调查仅由英国的HCPs回答;然而，我们还在调查的第一个问题中加入了一个筛选问题，要求受访者提供他们的职位。在这一点上，非HCPs的回复被删除。每个受访者都收到了16个独立的选择任务，外加一个理性测试，以衡量他们对调查的理解。在合理性测试中，一个选择在各个领域都明显优于另一个选择，包括更低的价格、更多的研究和NHS的批准印章。如果被调查者未能通过合理性测试，通过选择较差的选项，他们的回答被排除在形式分析之外。每个问题都要求受访者在两种数字卫生技术之间进行选择，每种技术都具有不同程度的属性，包括( 多媒体附录3)，并可选择退出 我不会开这两种药选择。这一选择对于强调那些始终不愿使用数字卫生技术的人很重要，无论所考虑的技术的特点如何。在全因子设计中，每个应答者都被提供了每个属性的每个可能的水平组合，因此需要(3)^3.×4^3.=1728)选项，采用d -最优设计，分为两组，每组16个可能的问题。这种方法被用来最大限度地提高统计能力，同时最大限度地减少受访者的认知负担。这些调查是用10岁小孩都能听懂的语言写的。DCE在未参与主要研究的10名医护人员样本中进行了试点测试，以衡量解释和反应时间，在此期间，研究人员可以回答任何问题。后来又作了一些小改动，以澄清措辞和图形。

我们使用混合logit模型来估计与数字医疗技术相关的不同级别属性的偏好，从而确定哪些增加或减少了效用，并随后增加/减少了向患者推荐这些技术的可能性。所有分类变量都使用虚拟编码，发表的研究数量、患者年龄和应用程序的成本被编码为线性连续变量。我们首先估计了主要效果模型，然后根据HCP的工作年限、当前的数字参与和临床角色(如全科医生、二级保健医生和联合卫生专业人员)等因素估计了亚组的效果。执行WTP分析以确定HCPs如何愿意为另一个属性权衡一个属性。WTP估计的ci是通过联合分布式自举来估计的。所有分析均使用Stata 14 (StataCorp LP)进行，并在5%的水平(即: P< . 05)。虽然样本大小计算在dce中是一个技术挑战，但我们使用了Johnson和Orme的方法[ 26]来估计我们的最小样本量，即每个区块有42名受访者。

在2019年3月至2019年6月期间，收到了250份回复，其中20份因非hcp而被排除。另有8名受访者因未能通过合理性检验而被排除，表明理解率为96.5% (n=222/230)，完整数据集为222名受访者。 表2展示了完成DCE的学生的人口统计数据。

在离散选择分析中，所有属性在统计上都不同于0，这表明数字健康处方和给患者开处方的决定的重要性。 表3说明了每种特征对医护人员偏好的净影响。正系数表示促进者，负系数表示数字健康处方的障碍。

获得NHS的批准是鼓励移动医疗(mHealth)处方的最重要因素(β=2.36, 95% CI 2.08-2.64)，其次是来自同行HCP的建议(β=1.28, 95% CI 1.07-1.49)和个人使用健康应用程序(β=1.04, 95% CI 0.83 - 1.26)。虽然发表研究证明安全性和有效性很重要(β=。55，95%可信区间0.44 - -0.67），it would take 5 published studies to be as convincing as an NHS stamp of approval and 3 to be as convincing as a recommendation from a fellow HCP. Patient age (β=−0.02, 95% CI −0.01 to −0.02) and the cost of the app (β=−0.02, 95% CI −0.02 to −0.02) were both statistically significantly associated with a reduced likelihood of prescribing digital health technologies, suggesting that as patient age (per year) and cost (per £1) increase, prescribing of digital health technologies can be expected to fall. Finally, the opt-out option was also statistically significant; regardless of a high number of clinical studies, recommendations by HCPs, or having a stamp of approval, 8.1% (n=18/222) of respondents chose to prescribe neither app, suggesting a reluctance to utilize health apps among a considerable number of respondents.

多媒体附录4展示了不同临床角色的HCPs对数字健康处方的不同看法，而 多媒体附录5打破数字熟悉度和当前使用数字健康处方的观念。

与二级保健医生和全科医生相比，患者年龄的增加对专职卫生专业人员的数字处方有更强的负面影响，而在护士中，患者年龄根本不影响数字健康处方行为。同样，使用其他HCP的数字健康处方的建议在促进护士和二级保健医生的数字处方方面具有很大的影响力，但在全科医生和专职卫生专业人员中影响较小( 表4)，它提供了每个属性和正在考虑的每个hcp亚组的相对属性重要性，并表明NHS批准印章，一项已发表的研究和其他hcp的建议对数字处方的影响是护士中患者年龄的25倍，21倍和17倍。

拥有NHS的批准印章是在所有子群体中促进数字处方的最具影响力的因素。对应答者来说，发表证明安全性和临床有效性的研究也很重要，在年轻专业人员和不熟悉给患者开数字卫生技术处方的人员中尤其如此。然而，这些研究对联合医疗专业人员来说不那么重要，他们认为成本是决定给患者开或不开健康应用程序的最重要因素。

最后，在分析中，HCP组不愿使用健康应用程序的情况差异很大。在其他条件相同的情况下，年长的临床医生(年龄>46岁)、护士、专职卫生专业人员以及目前不亲自使用健康应用程序的人员更有可能选择不向患者开数字健康技术处方。相反，数字化程度最高的群体是二级保健医生、全科医生和那些使用数字卫生技术管理自己健康和福祉的人( 多媒体附录5）.

卫生保健专业人员表示，获得NHS批准的数字卫生技术的WTP为124.61英镑(152.02美元);然而，这一比例从已经熟悉给病人开数字医疗技术处方的人员的119.14英镑(145.35美元)到护士的最高1616英镑(1971.45美元)不等，如下所示 表5．护士愿意牺牲高达1616英镑(1971.45美元)的NHS资金来购买带有NHS批准印章的数字医疗技术，这一事实表明，对成本的重视程度相对较低，而护士对批准印章的重视程度较高。受访者愿意为每篇发表的有效性或安全性研究支付29.20英镑(35.62美元)，从20.79英镑(25.36美元;专职保健专业人员)至449.50英镑(548.37美元);护士)。最后，医务人员对其他医务人员推荐的数字卫生技术的WTP为67.30英镑(82.10美元)，从全科医生的39.84英镑(48.60美元)到护士的1061.50英镑(1294.99美元)不等。使用所提供的WTP估计，可以估计具有不同特征的各种类型的数字卫生技术的WTP。例如，一项由HCP同行推荐的未经批准的技术，其背后有一项研究，其WTP为(124.61英镑[152.02美元]×0)+(67.30英镑[82.10美元])+(29.20英镑[35.62美元]×1)= 96.50英镑(117.73美元)。同样，一款有NHS批准印章的健康应用程序，其证据基础由3项研究组成，但不被HCP推荐，其WTP为(124.61英镑[152.02美元]×1)+(67.30英镑[82.10美元]×0)+(29.20英镑[35.62美元]×3)= 212.21英镑(258.89美元)。

在这项史无前例的研究中，我们对来自英国的大量hcp样本进行了研究，考察了数字健康处方的障碍和驱动因素。我们发现，对数字处方行为影响最大的因素是NHS批准印章、已发表的证据基础、技术成本和其他hcp的推荐。受访者表示，获得NHS批准的技术的WTP超过100英镑，并且愿意为每一项额外发表的研究支付大约30英镑。受临床角色、年龄和当前数字素养水平的影响，这种偏好的强度在我们的异质队列中存在显著差异。这表明，增加数字健康适应的一刀切方法不太可能成功地在日常实践中增加数字健康的吸收。

HCP的建议可以在很大程度上鼓励患者使用数字卫生技术。尽管先前的研究表明，卫生保健专业人员对数字卫生技术有兴趣[ 8- 10]，参与度是最低的[ 11， 12]，分别在加泰罗尼亚和比利时进行了2项研究，利用率为0% [ 11]和33% [ 17]，世界各地的其他研究也表明了类似的情况[ 13- 16]。我们的研究发现，62.6%的受访者迄今为止在常规实践中向患者推荐了数字健康技术，92%的人宁愿开数字健康技术的处方，而不是在现有文献的背景下，这是一个有趣的和非典型的发现。一种解释可能是英国制药监管机构国家健康与护理卓越研究所(NICE)最近对数字医学的倡导，例如建议将数字技术作为轻度抑郁症儿童的一线治疗方法[ 27患者团体和慈善机构越来越多地倡导数字处方，例如Age UK建议为孤独的成年人提供数字服务[ 28]。

考虑到我们的样本随着患者年龄的增长而减少数字处方的强烈趋势，后者是有趣的，这与最近在加拿大慢性阻塞性肺疾病专家中进行的一项研究一致[ 21]。尽管有证据表明老年人越来越多地使用数字化服务，但这种行为仍然普遍存在[ 29- 32]。如果这些发现表明了HCPs的潜在偏好，那么可能需要额外的努力来促进老年患者的数字参与，特别是在专职卫生专业人员、二级保健医生和年轻HCPs(<46岁)中，患者年龄增加的负面影响最为显著。

我们还发现，HCP的年龄也可以预测数字参与，46岁以上的人比其他任何群体更有可能选择不提供数字医疗技术。在捷克共和国进行的一项混合方法横断面研究也观察到类似的模式[ 20.]。这些研究的结果表明，年长的专业人士，就像普通人群中的年长成员一样， 33]，可能对移动医疗持怀疑态度，因此可能需要额外的支持，以确保NHS的长期数字化愿景成为现实。再加上护士和那些目前个人不使用健康应用程序的人，如果NHS数字化战略成为现实，这些群体可能是劳动力发展的理想目标。例子包括持续的专业发展，专业数字技能的发展，如NHS数字学院提供的数字技能，以及数字冠军的创建，这在以前被证明在日常实践中扩展和支持数字卫生技术的使用是非常有效的[ 34， 35]。

2019年对爱尔兰慢性阻塞性肺疾病专家的一项研究发现，在考虑将数字健康技术应用于临床实践之前，需要强有力的证据，已发表的研究被视为安全性的替代品[ 14]，而在荷兰皮肤科医生中也观察到类似的结果[ 10]，挪威全科医生[ 15]和比利时家庭医生[ 17]。在这项研究中也观察到了同样的情况。然而，尽管监管机构声称移动医疗随机对照试验(rct)不是评估数字医疗技术的唯一方法[ 36， 37]，我们观察到的对已发表研究的部分偏好可能源于对研究成果的渴望 为对照以随机对照试验的形式提供证据我们研究的一个局限是我们没有具体说明是哪一种 类型健康应用程序提供了大量证据，一些受访者可能认为这是随机对照试验，而不是自然研究、病例对照或定性研究。这些研究类型中的每一种现在都被认为是可接受的证据形式 正确的类型在NICE证据标准框架下的健康应用程序。然而，目前尚不清楚这一概念是否 并不是所有的应用都是一样的［ 19被对病人健康负有最终责任的医护人员所接受。这是未来的研究应该致力于解决的问题，以免健康应用程序的开发者在证据生成方面投入过多，特别是考虑到该分析提出的WTP估计(每项额外研究额外29.20英镑，NHS批准印章额外124.61英镑)。数字健康的倡导者，如护理和健康应用审查组织(ORCHA)、NHS数字、NICE和药品和保健产品监管机构，可能在这一过程中发挥关键作用，确保hcp充分了解健康应用程序和更广泛的数字健康可以带来的好处、专业知识以及在哪里获得已被证明有效的技术。并且知道什么级别的证据适合于每种可用的技术。

我们的试点研究表明，医疗服务提供者最看重NHS的批准。 19]，这一发现在加泰罗尼亚护士的一项研究中得到了呼应[ 11]。在本分析中也观察到这一点，每一组hcp，无论年龄、专业角色或个人数字素养如何，都优先考虑这一特征。这一发现，虽然既一致又重要，但应该谨慎解释，因为调查的受访者并不完全清楚什么是NHS的批准印章，这可能是临床委托小组网站，NHS选择或NHS应用程序库，或包括在Egton医疗信息系统或SystmOne中。从历史上看，开发人员要将其纳入NHS应用程序库一直是一项艰巨的任务，迄今为止，只有76种数字健康技术被列出。这可能是由于对这些技术的证据要求不一致，直到最近，这些技术对证据采用了一刀切的方法，使得批准变得困难。随着现有的评估流程(如NHS数字评估门户)开始纳入相应的证据要求[ 36- 38),这些 批准印章可能会增加。然而，尚不确定这是否是HCPs所看重的，最终，这是否会对HCPs的数字处方行为产生任何影响。进一步的研究应该旨在准确地确定NHS的批准印章应该是什么样子。同样重要的是，我们要了解如何将这一点传达给医护人员，以确保获得NHS批准的技术既安全又有效。

我们的研究有几个优势。首先，根据我们的集体知识，定性试点测试与使用DCE方法对相对偏好的定量评估相结合，使本研究在考虑对数字健康的态度时成为同类研究中的首例。其次，在理性测试中的低失败率表明参与者对调查的理解非常高，只有3.5%的人失败了。这支持了所收到的答复是所涉及的医务人员的真实信念，而不是随机变化，这在误解调查的情况下是可以预期的。最后，尽管我们的参与者可能被认为是高度数字化参与的hcp的异常组，但我们的亚组分析(调整了数字熟悉度和个人对数字技术使用的看法)发现，个人使用健康应用程序的人与不使用健康应用程序的人之间没有显著差异，更重要的是，目前向患者推荐健康应用程序的人和不推荐健康应用程序的人之间没有显著差异。因此，本研究的结果可以被认为是潜在偏好的代表，因为来自所有数字参与水平的小插曲都包括在内。

我们的研究结果也应该在一些局限性的背景下看待。首先，尽管我们严格遵循了引起偏好的方法指南，但我们的研究规模不够大，无法捕捉到决定向患者提供或不提供健康应用程序的所有相关属性。例如，2018年进行的一项系统审查强调，过多的数据创建和分析负担将严重阻碍全科医生向患者推荐健康应用程序[ 12]。同样，一项针对比利时家庭医生的调查表明，向患者下载和解释这些技术所花费的额外时间可能会限制卫生保健服务提供者推荐健康应用程序的能力[ 17]。由于这两个属性都没有包括在本研究中，我们的结果不能被认为是决定性的，需要进一步的研究来了解这些属性相对于本研究中所检查的属性的作用。其次，我们的子组比较的样本量是有限的，这使得围绕受访者的WTP或子组之间比较的可靠，精确的结论变得困难。第三，在实践中，一个认可的标志可以是很多东西，从NHS选择列表到通过当地信任网站的推荐，或者在Google Play、app Store和ORCHA等应用商店提供的实际NHS徽章。目前没有NHS批准印章的标准，需要对这一主题进行进一步研究，以确定这在实践中可能会是什么样子。同样，如前所述，我们对发表的研究的细节缺乏明确的理解，而且并非所有的移动健康研究都是随机对照试验，这可能导致人们更重视这一点，而不是更详细地解释。最后，尽管陈述偏好技术是理解hcp视角的有用工具，但没有什么比现实世界的使用更能提供洞察力。因此，在产生足够的真实证据来充分证明日常实践中最常用的健康应用程序的各个方面之前，这项研究应被视为指示性的。

这是第一个定量确定英国HCPs中健康应用程序处方相关因素的研究。研究结果表明，拥有NHS的批准印章、发表的研究报告以及来自医疗保健专业人员的使用数字医疗技术的建议是医疗保健专业人员使用数字处方的最大促进因素，而成本的增加和患者年龄的增加则是参与的重大障碍。这些发现表明，如果NHS要实现其数字化转型的雄心，就必须保证并支持以证据为基础的技术的传播和点对点推荐，以应对健康挑战。