阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征(OSAHS)是全球严重的健康问题[ 1]，并与高血压、心律失常和脑血管疾病等疾病有关。该综合征的经典治疗是基于饮食措施、减肥、运动和使用持续气道正压通气(CPAP)。其他治疗方法包括上呼吸道手术、下颌骨推进装置和上呼吸道刺激装置(UASDs)，这些设备可以使舌头向前伸，以防止舌头向后下垂和气道塌陷。治疗气道障碍或矫正肌肉的成功率各不相同。所有治疗的适应症和成功率取决于患者对治疗的依从性和疾病的严重程度[ 2］．

OSAHS患者表现为上气道肌肉的感觉运动障碍[ 3.］．这些缺陷与失用症有关[ 4]，低张力[ 5]，以及肌肉纤维类型从I型转变为IIa型和IIb型，从而导致早期疲劳，并影响进行长时间运动的能力[ 6］．这些缺陷可导致上呼吸道肌肉本体感觉敏锐度受损[ 4］．改善这种病理的最佳康复是与视觉或听觉反馈相结合的本体感觉训练[ 7］．

肌功能疗法是治疗睡眠呼吸障碍的最新疗法之一[ 8]，这种方法的基础是每天锻炼口咽肌，试图增强口咽肌的力量，促进气道的打开。OSAHS源于气道扩张肌功能不佳。因此，从理论上讲，肌功能疗法的设计是为了处理这种疾病的潜在机制[ 9］．指导患者每天定期进行这些运动20-40分钟，持续至少3个月[ 10］．在某些情况下，患者在家中独立进行练习，没有实质性的反馈，也没有向治疗师提供关于他们练习表现的准确信息，这种类型的治疗与低依从性有关[ 11］．

大多数现有的针对OSAHS的移动健康(mHealth)应用程序都专注于诊断打鼾或OSAHS [ 12]，还有一些旨在促进CPAP治疗的依从性[ 13］．这些应用程序都不能单独用于治疗OSAHS。移动技术可能对治疗OSAHS患者有价值，因为它可以促进患者赋权和自我管理[ 12］．

因此，我们进行了这项试点随机试验，以评估一款基于本体感觉训练的新型移动健康应用程序，该应用程序旨在通过与智能手机的互动来促进口咽运动。在这项前瞻性、随机、多中心临床研究中，我们评估了一组严重OSAHS患者(通过呼吸暂停缺氧指数(AHI)>30来确定)对应用程序的依从性及其有效性，并与未参与干预的对照组类似患者进行了比较。

这是一项非赞助研究，由Quirónsalud Marbella医院和西班牙安达卢西亚Campo de直布罗陀医院的肺科和耳鼻喉科协调。该协议是由作者设计和编写的，可在 多媒体附件1．该方案已获得政府审查委员会(AWGAPN-2019-01)的批准。所有患者均知情同意。一个独立的数据和安全监测委员会定期审查严重或非严重不良事件和研究质量的数据。作者保证所报告数据的准确性和完整性，以及研究对方案的保真性。所有调查人员都获得了gcp认证。

CONSORT(试验报告综合标准)核对表[ 14]显示在 多媒体附件2．

这是一项针对重度OSAHS (AHI>30)患者的前瞻性对照准实验临床研究。

根据多导睡眠记录仪或呼吸测谎仪的AHI和氧饱和度测量结果，新诊断为严重OSAHS的患者在临床环境中离线招募。所有睡眠研究均由睡眠技术人员根据美国睡眠医学学会睡眠及相关事件评分手册的标准标准手动解释。 15]，并由认证医生审查这些解释。

关于纳入和排除标准、所使用智能手机类型的评估、之前使用该应用程序的经验以及研究方案的信息提供在 多媒体附件1．

所有患者均同意参与并提供离线知情同意书。在初次就诊时，由一名耳鼻喉科医生对参与者进行鼻纤维喉镜检查、Friedman分期、Marchesani方案[ 16]，并检查颞下颌关节功能障碍。IV级扁桃体、完全性鼻塞、舌粘连或颞下颌关节功能障碍的患者被排除在研究之外。在第二次访问中，测量了包括体重、身高、脖子和腰围在内的人体测量变量，并计算了BMI。完成Friedman分期、Epworth嗜睡量表和匹兹堡睡眠质量指数问卷调查，并获得IOPI舌部和颊部评分。

随机分组基于患者入组的先后顺序。一位肺科专家将奇数名患者分配到AirwayGym应用程序组，偶数名患者分配到对照组。

AirwayGym小组的参与者被指导如何使用这款应用程序，每天进行20分钟的锻炼。AirwayGym组和对照组分别在1个月(第3次访问)和3个月(第4次访问)后进行随访。在这些访问中，再次测量所有变量并完成问卷调查，并询问患者是否使用其他治疗方法。在3个月的最后一次随访中，两组均进行多导睡眠记录仪或多导睡眠记录仪。每位参与者的总研究时间为3个月。

如果参与者因未去医院就诊而未能随访，或在研究期间体重减轻≥5%，则排除在研究之外。AirwayGym组的患者如果没有完成应用程序监测的≤85%的计划锻炼时间，也会被排除在外。

AirwayGym小组的参与者承诺使用AirwayGym应用程序。该应用程序是Quirónsalud马贝拉医院和坎波德直布罗陀医院睡眠部门合作创建的。这款应用可以被认为是一款便携式健身应用，只是它的用户是针对患者而不是运动员，提供指导的是治疗师而不是教练。这款应用程序的新颖之处在于，它是医疗保健市场上第一个允许患者直接与智能手机互动的应用程序，而不需要任何其他设备。该应用程序专注于睡眠呼吸暂停疾病和改善本体感觉缺陷。当与应用程序一起使用时，手机会提供关于所做运动效果的声音反馈。

该应用程序包括9种基于肌功能疗法的运动( 图1)，目的是改善与OSAHS发病有关的各种肌肉的紧张性。每次锻炼前，都会有动画演示和视频向患者展示如何进行锻炼。每次锻炼后，患者都会收到视觉、听觉和触觉的反馈，以得分来衡量他们的表现是否成功。当病人完成练习后，结果会被保存在一个联网的在线存储器(在云端)上，治疗师可以评估病人在练习中的表现。该应用程序的用户可以跟踪他们的日常活动的进展随着时间的推移( 图2)．通过聊天功能，患者可以直接联系治疗师。更多资料可参阅AirwayGym网页[ 17］．本应用程序符合有关数据保护的法规2002/58/CE和(UE) 2016/679。该应用程序免费提供给每位参与者。

应用程序中练习的主要目标是增加舌头外部肌肉(舌源肌，舌源肌，茎突舌源肌和腭舌源肌)的音调。演习是基于其他地方所述的[ 10)，并已被调整为允许使用智能手机进行反馈(参见 多媒体附录3-12)．

标准实验室多导睡眠描记术(Somté PSG, Compumedics Ltd 2006, Abbotsford，澳大利亚)根据美国睡眠医学学会的技术规范进行[ 15］．记录变量通过脑电图(C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1)，眼电(2通道)，下巴和腿部肌电图和心电图获得。未使用前电极。使用线性化的鼻压叉和口鼻热信号的流动波形测量呼吸变量。通过感应带测量呼吸努力信号，记录胸腔和腹部运动。氧饱和度、体位和打鼾也被记录在案。

根据美国睡眠医学会的技术规范，使用Embletta便携式诊断系统(ResMed，悉尼，澳大利亚)进行呼吸测谎。 15］．测量使用打鼾传感器、鼻热敏电阻和鼻压套管来记录气流;胸腹带评估胸腔和腹部运动;心电描记法;活动记录仪检测身体位置;血氧饱和度;还有心率。

所有患者在干预前后均使用相同的测试程序(多导睡眠记录仪或呼吸测谎仪)进行评估。每位参与者的结果由一名技术人员手动分析，该技术人员对参与者所分配的组不知情。

肺科医生的医学评估被用来确定为每个病人选择哪种测试。根据以下标准对呼吸暂停和低呼吸进行分析和评分。低通气定义为气流信号振幅下降≥30%，持续≥10秒，并伴有≥3%的氧饱和度降低。呼吸暂停定义为气流信号振幅下降≥90%，持续≥10秒。两项试验均用于将中度OSAHS定义为AHI为15-29.9次/小时睡眠，将重度OSA定义为≥30次/小时睡眠。

关于该设备和测量的详细信息提供在 多媒体附件1．

使用该应用程序对严重OSAHS患者进行肌功能治疗的有效性进行评估，使用随访期间观察到的AHI变化百分比作为主要结局指标。这一百分比是根据先前肌功能疗法研究报告的结果计算得出的[ 10， 18， 19］．基于0.05的α水平和0.80的幂，我们估计需要30名参与者。为了考虑纳入过程中的潜在损失(包括选择偏倚患者)、早期停药或随访损失，我们将样本量增加了一倍至60人。使用XLSTAT (v16 Addinsoft France)计算样本量。

数据收集在数据库中。标称变量由它们的频率分布来描述。定量变量通过计算中位数和IQR进行评估。采用双尾配对比较两组OSAHS患者的基线特征 t-对连续变量进行检验，对名义变量进行卡方或费雪精确检验。对于偏态分布的变量，曼-惠特尼 U使用Test。Pearson相关分析用于评估AHI变化与可能解释变量(包括BMI和颈腰围)变化之间的相关性。一个 P值<。05was considered to be significant.

在最初招募的60名患者中，有40名患者从2019年2月到2020年7月被招募并随机化。60例患者中有20例被排除，10例(17%)是因为排除标准，10例(17%)是因为耳鼻喉科医生检查的结果。40例患者中有6例因体重变化被排除在外，对照组中有4例自愿放弃研究，AirwayGym组中有2例患者因治疗依从性差而失败。最后，研究纳入了28例患者(22例男性)的数据( 图3)．对照组中有一半的参与者失去了随访。

基线人口统计和睡眠特征提出了两组 表1．两组之间在年龄、体重和BMI等任何特征上均无显著差异。此外，在基线时，AHI在组内或组间没有差异( 表1)．

干预期结束后，对照组各项指标均无明显变化( 表2)．相反，在AirwayGym组观察到干预前后的显著变化。AirwayGym组的治疗依从性为90%。未发现不良反应。

干预组的人体测量指标没有显著变化( 表2)．

AHI从44.7 (IQR 33.8-55.6)下降到20.88 (IQR 14.02-27.7)事件/小时( P<措施)( 图4)．ODI评分从36.31 (IQR 27.19-43.43)下降到19.4 (IQR 12.9-25.98)个事件/小时( P= .003)。IOPI舌高强度最大评分由39.83 (IQR 35.32-45.20)增加至59.06 (IQR 54.74-64.00) kPa ( P<措施)( 图5)．IOPI最大唇分从27.89 (IQR 24.16-32.47)增加到44.11(IQR 39.5-48.80) kPa ( P<措施)( 图6)．AHI与IOPI舌头和嘴唇评分的改善显著相关(Pearson系数- 0.56， P<措施一个nd −0.46, P<措施，respectively).

爱普沃斯嗜睡量表得分由10.33 (IQR 8.71-12.24)下降至5.37 (IQR 3.45-7.28) ( P<措施)。然而，在AirwayGym组中，匹兹堡睡眠质量指数没有显著变化。

这项前瞻性研究表明，包括对严重OSAHS患者进行肌功能治疗练习教育的mHealth应用程序有助于改善AHI和上呼吸道肌张力。这是文献中第一篇报告显示，在严重OSAHS患者中，由IOPI测量的音调增加与AHI改善之间存在显著相关性。

对于以往使用肌功能疗法治疗OSAHS患者的报道，批评的主要是肌功能疗法包括不同种类的运动，作者没有解释改善的原因[ 8］．Guimaraes等人的临床试验[ 10]报告了颈围的显著减少，这可能解释了运动的有效性。我们的应用程序提供了一套独特的练习，包括听觉、视觉和触觉反馈。我们发现颈围没有显著变化，这表明通过IOPI测量的肌肉张力的增加有助于改善AHI。

埃克特( 20.]报道了肌功能疗法和uasd作为低渗表型OSAHS患者的选择性治疗方法。我们的结果可能与使用刺激器获得的结果相似[ 21]，但这款应用的成本更低，而且似乎没有不良影响。肌功能治疗后的另一个区别是，使用该应用程序后，IOPI评分增加，而未发现uasd会增加IOPI评分[ 22］．主动的随意运动是增加肌肉张力所必需的，但uasd不会引起这种运动。但是，应用程序必须进行更长时间的评估，如使用uasd进行评估，1年或更长时间，才能得出明确的结论[ 21］．

我们认为，这款app在严重OSAHS患者中取得成功的原因在于，由于这些患者上呼吸道肌肉存在感觉运动缺陷，因此肌功能治疗必须以本体感觉训练为基础[ 4］．迄今为止报道的所有临床研究都是基于中等或重度睡眠呼吸暂停患者的等长和等张运动，并使用视频和图表[ 10， 13， 19］．我们的应用程序基于本体感觉训练，使用等长和等张练习，在这些严重OSAHS患者中获得了令人满意的结果。

肌功能疗法的主要缺点是治疗依从性差[ 23]以及缺乏客观反馈[ 10， 11］．在我们的研究中，肌功能疗法的依从性很高，可能是因为与医生的接触很容易，而且应用程序在每次锻炼时都能提供关于患者表现的听觉和视觉反馈[ 24］．每月随访测量IOPI评分也可以提供一种客观的方法来评估患者的进展和促进依从性。

而不是像其他研究中使用的安慰剂练习[ 25，我们选择不给对照组进行治疗，因为没有单独的应用程序可以作为对照。这项研究还描述了一种提供上呼吸道运动训练的新方法，目前还没有可比的研究。

选择适合肌功能治疗的病人很重要[ 18］．对于舌头活动受限、永久性鼻塞或颞下颌关节紊乱的患者，这种疗法的疗效可能有限。因此，OSAHS患者在开始肌功能疗法之前，应由具有肌功能疗法使用知识的治疗师进行检查[ 26］．在我们的研究中，有10例患者(16.6%)因上述情况之一而被拒绝。本应用程式只适用于改善上呼吸道肌张力，并不适用于矫正其他肌功能治疗障碍[ 27］．未来的研究需要确定适合这种治疗的低渗表型。正如我们先前所建议的[ 28]， IOPI评分低的患者是肌功能治疗的良好候选者。

虽然还需要进一步的证据来证明该应用程序的有效性，但我们认为，正如之前所建议的那样，这种疗法将有助于提高对其他治疗的依从性。 28- 30.］．此外，在COVID-19大流行期间，CPAP或睡眠手术等常规治疗受到限制[ 31]，这款应用可能是一个合理的治疗选择，正如我们最近报道的那样[ 24］．

尽管上面提到了这项初步研究的优势，但我们注意到一些局限性。首先，参与人数较少。其次，我们发现对照组的参与者显著减少(50%)，他们一旦被诊断为严重OSAHS，就被指示不要进行任何治疗。尽管有这种损失，但我们的样本量与该疗法的其他临床研究相似[ 10， 18， 19］．对照组的患者数量较少，因为我们在研究早期发现了治疗组的显著差异。因此，我们决定不在对照组中招募更多患者，因为在COVID-19大流行期间，没有给予适当治疗的严重OSAHS患者所经历的困难以及睡眠研究的限制。第三，由于这是一项非赞助的试点试验，我们最初试图对所有患者进行多导睡眠描记术研究，但该试验减缓了我们的试验。我们决定使用实验室测谎仪，因为我们发现多导睡眠仪和测谎仪在AHI和ODI结果的准确性上没有显著差异，前提是干预前和干预后的测量是由相同的团队和设备获得的。最后，在研究进行期间，该试点试验在clinicaltrials.gov上进行了注册。

在使用该应用程序进行肌功能治疗练习的OSAHS患者中，3个月后，症状严重程度减轻，上呼吸道肌肉张力增加。考虑到它的便利性和手机市场的可用性，这款应用程序可能是治疗OSAHS的一种有前途的治疗方法。