本研究采用纵向单例研究设计。该病例定义为在第一例患者(2016年8月23日)入组后的一年进行远程监测干预和实施地点如下所述。本次评估的分析单位是特德罗杰斯心功能卓越中心(心衰诊所)和项目人员，通过文件审查收集数据，以确定实施成功。此外，在实施研究综合框架(CFIR)的指导下，通过对项目工作人员的半结构化访谈来评估障碍和促进因素[ 19］．值得注意的是，病人的观点，包括使用的原因，坚持和退出将在即将出版的出版物。在本研究中，数据收集是在一个更大的质量改进项目评估的背景下进行的[ 20.该研究已获得大学卫生网(UHN)研究伦理委员会(16-5789)的批准。

的 地中海程序由两个部分组成:(1)技术(硬件和软件)和(2)依赖于人的交互和服务。

心衰门诊是UHN的一部分，是多伦多一个为心衰患者提供高容量专业护理的门诊。该干预措施由UHN的全球电子卫生创新中心(eHI)与HF诊所的临床医生密切合作开发。全外科医生受雇于UHN远程卫生部门，他们25%的时间专门用于支持 地中海程序。HF诊所、UHN远程保健服务和eHI实际位于同一栋大楼内。

项目启动的准备工作包括为患者编写培训材料(用户手册和培训清单)。此外，还向临床医生用户提供了一份用户指南和一个持续约1小时的培训课程。此外，eHI团队的成员遵循了一种服务设计方法，包括绘制临床工作流程和生产服务蓝图 地中海该方案寻求将对现有心衰临床过程的干扰最小化。

我们从Proctor等人的实施成果框架中选择了4个实施成果作为实施成功的衡量标准[ 21］．此外，在项目启动4个月和12个月后，通过文件审查过程和半结构化访谈收集了关于结果的数据，定义如下。

半结构化访谈是基于CFIR的结构开发的，它提供了一个实用的理论结构组织，已知影响实施的成功跨越以下5个领域:(1)干预特征;(2)外部环境(如患者需求和资源、外部政策和激励等);(3)内部设置(网络和通信、实施环境、实施准备等);(四)个体特征;(5)过程[ 18］．进一步的访谈探针被开发来解释量化的实施结果指标。此外，访谈在项目启动前进行，在4个月和12个月后再次进行，每次访谈持续30-60分钟。值得注意的是，所有采用临床医生和eHI 地中海邀请项目工作人员参与。此外，12个月前尚未采用该系统的临床医生也被邀请参与。所有的访谈都被记录下来并转录下来，以备以后的定性分析。

两名独立调查人员(PW和KG)使用框架方法分析访谈记录[ 22];这涉及到使用基于CFIR结构的码本进行的主要演绎性主题分析[ 19］．PW和KG各自对抄本进行编码，然后见面讨论相互矛盾的编码和段落。源文件的管理和编码是在NVivo第11版(QSR International, Doncaster, Victoria, Australia)的帮助下完成的。为了确定障碍和促进因素对实现的影响程度，根据Damschroder等人概述的标准，价值评级由PW和KG归属于每个结构[ 23］．定性发现和效价评级在与临床医生和eHI项目工作人员(n=6)的关键成员的会议中得到验证。

本研究有8名临床医生参与。一名心脏病专家是唯一一名在研究结束前没有采用该技术的临床医生，他在手稿完成前没有回应采访请求。 表1显示面试时间表和每个参与者的角色。

表2介绍实施成果的结果，下文将对此进行讨论。

表3描述实施的障碍和促进因素，以及表示其对实施的影响程度的价值评级 地中海程序。除非另有讨论，在整个12个月的执行期间，价格是相对一致的。

这一纵向实施评估发现 地中海该计划已经成功实施，这从患者登记人数和临床医生采纳人数的稳步增长以及干预措施在临床实践中使用的准确性中得到了证明。由于最初决定为患者提供所有远程监测设备，因此成本相对较高。也就是说，这些成本估计不会对实现产生重大影响，而且预计会大幅降低，因为该计划转变为自带设备(BYOD)模式。本研究还确定了24个CFIR结构，解释了这些实施成功的度量。15个构念是促进因子，主要集中在的领域 内部设置而且 个体特征．在实现的早期阶段，四个CFIR结构是次要的障碍 复杂性， 成本， 网络和沟通, 规划．另外五个构念具有混合效价，因此被确定对实现没有影响。

本研究中确定的实施障碍和促进因素与其他远程监测实施研究的结果非常一致。系统的回顾总结了技术特征、参与人员、组织外环境和实施设置的重要性[ 11- 13］．此外，文献表明，在新工作流上下文中未定义角色是实现eHealth的常见障碍[ 16］．本研究提供了这些障碍的具体例子，因为它们与CFIR结构有关 复杂性而且 兼容性．例如，在缺乏明确的文档指南、确定理想的候选患者和设置算法所需的参数阈值的情况下，临床医生被迫发展经验知识，以便能够执行这些任务。这种隐性知识的发展往往只能随着时间的推移而发生，在快节奏的临床环境中可能具有挑战性。这项研究中的学习氛围被认为是一个重要的促进因素，这可能有助于克服这一挑战。然而，可能需要明确的临床医生工作人员角色指南，以确保在学习环境可能不那么有利的情况下实施成功。

除了提供一个允许研究结果更容易转移的框架外，使用cfir指导的方法使该研究对实施科学领域做出了两个额外的贡献。据我们所知，这是第一项证明使用CFIR评估复杂远程卫生干预措施的可行性的研究[ 24］．然而，CFIR缺乏识别卫生信息系统特有因素的粒度。研究人员想要深入了解该技术的影响(而不是全面干预)，应该考虑使用额外的框架来告知他们的方法，这将有助于打开黑盒 设计质量和包装．例如，临床采用框架可能有助于围绕系统质量、系统内信息质量和支持系统的服务质量设计探针[ 25］．CFIR的另一个限制是，我们认为大多数软件更新是基于软件的健康干预的固有质量。因此，我们不认为技术的迭代能力在CFIR构造中得到了充分的捕获 适应性这更多地涉及到干预措施中可以调整或调整的组成部分。

与列出障碍和促进因素的研究不同，CFIR将这些因素分类到更广泛的领域。例如，影响因素最强的 地中海的CFIR域 内部设置， 个体特征, 过程．这并不是说干预措施的特征不重要，而是说明了实施背景不容忽视。

这项研究是在单一的实施地点进行的。因此，我们认识到心衰诊所的特点可能与其他环境在资源的可用性、护理提供的结构和相关个体的特点方面有所不同。此外，我们承认本研究缺乏患者的视角。这就是说，一个混合方法研究的因素，影响患者采用，使用和坚持 地中海节目将在未来出版的刊物上刊登。最后，一位心脏病专家不同意参加采访;因此，收养这个人的障碍是未知的。

我们根据主要研究结果提出以下建议，以促进结果可转移到其他实施环境:

本研究提出了基于手机的心衰患者远程监测项目的现实实施评估结果。四项执行成果决定了执行工作的全面成功，这是因为有几个促进者和相对较少的障碍。尽管研究结果与其他远程监控实施研究一致，但本研究也证明了障碍和促进因素是如何动态的，并可以随着时间的推移不同地影响实施成功。最后，我们强调先前描述的一个挑战——远程监测干预常常依赖于临床医生建立经验知识的能力，以按预期使用系统。研究结果可为远程监测程序的开发及其实施策略提供参考。因此，基于证据的实施对于确保现实世界远程监测部署的成功以及确保远程监测研究能够产生明确的有效性证据非常重要，这将是远程监测更广泛推广所需要的。