医疗保健专业人员对妊娠期糖尿病女性文化敏感智能手机应用程序的态度和使用经验:定性研究

简介

妊娠期糖尿病(GDM)定义为妊娠期间首次发现的葡萄糖耐受不良[1］．GDM的发展可能对母亲和新生儿造成短期和长期的健康后果[2，3.］．GDM的危险因素包括产妇高龄、产妇肥胖、糖尿病家族史、种族、多囊卵巢综合征和GDM史[3.，4］．

GDM的患病率在全球范围内呈上升趋势，根据所采用的筛查程序和人群特征，其发病率可能在1%至20%之间。[5-7］．在挪威，GDM的患病率约为3.8% [8尽管奥斯陆郊区的一项队列研究报告称，总体患病率为13%。此外，非欧洲裔妇女的患病率为14.6%，挪威裔妇女的患病率为11% [9］．将这些发现与国家统计数据进行比较表明，一般人群中患有GDM的孕妇数量被低估了。

GDM的日益流行为卫生保健专业人员的产前保健提出了新的挑战。在挪威，负责护理GDM妇女的团队包括产科医生、内科医生、助产士和糖尿病护理专业的护士。在本研究期间，75 g口服糖耐量试验(OGTT)值≥9.0 mmol/L(2小时血糖)的妇女在糖尿病门诊(DOCs)接受专门护理[10］．然而，GDM的新指南现在建议，只有OGTT值≥11.0 mmol/L的女性才应该在DOCs接受护理[11]，而那些在9.0 mmol/L到11.0 mmol/L之间的人应该由初级卫生保健专业人员进行随访。这意味着更多没有经过糖尿病管理专业培训的卫生保健专业人员现在将参与到GDM妇女的护理中。

GDM的一线治疗包括提供关于健康饮食、体育活动和定期血糖水平测量的好处的信息[12，13］．先前的研究表明，孕妇，特别是患有GDM的孕妇，可以很容易地获得与健康相关的信息[14-16］．然而，我们之前的研究[Borgen，待发表]聚焦于多民族孕妇人群，发现在第一次咨询时，该人群对GDM的知识水平较低。此外，与母语为挪威语的人相比，非母语为挪威语的人对GDM的知识水平明显较低。以前的研究表明，对疾病可能后果的了解是行为改变的动力[17］．因此，至关重要的是，卫生保健专业人员向妇女提供足够的信息，说明控制血糖水平的重要性以及可能对未来健康造成的后果。

被诊断为GDM的女性强调需要个性化的、适合文化的信息[18］．挪威目前对GDM妇女的护理计划包括教她们如何记录自己的血糖水平，并向她们提供有关健康和营养的口头信息，同时提供或不提供书面信息。然而，卫生保健专业人员发现，沟通有关饮食和体育活动的信息具有挑战性，特别是在面对多元文化和社会多元化的人群时[19，20.］．人们普遍认为，在多文化社会中促进健康的工作必须具有文化敏感性[21，22]，而移动医疗(mHealth)技术有可能成为疾病管理和促进健康行为的新工具[23］．先前的研究表明，移动健康干预可能有助于患者控制血糖水平[24-26]并引起病人的参与[27］．然而，尽管移动健康可以为不同的个人群体提供量身定制的信息[28]，关于其在文化敏感干预方面的有效性的证据仍然有限，其中一个主要挑战是招募语言技能有限的参与者[29］．医疗保健专业人员对移动医疗的接受程度在移动医疗干预的成功中起着关键作用，两项系统综述对先前报道的不同结果进行了研究[30.，31］．怀特等[30.]得出的结论是，医疗保健专业人员对移动健康的接受程度很高，而其他关于医疗保健专业人员对移动健康接受程度的系统综述则基于不同的研究报告了不同的结果[31］．对于产前护理中GDM管理的卫生保健专业人员对文化敏感的移动卫生干预的经验和态度知之甚少。

这项研究是妊娠+随机对照试验(RCT)的一部分，该试验测试了在GDM标准护理方案中添加文化敏感的手机应用程序，并将研究结果与挪威5个不同医生的标准护理方案进行了比较[32］．共有238名女性参与了这项研究，其中108人以挪威语为母语，130人以非挪威语为母语。纳入标准为:怀孕<33周，2 h OGTT值≥9 mmol/L，年龄18岁以上，拥有手机(iPhone或Android)，懂挪威语、乌尔都语或索马里语。RCT的目的是确定使用该应用程序是否能使患有GDM的女性获得更好的血糖值(通过产后3个月的口服葡萄糖测试测量)[32］．近40.0%的非挪威语母语使用者是亚洲人(39.5%)，22.5%是非洲人，15.5%来自东欧[博根，2018年1月，手稿提交出版]。本研究中分析的手机应用程序支持从测量设备自动传输血糖值，并提供随时间变化的血糖值的图形概述。此外，怀孕+应用程序包括培养敏感性的表面结构方面，如Resnicow等人所定义的[33］．文化敏感性的这一维度包括使用目标人群所熟悉和喜爱的人物和食物的图片[21］．此外，该应用程序还支持挪威语、乌尔都语和索马里语。34］．为了定制应用程序的内容，用户可以在首次登录时提供以下信息，创建自己的个人资料:(1)接受医疗服务的门诊和分娩的医院;(2)她们在怀孕前感受到的身体活动水平;(3)他们偏好的饮食文化;(4)孕前体重和身高。说明健康饮食的图片根据患者所选择的饮食文化而变化，并且使用表情符号来克服语言障碍。研究人员立即向高血糖患者发送有关健康饮食和控制血糖水平方法的信息。患者还可登记进行体育活动的时间，如果达到了国家卫生当局的建议，就会得到反馈[24］．她们还收到了怀孕前为她们量身定制的身体活动信息。参与护理参与者的卫生保健专业人员被要求避免在咨询中使用pregnancy +应用程序作为沟通工具，以避免混淆。

这项针对多种族研究人群的随机对照研究的目的是探讨卫生保健专业人员使用文化敏感的手机应用程序管理GDM的态度和经验。此外，还分析和描述了卫生保健专业人员在为诊断为GDM的妇女提供护理方面的一般经验，因为以前关于这一主题的证据非常有限。

方法

本研究包括对9名参与妊娠+随机对照试验(pregnancy + RCT)的GDM孕妇提供护理的卫生保健专业人员的单独访谈。选择定性研究设计是因为移动健康干预措施由于其新颖性和不同的结果测量被认为是复杂的评估[35，36］．此外，研究设计提供了对卫生保健专业人员个人经历的深入了解[37］．

面试

访谈由第二和第三作者于2017年5月至6月在参与者的工作地点进行，持续时间约为16-35分钟。对其中一名参与者进行了半结构化访谈格式的试点测试，访谈指南的主题为(1)为GDM女性提供护理的一般经验;(2)对移动医疗的使用态度;(3)孕妇+随机对照试验招募参与者的经验;(4)孕妇+随机对照试验参与者的护理经验。

参与者的选择和招募

研究人员旨在采访所有负责招募和/或为怀孕+随机对照试验参与者提供护理的卫生保健专业人员。采访者总共邀请了11名医疗保健专业人员参与这项研究，其中一人拒绝了，因为他或她认为他们没有太多的贡献，另一人拒绝了，因为他或她没有时间。9名愿意参与的医护专业人员收到了关于研究的口头和书面信息，研究方案得到了挪威社会科学数据服务机构(ID号:2014/38942)的批准。

分析

访谈由第二和第三位作者录音和转录。抄本由第一作者阅读，并与录音带随机比较，以确保转录过程的准确性。Braun和Clark的主题内容分析方法启发了分析[37]并包括以下步骤:(1)反复阅读每个举报人的笔录，以熟悉数据;(2)生成与研究问题相关的初始代码(文本中的单词或短语);(3)将代码组织成子主题;(4)将子主题安排为总主题;(5)对主题进行定义和命名。第二和第三位作者进行了分析，并与其他作者讨论了潜在的代码和主题。

结果

研究参与者的特征

表1展示参与者的教育背景和工作经历。一名参与者是医务秘书，参与了RCT的招募过程，但没有参与患者护理。大多数参与者包括助产士(n=6)，其余为糖尿病护理专业护士(n=3)。所有参与者都在DOCs工作，那里有很多来自不同种族背景的女性。参与者对GDM妇女护理的参与程度取决于工作地点，因为护理组织因医生而异。例如，在一个DOC中，助产士不负责血糖水平的管理。

数据分析确定了三个主题，代表了参与妊娠+ RCT的参与者对照顾患有GDM的孕妇的态度和经历，这些主题如下:(1)照顾患有GDM的孕妇的一般经历描述了卫生保健专业人员照顾不同种族背景的女性的动机和感知挑战;(2)对移动健康的态度和使用经验，反映了患者对移动健康工具的个人态度和既往使用移动健康工具进行疾病管理和患者-客户沟通的经验;(3)使用怀孕+手机应用程序对GDM女性进行随访的经验，揭示了医疗专业人员对怀孕+应用程序的评价，对使用怀孕+手机应用程序的参与者提供护理的促进因素和挑战，以及专业人员对招聘过程的经验。

妊娠期糖尿病妇女护理的一般经验

这个总体主题包括三个子主题:(1)为患有GDM的女性提供护理的动机;(2) GDM女性的特征描述;(3)提供饮食和体育活动信息的经验。

大多数参与者报告说，他们有强烈的专业动机为患有GDM的女性提供持续的护理。参与者描述患有GDM的女性在种族和社会经济背景方面是一个非常多样化的群体，他们很惊讶地遇到了患有GDM的女性，尽管没有表现出任何已知的风险因素。一般来说，患有GDM的孕妇被认为是非常积极主动的，并且很容易与健康相关的信息接触。一位参与者描述了女性在被诊断为GDM后的反应，她的以下陈述说明了这一点:

女人对此非常认真。有些人很伤心。他们不关心的情况很少发生。
(丽丝)

参与者报告说，向女性提供有关健康饮食和体育活动的信息对他们来说非常重要，特别是因为他们发现女性似乎对GDM知之甚少。他们认为大多数女性听从了他们的建议，对他们来说，实现女性健康行为的长期变化是非常重要的。所有与会者在会诊时都把重点放在预防与饮食有关的疾病上，一名助产士的发言如下所示:

应该把更多的精力放在预防疾病而不是治疗上。
(Nina)

一位助产士认为，与产妇建立良好的关系以实现行为上的改变是很重要的。然而，参与者也报告说，在提供饮食建议方面遇到了挑战，主要是因为孕妇经常被不同的医疗保健专业人员或媒体提供的相互矛盾的饮食信息所迷惑。参与者还报告说，患有GDM的女性通常被建议采用低碳水化合物饮食或远离所有含糖的食物。

所有参与者都有过为不同种族背景的女性提供饮食建议的经历，其中大多数人认为调整自己的建议以适应其他饮食文化并不困难。事实上，他们强调了解不同的饮食文化对他们来说很重要。然而，两名助产士报告称，为不同饮食文化的女性提供饮食建议具有挑战性，一名助产士的声明表明，她认为挪威少数民族女性在饮食方面的知识比移民女性更多:

挪威少数民族妇女通常知道自己必须做什么，但很难完成;然而，移民女性常常对自己应该做的事情感到惊讶。
(Nina)

另一名助产士报告了与非挪威族裔妇女进行非语言交流的挑战。例如，她不确定来自南亚的女性是否理解她所说的话，因为她们在交流中表达能力较差，并且比挪威女性做出的回应更少。一些与会者还在包括翻译在内的咨询中遇到困难，并认为需要翻译的孕妇没有得到平等的照顾。一名助产士表示，由于工作繁忙，他们无法优先考虑需要翻译的病人。

对移动医疗的经验和态度

在该主题中确定了以下子主题:(1)以前使用移动医疗的经验和(2)对移动医疗的态度。所有三名护士都专门从事糖尿病护理，一名助产士以前在咨询中使用过移动医疗。参与者表示，在咨询期间，移动应用程序可能是一个有用的工具，一位专攻糖尿病护理的护士表示:

我用一个应用程序来提供碳水化合物的信息。这很有用，因为你总是带着它，因为这些传单总是弄丢。
(林)

然而，两名参与者在与患有GDM的女性进行咨询时表达了使用移动应用程序的障碍。一名参与者认为，该应用程序不能让孕妇充分交流她在被诊断为GDM时的所有情绪，这将影响参与者与该女性的沟通/关系。

虽然有一半的参与者个人没有使用移动健康应用程序，但之前没有使用移动健康经验的参与者在咨询期间提到了使用移动健康的几个优点。例如，一名助产士说:

我们有给女性看的信息材料，但我认为在第一次咨询中，这可能会太多，我不得不重复几次。所以我认为有一个你可以不受干扰地阅读的应用程序是很好的。
(Kari)

其他被认为的优势包括那些与女性管理GDM有关的优势。参与者认为，女性用手机记录血糖值比用小册子更方便，因为后者很容易丢失。他们还认为移动健康的使用在未来会增加，并认为跟上新的发展对他们来说很重要。

怀孕+手机应用程序管理妊娠期糖尿病妇女的经验

在这个主题中确定了四个子主题:(1)专业人士对怀孕+ app的评价;(2)使用pregnancy + app护理GDM患者的经验;(3)招募随机对照试验参与者的经验;(4)组织挑战。8名参与者事先了解了怀孕+应用程序的内容和功能，并认为它对于这些女性的随访以及她们管理自身GDM的能力有几个优势。例如，医疗专业人士喜欢这款应用，因为它包含了很多不同的信息，女性可以在咨询后的任何时间反复访问。几位参与者提到，他们对“怀孕+”应用程序的内容有信心，这些信息与他们的建议一致。他们有时会遇到一些女性，她们使用自己不知道的应用程序来管理自己的糖尿病，并表示很难知道她们是否可以依赖或是否会批准这些应用程序的内容。

虽然卫生保健专业人员被要求在咨询期间避免使用怀孕+应用程序作为积极的沟通工具，但他们为有权使用该应用程序的妇女提供护理的经验被记录了下来。几名参与者询问了孕妇使用pregnancy +应用程序的经历，发现她们更喜欢在应用程序中记录血糖水平，也喜欢信息的呈现方式。另一方面，参与者也遇到了使用该应用程序遇到技术困难的女性，特别是关于血糖值从测量设备自动传输到手机的问题。与会者认为，无论是在GDM的自我管理方面，还是在协商期间，技术问题都可能是使用移动保健的主要障碍。

此外，参与者表示，怀孕+应用程序对于不同背景的女性来说是一个非常有用的工具，主要是因为它使用了简单和文化敏感的插图，使文本更容易理解。尽管没有参与者能够报告使用该应用程序的索马里或乌尔都语版本的经验，但他们认为，英语将是接触不同种族背景的女性的最重要语言。一名参与者对来自索马里或乌尔都民族背景的女性没有使用母语应用程序感到惊讶。她将这一点与她招募随机对照试验研究参与者的经验联系起来，因为很难将不会说挪威语的参与者包括在内:

让我感到惊讶的是，使用该应用程序的索马里语或乌尔都语版本的女性并不多。似乎那些想参与这项研究的女性都精通挪威语。
(安妮)

尽管参与者觉得他们从研究团队那里得到了足够的帮助，但由于严格的纳入标准，他们发现RCT的招募过程具有挑战性。还有一些与会者努力在其医院组织对患有妊娠糖尿病的妇女的护理，一些与会者指出，参与护理过程的不同保健专业人员之间缺乏合作，这是招聘过程和使用移动保健的一个障碍。

讨论

主要研究结果

本研究的结果表明，医疗保健专业人员认为mHealth，特别是pregnancy +应用程序，是GDM女性护理和随访的合适工具，这些女性被描述为一个非常多样化和积极的群体，可以很容易地获得与健康相关的信息。一些参与者报告了为不同饮食文化的女性提供建议的挑战。“怀孕+”应用程序的优点是提供了女性可以在家中访问的信息，所提供的信息值得信赖，应用程序的文化敏感性，以及将血糖水平自动传输到手机的便利性。技术问题被提到是使用“怀孕+”应用程序的主要障碍，而严格的标准和纳入不会说挪威语的参与者是招聘过程中的主要挑战。

越来越多的证据支持移动健康干预措施对糖尿病管理的影响[26，38］．然而，鉴于目前有大量不同的移动健康工具可用，管理GDM最有效的方法和设置仍不清楚[39］．先前的一项系统综述得出结论，没有足够的证据表明远程医疗技术的使用优于GDM妇女的标准护理程序的使用[39］．里加等[40]报告了有关GDM孕妇接受手机远程医疗的有希望的结果。然而，人们对使用手机应用程序管理GDM知之甚少[25，41］．医疗保健专业人员在移动医疗工具的实施和有效性方面发挥着重要作用，无论其类型如何[31］．本研究的结果表明，卫生保健专业人员对使用手机应用程序来护理GDM女性表现出积极的态度。之前关于医疗保健专业人员接受移动医疗的研究报告了不同的结果[31]，从而说明有必要检查在不同情况下使用这些工具的已知优点和缺点。尽管参与者对怀孕+应用程序表现出积极的态度，但一些人报告说，由于严格的纳入标准，在招募女性参加RCT时遇到了挑战。有麸质或乳糖耐受性的妇女被排除在RCT之外，因为这些妇女缺乏具体的营养指导。为了衡量该应用程序在怀孕期间的效果，女性必须在怀孕36周的第二个测量点前至少1个月使用该应用程序;因此，怀孕33周后的妇女不包括在内。双胎妊娠被排除在外，因为分娩方式可能会影响次要结局。此外，由于缺乏翻译所需的资源，该应用程序只支持三种语言。

移动健康的一个主要优势，特别是怀孕+应用程序，是可以提供大量的健康相关信息，妇女可以在咨询后根据自己的方便反复访问。在我们的研究中，积极从事GDM女性护理工作的参与者经常感到女性很难记住所有给予她们的信息。这与其他研究报告的孕妇信息过载是一致的[16，42］．类似地，另一款监测妊娠体重增加的应用程序的试点测试报告称，它可以帮助孕妇应对不同来源提供给她们的大量信息[43］．此外，鉴于可用于管理GDM的应用程序的快速增长[44]，我们研究的参与者表示，他们可以信任开发人员和应用程序提供的信息是很重要的。这一发现与另一项针对挪威孕妇的定性研究一致，在挪威，医疗保健专业人员被认为是最值得信赖的健康信息来源[16］．

与之前的报告相似，我们研究中的一些参与者在向不同种族背景的女性提供饮食相关信息时遇到了困难[19并表示，“怀孕+”应用程序可以帮助照顾这些女性。人们普遍认为，促进健康的努力必须对文化有敏感认识[45］．如前所述，pregnancy + app包含了Resnicow定义的培养敏感性表面结构特征[33］．我们研究中的参与者喜欢饮食相关信息的插图根据不同的饮食文化进行了调整。另一个表面结构是将保健材料翻译成其他语言，许多参与者以前在翻译的帮助下提供护理方面遇到了挑战。因此，他们很高兴能够为这些女性提供母语的“怀孕+”应用程序。虽然移动健康可以为不同的个人群体提供量身定制的信息[28]，但关于对文化敏感的移动健康干预措施有效性的证据仍然有限。例如，一项针对不同文化定制的冥想手机应用程序的评估发现，这种方法可能是不必要的。46］．如前所述，招聘妇女期间面临的主要挑战之一是对文化敏感的移动保健干预措施所必需的语言技能有限。虽然“怀孕+”应用程序有索马里语和乌尔都语版本，但卫生保健中心很难招募到只懂这两种语言的妇女。Lopez-Class [29他们以前制定了招募移民参与者的策略，其中最相关的是针对特定种族的激励措施，以及与移民相关的当地社区组织的参与。

为了提高移动卫生干预措施的有效性，必须克服可能存在的缺点。几位与会者报告说，技术问题是使用mHealth和pregnancy +应用程序的主要障碍。与会者强调，自动传输血糖水平的便利性是pregnancy +应用程序最重要的优势之一。然而，这也是显示出最多技术问题的功能，这些挑战主要与软件更新有关。用于将血糖仪的数据发送到手机或手机本身的操作系统的协议之一。在测试和验证阶段使用了标准的蓝牙接口，而在临床干预中，使用蓝牙低能量，仪表发生了变化。因此，并非所有研究参与者使用的手机都能使用低能耗蓝牙，因此受到更繁琐的设置和数据交换的阻碍。在数字研究中，新旧设备之间的这种不兼容性是迫在眉睫的，也是不可避免的。然而，传感器通信已经取得了长足的发展，在挪威等国家，目前超过97%的手机都配备了与血糖仪等传感器轻松交换数据的设备，这表明这些问题在未来是可以避免的。最近一项关于医疗保健专业人员对电子医疗的接受程度的审查也报告了技术问题是移动医疗工具的主要限制[30.］．此外，我们研究的一名参与者担心移动健康可能会干扰她在会诊期间与患者的个人沟通，尽管有一些证据表明使用移动健康工具可以改善卫生工作者与患者之间的沟通[47］．在“怀孕+”研究中，医护人员被要求在咨询时不要使用“怀孕+”应用程序作为沟通工具，以减少可能的混淆。先前的研究报告称，移动健康干预措施的成功开发和实施应涉及医疗保健专业人员及其客户[36，48］．例如，一项关于移动医疗技术在2型糖尿病预防和管理中的叙事回顾发现，这些技术在医疗保健专业人员的额外支持下，比没有医疗保健专业人员参与的干预措施为2型糖尿病患者带来更好的结果[48］．

限制

本研究的第一个局限性是样本量小，这是定性研究的典型特征[37］．然而，大多数参与怀孕+研究的卫生保健专业人员参与了这项研究。此外，选择这种研究设计是因为它有助于对移动健康干预措施进行复杂的评估[35］．访谈对象是参与“怀孕+”研究招募过程的卫生保健专业人员。因此，来自其他卫生保健专业人员(如女性全科医生或内科医生)的经验不包括在本研究中，这些可能会影响结果。医疗保健专业人员对该应用程序的态度可能受到他们对其内容的了解的影响。本研究的参与者表现出对应用程序内容的良好了解，在将本研究结果与以往检查医疗保健专业人员对移动健康态度的研究结果进行比较时，必须考虑到这一点。此外，我们的研究结果表明，怀孕+应用程序可以成为改善医疗保健专业人员和不同种族背景的女性之间沟通的有用工具。然而，由于招募不懂挪威语的妇女的困难，这项研究受到了限制，有必要对移民妇女进行进一步的研究。

与以往工作的比较

据我们所知，这是第一项调查卫生保健专业人员使用手机应用程序为患有GDM的女性提供护理经验的研究。这项研究的结果显示，参与者对移动健康的接受程度很高，这与之前的一项研究一致[31］．技术问题被确定为在病人护理中使用移动保健的主要障碍[30.，31］．这项研究还调查了卫生保健专业人员对移民妇女的经验，尽管仍然有有限的证据表明文化敏感的移动健康干预措施的有效性。与另一项调查文化敏感手机应用程序有效性的研究相反[46]，当前研究的参与者表示，“怀孕+”应用程序可能是照顾移民女性的合适工具。此外，根据先前的研究[49]，参与者报告了招聘来自不同种族背景、不会说当地语言的女性时遇到的困难。

结论

本研究的结果表明，移动健康作为一个有用的工具，以提高卫生保健专业人员照顾GDM妇女的经验。未来用于管理GDM的移动应用程序应由值得信赖的来源开发，并与卫生保健专业人员合作。此外，还应努力确保它们具有文化敏感性，不存在技术问题。需要对不讲当地语言的移民妇女进行进一步研究，以确定对文化敏感的移动卫生干预措施的效果。